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兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則,1,兒童EB病毒感染疾病的診斷指南和治療原則,EB病毒（Epstain-Barr Virus, EBV）是一雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，γ亞科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過90%。EBV是一種重要的腫瘤相關病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關，研究顯示全世界受EBV相關腫瘤影響的人口達到1%。在兒童，非腫瘤性EBV感染疾病主要包括傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis, IM），慢性活動性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV）,EBV 相關噬血淋巴組織細胞增生癥（Epstein-Barrviurs-related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome, EBV-HLH），后兩種疾病是較為嚴重的EBV感染相關疾病，預后不良。,2,一、EBV概述,EBV（Epstein Barr yirus, EBV）為皰疹病毒科， γ亞科，是一種嗜人類淋巴細胞的皰疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲兒童的惡性淋巴瘤組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)。EBV在正常人群中感染非常普通，約90%以上的成人血清EBV抗體陽性。我國20世紀80年代的流行病學研究顯示，3~5歲時，80.7-100%兒童血清EBV陽性轉化；在10歲時，100%的兒童血清EBV陽性轉化。 EBV主要通過唾液傳播，也可經輸血傳染。原發(fā)EBV感染時，EBV先是在口咽部上皮細胞內增殖，然后感染附近的B淋巴細胞，受到感染的B淋巴細胞進入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數無臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期 ，約50%的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。一旦感染，EBV在人體B細胞建立潛伏感染，EBV只表達潛伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者將成為終身帶毒者；在機體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的EBV可以被再激活，引起病毒復制及臨床疾病。,3,二、EBV感染的實驗室診斷方法,1、EBV特異性抗體檢測：原發(fā)性EBV感染過程中首先產生針對衣殼抗原（capsid antigen, CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（eary angtigen, EA）抗體出現(xiàn)；在恢復期晚期，抗核抗原（nuclear antigen, NA）抗體產生?？笴A-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身?？笶BV-CA-IgM抗體陽性一直是EBV相關性IM的診斷依據。但是，EBV感染的血清反應復雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產生延遲、有的持續(xù)缺失或長時間存在，這給EBV-IM的確診帶來一定難度。 機體在受到病原體入侵時首先產生低親合力抗體，．隨著感染的繼續(xù)和進展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報道，90％以上的原發(fā)性急性EBV感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10天內可檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。結合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體．其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100％。,4,在CAEBV患者，血清EBV抗體反應異常。1988年Straus提出的CAEBV診斷標準中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（陰性）?，F(xiàn)有研究顯示，許多CAEBV腐例，血清EBV抗體不能達到上述標準，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗體滴度升高為，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同時抗VCA-IgA和（或）EA-IgA陽性。 EBV-HLH可以發(fā)生在原發(fā)性EBV感染時期和既往EBV感染再激活時期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗體反應呈多種反應類型，要結合病史具體分析。Imashuku報道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗體呈VCA-IgM陰性的既往EBV感染，34例患者為VCA-IgM／EADR-IgG陽性的原發(fā)感染和既往EBV感染再激活。 2、嗜異凝集抗體試驗：也稱“Monospot”試驗。在EBV還未確定為IM的病因之前，1932年引入臨床實踐診斷IM。當時發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細胞。該抗體在病程第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽性率可達80％-90％，約10％的青少年缺乏對嗜異性抗體的陽性反應。小于5歲者，很可能陰性。有報道稱50％的4歲以下EBV感染IM患者該試驗可為陰性。,5,3、EBV病毒載量檢測：EBV載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復制與EBV相關疾病患者高水平活動性感染?；顒有訣BV感染或EBV相關腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBV-DNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細胞內可能存在低水平的EBV-DNA載量，其血清或血漿中檢測不到EBV-DNA。 EBV載量檢測有多種方法，Real-time PCR是目前最主要的監(jiān)測EBV載量的方法，有較強的敏感性和特異性。不同的EBV疾病進行Real-time PCR檢測時，需要的標本不同。 IM患者不推薦進行EBV載量檢測。IM患者外周血中EBV載量在2周內達到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測不到EBV核酸[8]。 CAEBV患者外周血中EBV載量較潛伏感染個體明顯升高。外周血單個核細胞(PBMC)和血漿／血清均被用來檢測EBV載量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝／μg DNA，而部分CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA檢測陰性。CAEBV患者血漿／血清中EBV-DNA水平與病情嚴重程度和預后有關。 EBV-HLH患者外周血單個核細胞（PBMC）和血漿／血清均含有很高的EBV-DNA載量，而且監(jiān)測EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評估治療效果。,6,4、EBERS原位雜交試驗：EBV潛伏感染的細胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）轉錄子，其主要功能是抑制干擾素介導的抗病毒效應和凋亡。該轉錄子不翻譯成蛋白質，每個EBV潛伏感染的細胞含有大約106拷貝EBERS，被認為EBV潛伏感染的最好標志物，因此，原位雜交檢測腫瘤細胞中EBERS是診斷腫瘤是否EBV相關的金標準。,7,三、兒童EBV感染相關疾病的診斷,1、傳染性單核細胞增多癥(IM) IM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結腫大，可合并肝脾腫大，外周血異形淋巴細胞增高。IM是一良性自限性疾病，多數預后良好。少數可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴重并發(fā)癥。 1.1、臨床特點：與西方發(fā)達國家IM發(fā)病高峰為青少年和年輕成人不同，我國兒童IM發(fā)病高峰在學齡前和學齡兒童，但兩者的臨床表現(xiàn)相似，具體特點如下：（1）發(fā)熱：約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯。（2）咽峽炎： 50％有灰白色滲出物，25％上腭有瘀點，部分病例合并鏈球菌感染。（3）淋巴結腫大：任何淋巴結均可受累，頸部淋巴結大最常見。（4）脾臟腫大：50％的病例可伴脾大，持續(xù)2～3周。(5)肝臟腫大：發(fā)生率約10％～15％。（6）皮疹：可出現(xiàn)多樣性皮疹，如紅斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50％病例可有眼瞼水腫。,8,1.2、診斷指南：西方發(fā)達國家應用較多的是1975年Hoagland's提出的標準：（1）臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結病；（2）外周血淋巴細胞比例≥50％和異型淋巴細胞比例≥10％；（3）血清嗜異凝集抗體陽性。上述標準的適應人群是10～30歲的IM病例。我國IM發(fā)病的高峰年齡在學齡前和學齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細胞比例>10％的病例在學齡前兒童IM中只有41.8％[11]，因此，下列診斷標準[5]更適合在我國兒科臨床中應用：（1）下列臨床癥狀中的3項：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結大、肝臟腫大、脾臟腫大：（2）下列3條實驗室檢查中任一項：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親合力抗體。⑧嗜異凝集抗體陽性。④外周血異型淋巴細胞比例≥10％。同時滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。,9,1.3、治療原則：EBV-IM多數預后良好，以對癥治療為主。（1）休息。急性期應注意休息，如肝功能損害明顯應臥床休息，并按病毒性肝炎治療。（2）在疾病早期，可以考慮使用如下抗病毒藥物：①阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。此類藥物通過抑制病毒多聚酶，終止DNA鏈的延伸。②干擾素。在細胞表面與特殊的受體結合，誘導細胞產生一種抗病毒蛋白(AVP)，選擇性地阻斷宿主細胞。mRNA的傳遞和蛋白合成，使病毒不能復制。（3）抗生素的使用：如合并細菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）腎上腺糖皮質激素的應用：重型患者發(fā)生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時，短療程應用糖皮質激素可明顯減輕癥狀。（5）防治脾破裂：避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動作。①限制或避免運動，由于IM脾臟的病理改變恢復很慢，因此，IM患兒尤其青少年應在癥狀改善后2～3個月甚至6個月才能劇烈運動。②進行腹部體格檢查時動作要輕柔。③注意處理便秘。④IM患兒應盡量少用阿斯匹林降溫，因其可能誘發(fā)脾破裂及血小極減少。,10,2、慢性活動性EBV感染(CAEBV) 原發(fā)感染后EBV進入潛伏感染狀態(tài)，機體保持健康或亞臨床狀態(tài)。少數無明顯免疫缺陷的個體，原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動性復制、不進入潛伏感染狀態(tài)，或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復制、機體再次進入病理狀態(tài)，表現(xiàn)為IM癥狀持續(xù)存在或退而復現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質性肺炎、視網膜眼炎等嚴重并發(fā)癥，稱為CAEBV。CAEBV預后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。北京兒童醫(yī)院曾報道53例兒童慢性活動性EBV感染病例的臨床特征，隨訪的42例患者中，26.2％(11/42)在發(fā)病后7個月至3年內死亡[12]。 1.1、臨床特點：CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結病、蚊蟲過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴重的合并癥，包括HLH、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動脈瘤、中樞神經系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質性肺炎及白血病。 1.2、診斷指南：診斷CAEBV可參考如下標準：1、持續(xù)或反復發(fā)作的傳染性單核細胞增多癥類似癥狀和體征：一段來說，下述癥狀持續(xù)3個月以上方可診斷CAEBV，包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結病、肝脾腫大、全血細胞減少、視網膜炎、間質性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲過敏等，2、EBV病感染及引起組織病理損害的證據：下述標準≥l條即可診斷CAEBV：(1)血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCA-IgG≥l:640或抗EA-IgG≥l:160，VCA/EA-IgA陽性：（2）在感染的組織或外周血中檢測出EBER-l陽性細胞；（3）外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/μg DNA，（4）受累組織中EBV-EBERS原位雜交或EBV-LMPl免疫組化染色陽性：（5）Southern雜交在組織或外周血中檢測出EBV-DNA：3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。,11,1.3、治療原則：目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，可依具體情況選擇個體化治療方案或采用綜合治療方案。（1）免疫治療及化療：（2）造血干細胞移植：（3）抗病毒治療，往往無效，可試用更昔洛韋、阿糖腺苷；（4）干擾素和細胞因子。可用α或β干擾素和白介素2等制劑。 3、EBV相關噬血淋巴組織細胞增多癥(EBv-HLH) 噬血淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocvtosis, HLH)是以發(fā)熱、肝脾腫大、血細胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白原血癥為特點的一組臨床綜合征，是一種嚴重威脅患兒生命的過度炎癥反應性疾病。本病曾經的5年生存率僅22％，近年免疫化療的采用已使該病3年生存率上升至60％。HLH分為兩種類型：遺傳性HLH和繼發(fā)HLH。遺傳性HLH又包括：1）原發(fā)HLH又稱家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)，通常發(fā)生在嬰幼兒：2）先天免疫缺陷病相關的HLH，包括X連鎖淋巴組織增殖綜合征、CMdiak-Higashi綜合征、格里塞利綜合征2型等。繼發(fā)性HLH是指繼發(fā)于感染、腫瘤、結締組織疾病等多種疾病。 EBV-HLH是EBV感染誘發(fā)的一類HLH，是繼發(fā)性HLH中最重要的類型，多見于日本及中國等亞洲人群，其發(fā)病機制為EBV感染的CTL細胞和NK細胞去功能化，變成大顆粒淋巴細胞(LGLs)并異常增生，產生高細胞因子血癥及巨噬細胞活化，從而造成廣泛的組織損傷。部分病人存在基因突變，目前證實的相關基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等[13]。若證實有相關基因突變，則診斷為家族性HLH。,12,1.1、臨床特點：EBV-HLH的主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)性發(fā)熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細胞減少、凝血病及中樞神經系統(tǒng)癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)顱內出血。NK細胞淋巴瘤合并EBV-HLH時有對蚊蟲過敏史，表現(xiàn)為被蚊子叮咬后持續(xù)數天的發(fā)燒，皮膚紅斑及隨后的水痘和潰瘍形成，鼻腔淋巴瘤則表現(xiàn)為鼻塞、哐下腫脹等。 1.2、診斷指南：EBV-HLH的診斷包括HLH的診斷和EBV感染兩個方面。（1）HLH診斷標準：依據HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷HLH：①發(fā)燒；②脾臟增大；③外周血至少兩系減少，血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞＜110×109/L；④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥：⑤骨髓、脾臟或淋巴結中有噬血現(xiàn)象；⑥NK細胞活力降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500mg/L：⑧可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/ml。(2)EBV感染的證據：下列二條之一，①血清學抗體檢測提示原發(fā)性急性EBV感染或活動性感染；②分子生物學方法包括PCR、原位雜交和Southern雜交從患者血清、骨髓、淋巴結等受累組織檢測EBV陽性。,13,1.3、治療原則：EBV-HLH預后不好，病死率高，且發(fā)病年齡越小，預后越差。除常規(guī)的對癥支持治療外，主要有化學免疫治療和骨髓移植治療。（1）化學免疫療法：自HLH-94治療方案應用以來，病人的預后獲得很大改善。最新的化學免疫治療方案是國際組織細胞病協(xié)會在HLH-94方案基礎上修訂而成的HLH-04方案[14]。該方案包括足葉乙甙(etoposide，VP-16)、地塞米松、氨甲喋呤環(huán)孢霉素A等，分為初始治療及鞏固治療兩個階段，總治療時間為40周。（2）骨髓移植治療：對于發(fā)生于家族性HLH、X性連鎖淋巴組織增生癥和慢性活動性EBV感染的EBV-HLH，以及難治性病例，需要進行骨髓移植治療[15,16]。（3）抗EBV特異性治療：阿昔洛韋等抗EBV特異性治療對EBV-HLH無效。,14,