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1、第一章牙體牙髓病 一，隔濕技術(shù) 【適應證】 須進行牙體牙髓病治療的患牙。 【操作程序及方法】 　　1.棉卷隔離法用消毒棉卷置于患牙頰（唇〉側(cè)前庭溝處和（或）舌側(cè)口底以隔離患牙。 2，橡皮障隔離法橡皮障隔離的方法有多種，常用以下方法?！?〕選擇合適大小的橡皮障。 （2）根據(jù)患牙的位置，比照打孔標記版，用打孔器在橡皮障上打出對應牙齒大 小的孔徑。 （3）選擇規(guī)格合適的橡皮障夾，使橡皮曄夾弓穿過圓孔。 （4）用橡皮障夾鉗撐開橡皮障夾，將橡皮障囫孔對準患牙套人，直到牙頸部。 （5）安裝橡皮障架，固定和支撐橡皮障。 （6） 在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器。 【注意事項】 1

2、.簡易隔離法中應盡可能將棉卷置于大唾液腺導管開口處。 2.簡易隔離法有時可加用吸涎器。 3.橡皮障隔離法需要四手操作和吸涎器。 4.使用橡皮障時不能阻塞患者鼻部呼吸。 5.吸涎器管勿緊貼黏膜，以避免損傷黏膜和使管口封閉。 二、窩洞預備技術(shù) 【適應證】 大多數(shù)需進行牙體充填治療的齲洞。 【操作程序及方法】 1.設(shè)計窩洞根據(jù)Black窩洞分類方法進行設(shè)計。 Black窩洞分類是目前國際上普遍采用的窩洞分類法，包括： I類洞：為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點隙裂溝的齲損所備成的窩洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙頰面牙合2/3的頰面洞和頰牙合面洞、上磨牙腭面牙

3、合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。 　　II類洞：為發(fā)生于后牙鄰面的齲損所備的窩洞。包括磨牙和前磨牙的鄰面洞、鄰牙合面洞、鄰頰面洞、鄰舌面洞和鄰牙合鄰洞。 　　III類洞：為前牙鄰面未累及切角的齲損所備成的窩洞。包括切牙和尖牙的鄰面洞、鄰舌面洞和鄰唇面洞。 IV類洞：為前牙鄰面累及切角的齲損所備成的窩洞。包括切牙和尖牙的鄰切 洞。 　　V類洞：所有牙的頰（唇）舌面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。包括前牙和后牙頰舌面的頸1/3處洞。 　　VI類洞：發(fā)生在前牙切嵴和后牙牙尖等自潔區(qū)的齲損所備成的窩洞。此類洞多見于有發(fā)育缺陷的牙。 　　2.開擴洞口及進入病變區(qū)病變較為隱蔽的齲洞，應首先開擴洞

4、口，使視野清楚，便于操作。 　　3.去除大部分病變組織用挖匙和（或）慢速球鉆去除齲洞內(nèi)大部分齲壞組織，洞底處的少量軟化牙本質(zhì)根據(jù)不同情況而定。 　　4.設(shè)計和預備洞的外形 要求包括所有病變部分并盡量保留健康牙體組織。其基本要求為： (1）以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計外形。 （2）洞緣必須擴展到健康的牙體組織。 (3)外形線盡量避開牙尖和嵴等承受咬合力的部位2 (4)外形線呈圓緩曲線，以減少應力集中，也利于材料的填充。 （5）鄰面的頰舌洞緣應位于接觸區(qū)以外，以利于清潔和防止繼發(fā)齲。 　　5，建立抗力形根據(jù)抗力形預備原則，建立抗力形?？沽π问鞘剐迯腕w和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受正常咬合力

5、時不折裂的形狀。窩洞的主要抗力形有： 〔1〕洞深：窩洞必須要有一定深度，使修復體有足夠厚度，從而具有一定強度。 洞底必須建立在牙本質(zhì)上。一般洞要求在釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm但根據(jù)窩洞的部位和修復材料的不同，洞深也不一樣。 (2)盒狀洞形：底平、側(cè)壁平直與洞底垂直，點、線角圓鈍的盒狀洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均勻分布，避免產(chǎn)生應力集中。 （3）階梯的預備：雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁應形成階梯，髓壁與軸壁相交形成的軸髓線角應圓鈍，鄰面的齦壁應與牙長軸垂直，并要有一定深度，從而分散牙合力和保護牙髓。 （4）去除無基釉和避免形成無基釉：無基釉缺乏牙本質(zhì)支持，在承受咬合力時

6、易折裂，除前牙外，一般情況下都應去除所有無基釉。同時，窩洞預備時側(cè)壁應與釉柱方向一致，防止形成無基釉。 （5）薄壁弱尖的處理:薄壁弱尖是牙的脆弱部分，應酌情降低高度，減少牙合力負擔，防止折裂。 （6）預備固位形 固位形是防止修復體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。窩洞的主要固位形有： (1）側(cè)壁固位:最基本的固位形，即有足夠深度，呈底平壁直的盒狀洞形。 （2）倒凹固位:倒凹是在洞底的側(cè)髓線角或點角處平洞底向側(cè)壁牙本質(zhì)做出的潛入小凹，充填體突人倒凹，形成洞底略大于洞口的形態(tài)，從而防止充填體與洞底呈垂直方向的脫位。倒凹一般做在牙尖的下方。 （3）鳩尾固位:多用于雙面洞，借助于峽

7、部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平的方向脫位。鳩尾預備的要求包括：①鳩尾大小與鄰面缺損大小相匹配，使修復體受力時保持平衡；②鳩尾要有一定深度，特別在峽部，以獲得足夠抗力；③鳩尾預備時應沿牙合面的窩溝擴展，避讓牙尖、嵴和髓角；④鳩尾峽的寬度一般在后牙為所在頰舌尖間距的1／4-1／3，前牙為鄰面洞舌方寬度1／3-1／2；⑤鳩尾峽的位置應在軸髓線角的內(nèi)側(cè)，牙合面洞底的牙合方。 (4)梯形固位:鄰牙合洞的鄰面預備成齦方大于牙合方的梯形，防止修復體從與梯形底邊呈垂直方向的脫位。 　　7.預備輔助固位形 根據(jù)窩洞的情況決定并預備輔助固位形。輔助固位形包括鄰面的固位溝、齦壁的固位槽等。 　　8.修

8、整窩洞壁檢査洞側(cè)壁齲壞是否已完全去凈，洞底殘存的少量齲壞是否完全去凈;抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圓鈍，洞緣釉柱是否與釉柱排列方向一致。 9.清理窩洞 徹底淸洗窩洞，除去窩洞內(nèi)所有碎片和殘屑，檢査有無殘存感染牙本質(zhì)、無基釉及任何不利于修復的情況。 【注意事項】 1.備洞時應在用氣霧冷卻的情況下間斷操作。 2.備洞時不能向髓腔方向加壓，以防止意外穿髓。 3.不能為了增加修復體的強度而過度加深窩洞，降低牙的抗力。 4.抗力形和固位形的設(shè)計應綜合考慮窩洞的部位、大小、窩洞涉及的牙面數(shù)、咬合力的大小和不同的修復材料而定；抗力形和固位形可同時預備。 5.應先墊

9、底后再做倒凹。 三、襯洞及墊底 襯 洞 【適應證】 1.近髓的窩洞。 2.洞不深但達牙本質(zhì)層，使用對牙髓有刺激性的修復材料時 3.洞不深但達牙本質(zhì)層，患牙對外界剌激敏感，需隔絕刺激時。 【操作程序及方法】 1.窩洞隔濕、干燥。 ^ 2.取適量調(diào)拌好的洞襯劑置于窩洞底部，使成均勻薄層，其厚度一般＜0.5mm 3.去除窩洞側(cè)壁上的多余洞襯劑。 【注意事項】 1.常用的洞襯劑有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘 固劑。 2.不同的洞襯劑性能不同，應根據(jù)情況選用。 墊 底 【適應證】 1.近髓或達牙本質(zhì)中層的窩洞。 2.洞底不平的窩洞。 3.牙

10、髓治療術(shù)后的窩洞。 【操作程序及方法】 1.窩洞隔濕、干燥。 2.取適量調(diào)拌好的墊底材料置于窩洞底部，要求墊平。 3.去除洞側(cè)壁上的多余墊底材料。 【注意事項】 1.常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。 2.不同的墊底材料性能不同，應根據(jù)情況選用。 3.^深的窩洞需墊雙層，一般第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣糊劑，第二層墊磷酸鋅粘固劑，若用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層， 但近髓時仍需氫氧化鈣糊劑墊底。 4.^墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，墊底后洞形應符合窩洞預備的基本原則。 四、牙髄活力測試

11、 【適應證】 需了解牙髓狀態(tài)的備種牙體牙髓疾病。 【操作程序及方法】 1.溫度測試 （1）向患者詳細說明檢査方法及其可能的反應，取得患者的充分合作。 （2）隔濕。 （3）用冷空氣、冷水、冰棒或熱水、熱牙膠先檢查患牙對側(cè)或鄰近的1-2顆正常牙，再檢査患牙。 （4）大多數(shù)情況下溫度測試法的檢査部位在牙的頰（唇）面頸1/3處。 1.電活力測試 (1)隔濕。 （2）使用牙髄活力測試器檢查正常牙及患牙對電刺激的反應。目前常用筆式測試器，其上標有不同刻度，檢査時將檢査頭置于牙面，有反應時令患者舉手示意。使用前參看產(chǎn)品說明。 【注意事項】 1.患者在檢查前不能使用麻醉劑或止痛劑等。

12、 2．注意不要損傷牙周和黏膜組織，尤其是熱試法時。 3．外傷3個月以內(nèi)的患牙不能使用。 4.根尖發(fā)育未完全形成的年輕恒牙不能使用。 5．溫度測試法誘導患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時，才有明確的診斷價值。 五、再礦化治療 【適應證】 1. 光滑面早期釉質(zhì)齲，即齲斑（白堊斑或褐斑）。 2. 齲易感者可作預防用。 3. 【禁忌證】 已形成齲洞的患牙。^ 【操作程序及方法】 1.配置再礦化漱口液，每日含漱，每日3次，每次3-5min。 2.局部應用。隔濕、干燥牙面，將浸有藥液的棉球置于患處，每次放置3-5min；反復3-4次。 【注意事項】 1.術(shù)前視口腔衛(wèi)生情況做牙周潔治或

13、齲病治療。 2.勿吞服大量礦化液。 六、銀汞合金修復術(shù) 【適應證】 1. 后牙I類、II類窩洞。 2. 后牙V類窩洞。 3. 大面積缺損時配合附加固位釘?shù)男迯汀? 4. 冠修復前的牙體充填。 5.對美觀要求不髙病人的尖牙遠中鄰面洞，齲壞未累及唇面者；偶爾也用于下前牙鄰面洞?！窘勺C】 對銀汞合金過敏者。 【操作程序及方法】 ^ 1.備洞、隔濕、干燥。 2.將汞與銀合金粉按比例調(diào)制成銀汞合金，或使用配制好的銀汞膠囊。 3.后牙鄰牙合雙面洞應安放成形片和楔子。 4.填充材料。用銀汞合金輸送器將調(diào)制好的銀汞合金少量、分次送人窩洞內(nèi)，填壓時先將點、線角及倒凹、固位溝處壓緊，雙

14、面洞一般先填充鄰面洞部分，后填牙合面洞。要求層層加壓，層層壓緊，同時剔除余汞，直至充填的銀汞合金略髙于洞緣。 5.雕刻成形。用雕刻器除去牙合面及邊緣嵴多余汞合金充填物，后牙鄰牙合雙面洞應取出楔子和成形片夾，行外形雕刻，恢復其功能外形 6.調(diào)整咬合。除去銀汞合金充填物上出現(xiàn)的亮點。 7.用銀汞合金磨光器磨光充填體表面。 8.如條件許可，充填后24h復診，打磨拋光充填體表面。 【注意事項】 1. 汞合金充填完成后，24h內(nèi)勿用修復牙咬物。 2. 注意銀汞合金充填前進行牙髓保護。 七、復合樹脂修復術(shù) 【適應證】 1.前牙I、III、IV類窩洞的修復。 2.前牙和后牙V類窩洞的修

15、復。 3.可用后牙修復樹脂修復后牙承受咬合力小的I 、II、VI類窩洞。 4.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復。 5.大面積齲壞的修復。 6.冠修復前牙體充填。 【操作程序及方法】 1. 牙體預備洞型制備時不要求底平壁直，但點、線角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉質(zhì)壁應制成短斜面，美齒修復時釉質(zhì)短斜面范圍視修復要求決定。 2. 清洗 淸洗窩洞、隔濕。 3.護髓 洞深達牙本質(zhì)層的窩洞應襯洞和（或)墊底。 4.色度選擇在自然光下比色，選擇合適色度的復合樹脂。 5.牙面處理用30％-50％磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面，處理時間也可按廣家說明進行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可

16、見牙面呈白堊色。 6.涂布粘接劑用小棉球或小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個洞壁，光照10-20s。 7.充填復合樹脂將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40-60s。 8.修整外形 樹脂完全固化后，用石尖或金剛砂針修整外形。 9.調(diào)整咬合充填后應用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)磨髙點。 10.打磨拋光依次用粗、細砂片打磨，橡皮輪或細絨輪蘸打磨膏拋光。 【注意事項】 1， 注意勿用洞漆和含酚類物質(zhì)的材料，以免影響樹脂的聚合。 2， 注意前牙美容修復和切角缺損修復的患牙不能咬物。 3，化學固化型復合樹脂的修復方法基本同前，待其自然固化后再行相應處理。 八、玻瑰離子材料修復術(shù) 【適應

17、證】 1. 前牙III、V類窩洞。 2. 根面齲的修復。 3.乳牙各類窩洞的修復。 【操作程序及方法】 1.牙體預備 窩洞的點、線角應圓鈍，不必強求固位形。 2.清洗窩洞、隔濕除洞底極近髓的深洞需先用氫氧化鈣襯洞外，一般不需墊底。 3.牙面處理一般多用弱酸處理牙面，用水充分清洗干凈 。 4.涂布粘接劑均勻涂布粘結(jié)劑。 5.充填材料 將調(diào)拌好的充填材料從窩洞的一側(cè)送人窩洞，以排除空氣，防止氣泡形成，分層光照固化，直至窩洞充填滿。 6，修整外形及打磨、調(diào)耠，拋光方法與本章“七、復合樹脂修復術(shù)”相同。 【注意事項】 　　玻璃離子材料包括玻璃離子體和復合體，根據(jù)固化形式分為

18、光固化型和化學固化型?；瘜W固化型同光固化型玻璃離子粘固劑的修復方法基本相同。 九、牙體組織大面積缺損修復術(shù) 【適應證】 1.承受較大咬合力的牙體大面積缺損或齲壞。 2.缺損或齲壞范圍大，難以預備固位形。 3.全冠修復的銀汞合金核或樹脂核。 【操作程序及方法】 1.牙體預備遵循窩洞預備原則，并盡可能利用存留的牙體組織預備抗力形和固位形。 2.釘?shù)李A備 根據(jù)缺損范圍、部位及承受咬合力的大小，確定固位釘?shù)臄?shù)目、直徑及釘?shù)牢恢煤螅门c釘配套的麻花鉆制作釘?shù)?。一般缺一個牙尖用1個釘,邊緣嵴缺損用2個釘,后牙全冠缺損用4-5個釘；后牙多選用直徑大的，前牙選直徑小的；釘?shù)牢恢脩谳S角

19、區(qū)釉牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)中，距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少0.5mm-1.0mm.同時不能太靠近洞側(cè)壁，距洞壁至少0.5mm；釘?shù)赖姆较驊c牙表面平行，以防止側(cè)壁穿通；釘?shù)郎疃纫话銘谘辣举|(zhì)和修復體中各2mm。 3，處理牙面和釘?shù)狼逑?、隔濕、干燥牙面和釘?shù)馈? 4，固位釘就位若使用粘固釘，則在釘?shù)谋砻婧歪數(shù)纼?nèi)分別涂以少量粘固劑，然后將釘送人釘?shù)溃彻淌贯斁臀?；若使用自攻自斷螺紋釘，則用慢速手機將釘推進到釘?shù)赖?，自行折斷固位? 5，墊底近髓郎分應做相應的墊底。 6，充填具體方法參考本章“六、銀汞合金修復術(shù)”和本章“七、復合樹脂修復術(shù)” 【注意事項】 釘?shù)乐苽鋾r要注意保護牙髓。 十、脫敏治療 【

20、適應證】 牙本質(zhì)敏感癥患牙，牙本質(zhì)暴露但牙體硬組織無明顯缺損。 【操作程序及方法】 1.氟化鈉類藥物脫敏法 （1）清潔、隔濕、干燥。 （2） 將浸滿氟化鈉類藥物的棉球用力涂擦過敏點，重復2-3次。 2，牙本質(zhì)粘結(jié)劑類制劑脫敏法 (1）清潔、隔濕、干燥。 （2）用配套的牙本質(zhì)處理劑處理過敏點。 （3） 用含有適量牙本質(zhì)粘結(jié)劑類制劑的棉球或小刷子輕輕涂擦過敏點，光照20s，重復2-3次。 3.激光脫敏法 (1)清潔、隔濕、干燥。 〔2〕用熱敏劑處理過敏點。 （3） 用Nd：AG激光照射過敏點，以10-20次為1個療程。 【注意事項】 長期過敏治療無效或嚴重的過敏可考

21、慮充填治療、牙髓治療或修復治療。 十一、活髓變色牙漂白術(shù) 【適應證】 釉質(zhì)完整無缺損的輕、中度氟斑牙和四環(huán)索牙。 【操作程序及方法】 1，清潔、隔濕、千燥。 2，將浸滿強氧化劑如30％的過氧化氫溶液及其制劑、10％的過氧化脲、18％的鹽酸等的棉球涂擦著色區(qū)，每次15min；每周2次，直至著色完全消失或不再減輕為止。 3，也可使用盛滿10％過氣化脲類制劑的牙套，每天晚上使用，直至著色完全消失或不再減輕為止。 4.每次脫色治療后應行再礦化治療。 【注意事項】 1，注意保護牙齦。 2.術(shù)前應告訴患者本脫色方法效果可能達不到預期理想效果。 十二、死髓變色牙漂白術(shù) 【適應證

22、】 變色的、已行徹底根管治療的前牙。 【操作程序及方法】 1， 去凈前牙髓腔內(nèi)的所有充填材料，直到齦下2mm。 2， 用玻璃離子體墊基，厚度為1mm。 3,用球鉆適量去除髓腔內(nèi)著色嚴重的牙本質(zhì)。 4，將浸滿強氧化劑如30％的過氧化氫溶液及其制劑、10％過氧化脲等的棉球置于髓腔內(nèi)，用器械加熱，更換棉球，重復2-3次，然后封棉球于髓腔內(nèi)。 5, 3-7d后復診，重復上次治療，直至著色完全消失或不再減輕為止。 6，也可在牙冠表面使用棉球涂擦，方法參見本章"十一、活髓變色牙漂白術(shù)"。 7.漂白結(jié)束，徹底清洗后，用復合樹脂充填。 【注意事項】 1.注意保護牙齦。 2.防止強氧化劑

23、泄漏損傷牙周或尖周組織。 3.^髓腔不能嚴密封閉的患牙不能使用本方法。 4.術(shù)前應告訴患者本脫色方法效果可能達不到預期理想效果。 十三、牙髓病和根尖周病應急治療 【適應證】 1.急性牙髓炎。 2.急性根尖周炎。 【操作程序及方法】 1.明確患牙診斷。 2.施行局部麻醉。 3.急性牙髓炎開髓引流。 4.急性根尖周炎開髄、拔髓，根管沖洗、開放。 5.膿腫切開，切口達骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。 6.急性根尖周炎患牙降低咬合、減輕功能。 7．化學性根尖周炎時先開髓拔髓后，用大量生理鹽水沖洗、根管內(nèi)封消炎、安 撫或中和毒性的藥物。 8，使用止

24、痛藥止痛。根尖周炎給予抗炎類藥物，必要時局部敷消腫藥。 【注意事項】 1.問清患者全身健康情況和過敏史。 2.局部麻醉前必須先確定患牙診斷，再做麻醉。根尖周炎麻醉應避開腫脹部 位 3，開髓和拔髓的注意事項參見本章"十七、開髓拔髓術(shù)"。 4.為建立引流，開髄孔應有足夠大。急性根尖膿腫時要穿通根尖孔。 5.注意判斷膿腫切開時機。 十四、間接蓋髄術(shù) 【適應證】 1， 深齲或其他牙體缺損引起的可復性牙髓炎。 2， 年輕恒牙外傷冠折近髄。 3，牙體預備后，洞底近髄或牙面極敏感的窩洞和牙面。 4.深齲和慢性閉鎖性牙髓炎臨床難以鑒別時的診斷性治療。 5^外傷、齲壞等引起的近髓

25、 【操作程序及方法】 1.去凈齲壞組織，預備窩洞，清潔窩洞。 2.隔濕并干燥窩洞。 3.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于近髓區(qū)。 4.用暫封材料暫封窩洞。 5. 2周后復診，無癥狀者墊底后永久充填。 【注意事項】 1. 年輕恒牙急性齲壞時,無著色的軟化牙本質(zhì)可分次去凈，以保存活髓 2.清潔窩洞.用溫水沖洗。 3.蓋髓劑覆蓋范圍超出近髓區(qū)，厚約0.5mm，避免蓋髓劑沾在洞壁。 4，做診斷性治療時，必須給患者明確的醫(yī)囑。 十五、直接蓋髄術(shù) 【適應證】 意外穿髓.穿髓孔直徑＜0.5mm的恒牙。 2，年輕恒牙外傷，冠折露髓。 【操作程序及方法】 1.局麻下預備窩洞

26、，清潔窩洞。 2.嚴格隔濕，牙面消毒。 3.除凈穿髓孔周圍腐質(zhì)，沖洗、棉球干燥窩洞。 4.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于穿髓區(qū)。 5.暫封窩洞。 6. 2周后復診，無癥狀者墊底后永久充填。 【注意事項】 1. 治療要求嚴格的無菌操作，所用器材均應為消毒用品。 2. 牙面消毒用75％的乙醇，沖洗窩洞用等滲鹽水。 3.操作過程避免刺激牙髓組織。 4，蓋髓劑厚度約0.5mm，避免糊劑粘在洞壁。 5，暫封劑封閉窩洞時避免壓力過大。 6，復診時出現(xiàn)牙髓炎癥狀改做牙髓治療。 十六、牙髓失活法 【適應證】 急性牙髓炎和根尖周炎的應急處理。 【操作程序及方法】 1.首選施行局部

27、麻醉。 2.如患者對局麻藥物過敏或條件限制，也可選用牙髓失活法。 (1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。 (2)取適量失活劑（米粒大小），準確地放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。 (3)中等壓力暫封窩洞。 (4)嚴格按醫(yī)囑復診。 【注意事項】 　　1.牙髓失活時，應能見到穿髓孔；鄰面洞封失活劑時，必須先止住牙齦出血， 暫封劑中等軟度，封壓時不使失活劑移位。 　　2.封失活劑后必須要求患者按時復診：封三氧化二砷后48h復診，封金屬砷或多聚甲醛后7-12d復診。復診時要求檢查并記錄牙齦情況，記錄確實取出了失活劑。 3.發(fā)現(xiàn)有失活劑燒傷后，必須及時處理。取出失活劑，刮除壞死組織，

28、直至牙 齦流出鮮血并有感覺為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。第2日復診， 重復上述處理，直至齦緣無壞死組織出現(xiàn)。 十七、開髗拔髗術(shù) 【適應證】 不可復性牙髓炎、牙髓壞死和各型根尖周炎治療的必需步驟。 【操作程序及方法】 　　1.開髓。根據(jù)不同牙位和齲壞情況選擇正確的開髓位置，有“落空感”表明進人髓腔。 　　2.如選用局部麻醉，則直接去髓室頂，用裂鉆從穿髓孔處磨去髓室頂,髓角處用小球鉆提拉式修整，暴露各根管口；用牙髓失活法失活牙髓后也按此步驟進行。 　　3，拔髓。選取與根管粗細相應的拔髓針或根管挫，如患牙為活髓，可沿管壁斜插拔髓針達根管深度的2/3，順時針90。輕旋轉(zhuǎn)后

29、將拔髓針抽出，完整地拔除條狀成形牙髓;如牙髓巳分解壞死，先在髓腔置入少許根管沖洗劑，用拔髓針由淺及深地分次拔髓，同時用沖洗劑多次蕩洗直至除凈碎屑；如根管細窄彎曲，可用根管銼插人根管，在沖洗劑伴隨下，旋轉(zhuǎn)絞碎牙髓然后沖洗，反復數(shù)次去凈牙髓。 【注意事項】 1.開髄時注意鉆針方向與牙長軸平行、控制進鉆的深度和避開患牙易側(cè)穿的 部位。 2.拔髓針或根管銼在根管內(nèi)遇阻力不能強行推進，旋轉(zhuǎn)角度應＜1800。 十八、根管治療術(shù) 【適應證】 1.各型牙髓病變（不包括可復性牙髓炎）。 2.各型根尖周炎。 3.再植牙和移植牙。 4.義齒修復需要的健康牙齒。 5.頜面外科手術(shù)涉及的鄰近健

30、康牙。 【操作程序及方法】 1. 開髓、拔髓參見本章“十七、開髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。 2. 確定工作長度。 3.根管預備。根管預備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預備或機用器械預備。 (1）逐步后退法（step-back technique)又稱后退臺階法。 第1步:預備根管的尖部，形成根尖屏障。 第2步：逐步后退至根管中段。 第3步；預備根管的冠部。 (2）根向預備技術(shù)（crown-down technique)。 第1步：探查根管中上2/3。 第2步:預備根管中上2/3。 第3步：探查根管尖1/3。 第4步：逐步向根尖方向預

31、備，完成根管尖1/3的預備。 在整個預備過程中，應使用沖洗液反復沖洗根管并潤滑根管壁。 4.根管消毒。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。干燥根 管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸 有藥液的棉球。 5.根管充填。 　　(1）確定患牙充填時機：無明顯自覺癥狀，檢查無異常、根管中棉捻無異味、無滲出液。 （2）檢査工作長度：用有工作長度標記的主銼，探查是否能順利到達工作長度。 （3）試主牙膠尖:選擇與主挫相同型號的牙膠尖，標記出工作長度，若正好插人根管達根尖狹窄部，抽出時覺略有阻力則為合適的主牙膠尖，取出備用；若未達或超出工作長度，則

32、換不同型號的牙膠尖或剪去牙膠尖超過長度的根尖部，再次放人根管內(nèi)比試。 （4）干燥根管：用消毒的紙尖或棉捻干燥根管。 　　（5）涂根管封閉劑：用螺旋充填器或"K"銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。 充填牙膠尖：使用惻方加壓、垂直加壓、固核載體插人技術(shù)或熱塑牙膠注射 技術(shù)等方法充填根管。 6， X線片檢查根充情況。若為恰填,則可立即或擇期墊底后永久修復。 【注意事項】 1.為保證治療成功，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍X線片。 2.根尖周組織處于急性炎癥期的患牙，不應做根管預備。 3.防止器械折斷。使用根管治療器械前要對器械進行檢查，發(fā)現(xiàn)折痕、螺紋變密或變疏則不

33、能使用；器械在根管內(nèi)擴挫遇阻力時不能強行推進。 4.根管沖洗時不宜加壓過大，避免將感染物推出根尖孔。 5.根管預備和根管充填后，均應向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應的可能性和處理辦法。 6.根管治療過程中可出現(xiàn)慢性炎癥的急性發(fā)作，表現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。 另外還可能發(fā)生器械的斷裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、臺階的形成及根尖孔的敞開等問題，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，這些并發(fā)癥不能完全避免，在治療過程中應向患者交代清楚，并講清處理方法。 嚴防器械誤吸或誤吞。根管預備時用橡皮障隔濕法或給器械栓上安全線，可以有效地防止誤吸或誤吞。一旦發(fā)生誤吸，應立即請耳鼻咽喉科急診處理；若發(fā)生誤吞，應住院觀

34、察，問明患者胃腸疾病史，做X線檢査，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。 　　8，牙膠尖充填時注意勿超填或欠填。若發(fā)生欠填，則需査明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情況下，可以不處理。若發(fā)生超填，在無癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應消失后永久修復；如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。 十九、牙髄塑化治療 【適應證】 成年人的后牙不可復性牙髓病變和根尖孔未被破壞的根尖周炎。 【禁忌證】 1.乳牙。 2，年輕恒牙，根尖孔未發(fā)育完成者。 【操作程序及方法】 　

35、　1.麻醉或失活法拔髓、去讎室頂參見本章“十七、開髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。 2.適當預備根管，不可破壞根尖孔。 3.隔濕并干燥髓腔。 4.配制塑化液。 5.導人塑化液。用合適的器械將塑化液放人髗腔，并用光滑髓針或細擴大器在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)及輕振蕩將髓腔中的塑化液導人根管內(nèi)，然后用小棉球吸干根管中的塑化液，再放人塑化液重復上述導入過程。如此反復操作3-4次，最后一次不吸干塑化液，將適量暫封劑放人髓腔，用棉球?qū)⑵鋲褐粮芸凇? 6.即刻或暫封后擇期墊底永久充填。 【注意事項】 1.術(shù)前明確根尖孔情況，若根尖孔較大或已被破壞，則非塑化治療適應證。 2.在導人塑化液時，器械的尖端

36、只能達到根尖1/3處，切忌超出根尖孔。 3.塑化過程中要嚴格隔濕，防止塑化液流溢。若不慎塑化液接觸到軟組織， 應立即用甘油涂擦，防止軟組織燒傷。 二十、干髓術(shù) 【適應證】 1，成年人后牙不可復性牙髓炎，炎癥局限于牙髓冠部。2，因全身或局部原因不能行根管或牙髓塑化治療的患牙。 【操作程序及方法】 1.麻醉或失活牙髓（牙髓失活后，患牙無任何癥狀〕。 2.去髓室頂參見本章“十七、開髓拔髓術(shù)”和本章“十六、牙髓失活法”。 3.去冠髓。用銳利挖匙將冠髓挖除到根管口下少許，然后用水沖洗窩洞。 4.甲醛甲酚浴。隔濕、干燥窩洞，用飽浸甲醛甲酚液的小棉球放在根髓斷面 處理約1min。

37、 5，放干髓劑。將適量干髓劑放于根管口處，輕壓使其緊貼根髓斷面。 6，磷酸鋅粘固劑墊底，永久充填。 【注意事項】 1，嚴格選擇適應證。 2.麻醉下去冠髓后，注意根髓斷端止血。 3.干髓劑劑量約為根髓體積的1/4，干髓劑不能放在髓室底處。 4.鄰面洞的墊底材料必須封閉干髓劑，以防干髓劑滲出燒傷牙齦。 二十一，根尖手術(shù) 根尖手術(shù)包括根尖搔刮術(shù)、根尖切除術(shù)和根尖倒充填術(shù)。 【適應證】 1.牙髓和根尖周病經(jīng)完善的根管治療后病變?nèi)圆挥系牟±? 2.較大的根尖囊腫，根管治療后不愈合。 3.根管閉鎖的慢性根尖周炎。 4.根管內(nèi)折斷器械超出根尖孔的患牙。 【操作程序及方法】

38、 　　1.術(shù)前準備了解全身情況，檢查血常規(guī)和出、凝血時間無異常，已做根管充填和患牙X線片、潔治和口腔衛(wèi)生宣教。必要時術(shù)前用杭生素。準備和消毒必需的手術(shù)器械。 2.麻醉、消毒根據(jù)患牙選擇局部麻醉;常規(guī)局部消毒，鋪放孔巾。 3.切口選擇根據(jù)患牙數(shù)和位置，選用弧形、角形或梯形切口。 4.翻辦 完整地剝離并翻起黏膜骨膜瓣，暴露患牙根尖區(qū)牙槽骨板。 5.去骨 若患牙根尖區(qū)牙槽骨板已有破壞穿孔，用渦輪手機細裂鉆沿穿孔去骨，暴露根尖病變區(qū);若患牙根尖區(qū)牙槽骨板無破壞，則用渦輪手機細裂鉆做一穿孔，然后沿穿孔去骨，暴露根尖病變區(qū)。 　　6.根尖切除 如需做根尖切除，用裂鉆或骨鑿切除2-3m

39、m根尖，使斷面與牙長軸呈45o朝向唇、面的斜面。 7.搔刮 用銳利挖匙沿破壞區(qū)骨壁搔刮出去全部的病變組織。 　　8.根尖倒充填如需做根尖倒充填，在根尖切除的根管斷面上備洞，用銀汞合金、MTA、IRM、Super EBA或玻璃離子粘固劑等材料充填。如為根管內(nèi)折斷器械超出根尖孔者，可由斷面根尖孔處向牙根的唇、頓側(cè)冠方做一相應長度的矩形洞，并與根管穿通，取出折斷器械后充填。 　　9，檢査沖洗仔細檢查并去除破壞骨腔內(nèi)和黏膜骨膜瓣內(nèi)面殘留的病變組織，用等滲鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)。 10.搔刮骨面拭干骨腔，用挖匙輕刮骨面，使新鮮血液充滿骨腔。 11.縫合 將黏膜骨膜瓣復位，對齊切口防止內(nèi)卷，縫合。

40、12.術(shù)后處理 　　（1）在術(shù)區(qū)相應的面部加壓包扎2-3d，也可在口腔內(nèi)用牙周保護劑覆蓋切口創(chuàng)面，直至拆線。 (2)局部做冷敷24h術(shù)后3d給消炎止痛藥。 (3)搔刮的病變組織送病理檢查。 (4)告知患者正常的術(shù)后反應。3d內(nèi)術(shù)區(qū)輕度腫痛、體溫低于38o時可不必處理。 (5)術(shù)后5-7d拆線。 (6)術(shù)后3個月復査，X線檢查手術(shù)效果。 【注意事項】 1. 切口深達骨面，下方應有骨組織支持，注意避開齦乳頭和唇、頰系帶。 2. 手術(shù)過程中注意保護黏膜骨膜瓣，切勿過分牽拉和壓迫。 3. 根尖切除的長度不超過根長的1/3。 4.搔刮出的病變組織置人盛有甲醛溶液

41、的容器內(nèi)，送病理檢査。 5.為避免充填材料碎屑粘人骨腔，可先將生理鹽水紗布填滿骨腔，充填后取出。 第二章 牙周病 一、牙周病的檢査技術(shù) 　　牙周病是一類具有多種致病因素、臨床表現(xiàn)各異、涉及多數(shù)牙齒的疾病。醫(yī)生不僅要能診斷患者有無牙周?。ㄓ绕涫茄乐苎祝?，而且應對其患病的范圍（波及的牙數(shù)）、嚴重程度等作出判斷。通過詢問全身和局部的病史，進行多項常規(guī)檢查和輔助檢查，并對檢查結(jié)果加以綜合分析，在此基礎(chǔ)上才能做出正確的珍斷和治療計劃。 菌斑、牙石的檢查 【操作程序及方法】 1．用目測的方法記錄菌斑、軟垢、牙石、牙面著色的量，可用+、++、+++來加以表示。 2．可用菌斑顯示劑輔助檢

42、查菌斑量。 3．根據(jù)需要和條件，可采用不同的菌斑指數(shù)等較為客觀的量化指標來描述菌斑的量。 4．有條件者可利用顯微鏡觀察齦下菌斑中細菌的構(gòu)成。 局部促進因素的檢查 　　檢查有無不良的義齒或固定冠、橋，有無鄰面充填體的懸突，或不良的正畸矯治器，修復材料的表面是否光潔，有無錯牙合、不良習慣、食物嵌塞、解剖異常等（如畸形舌側(cè)溝、附著齦過窄、系帶附著異常等）。 牙齦炎癥狀況 【操作程序及方法】 1．檢查牙齦色澤、形態(tài)和質(zhì)地的變化，用文字描述。 2. 用指數(shù)記分法如牙齦指數(shù)（GI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）等量化指標來記錄牙齦的炎癥程度。 3．用探診后牙齦有無出血表示牙齦有無炎癥，用鈍頭牙

43、周探針的尖端，置于齦緣下約1mm，輕輕沿齦緣滑動后觀察片刻有無出血。若出血，則記錄為陽性。 牙周探診 　　牙周探診是對牙周炎患者的最基本檢查技術(shù)之一。同一患者各個牙齒的牙周炎病情不同，同一患牙上的各個位點的牙周袋深度亦可不同，通過全口牙周探診可以較準確地了解病情。在探測袋深度時，還可通過BOP 了解袋內(nèi)壁的炎癥程度、齦下牙石的多少等。原則上應對每位患者篩查其有無牙周炎，可重點探診牙齒鄰面，有無牙周袋和探診后出血；牙周專科檢查時，應對每個牙的多個位點進行探査。 【操作程序及方法】 1．應使用鈍頭帶刻度的牙周探針。 2．探針須與牙長軸平行，探針的尖端緊貼牙面，探人袋底后記錄從袋底到齦緣的

44、距離（mm），即探診深度。探鄰面時探針緊靠接觸區(qū)，尖端可略向鄰面中央傾斜。 3．探查同一牙面較寬的牙周袋時，應提插式移動，以探明不同深度的牙周袋狀況。 4．探診時支點要放穩(wěn),用力不可過大，力量掌握在20-25g。 5．探測牙周附著水平時，必須要找準釉牙骨質(zhì)界位置，才能測量準確。記錄袋底到釉牙骨質(zhì)界的距離，即為附著喪失程度，若該牙有牙齦退縮，則附著喪失程度是只指牙齦退縮的毫米數(shù)加上袋底到齦緣的距離。 6．探診后應記錄是否出血，即BOP陽性與否。 【注意事項】 　　1.在牙齦急性炎癥期，患牙的探診深度會大于實際的袋深，應在急性期過后， 重新探査，獲得真實的探診深度。 　　2．對于牙齦

45、炎癥較重且伴有全身疾病如風濕性心臟病等，在做全口牙周探診前，應視需要服用抗生素。 3．多根牙應探查根分叉處有無牙周袋。 牙松動度測定 【操作程序及方法】 1.用牙科鑷夾住前牙的切緣，做唇舌或近遠中方向搖動，按1度、2度、3度記錄動度；查后牙時，閉合鑷子，將其尖端抵住牙合面窩，向頰舌或近遠中方向搖動，記錄動度。 2.若有根尖周圍或牙周組織的急性炎癥時，松動度會加大，應在消炎后再次檢查，取得準確的記錄。 3.檢査牙松動的同時，應檢查有無牙傾斜或移位。 牙合與咬合功能的檢查 【操作程序及方法】 1.患者端坐，雙眼正視前方，視線與地面平行。 2.教會患者做各種咬合運動，且需重復

46、多次，以保證檢查的準確性。 3.按順序逐次檢査牙合、牙合位、早接觸、牙合干擾等（參見第六章"口腔修復） 食物嵌塞的檢查 【操作程序及方法】 1．檢查牙合面及邊緣嵴的磨損情況，如發(fā)育溝是否存在，邊緣嵴有無變平，耠面是否已經(jīng)磨平，頰舌徑寬度如何等。 2．鄰面接觸區(qū)情況，如接觸區(qū)有無增寬，頰舌側(cè)外展隙的寬度是否變小，鄰面接觸區(qū)是否已松離，或有鄰面齲存在等。 3．對牙合牙有無充填式牙尖或尖銳邊緣嵴存在。 4.牙列是否整齊，有無牙松動、移位、缺牙等情況。 5．牙鄰接區(qū)是否緊密，可用牙線通過鄰接區(qū)時受阻情況來確定。 二、牙周基礎(chǔ)治療技術(shù) 　　牙周基礎(chǔ)治療是每位牙周病患者都適用的最基

47、本的治療，目的是消除致病因素，使炎癥減少到最低程度，并為下一階段的治療做準備。其主要內(nèi)容包括：①指導患者自我控制菌斑的方法。②拔除無保留價值的患牙。③實施潔治、刮治以消除菌斑、牙石。④消除菌斑滯留的因素，如充填齲洞、改正不良修復體等。⑤在炎癥控制后進行必要的咬合調(diào)整，必要時可做暫時性的松動牙固定。⑥必要時可輔佐以藥物治療。 菌斑控制 在醫(yī)生的指導下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達到消除病因、防止疾病復發(fā)、維持長期療效的目的。 【操作程序及方法】 1．向患者說明控制菌斑的意義和重要性。預防疾病，防止復發(fā)。 2．指導菌斑控制的有效方法,重點清除牙頸緣和鄰面的菌

48、斑。根據(jù)不同的情況，選用牙簽、牙線、牙間隙刷等來清除牙齒鄰面的菌斑。用手持潔治器或超聲波潔牙機去除齦上牙石。后者是利用超聲波手機傳輸出的髙頻振蕩，將牙石從牙面分離，達到去除牙石的目的。 【適應證】 1. 牙齦炎、牙周炎。 2. 預防性治療。 　　3^ 口腔內(nèi)其他治療前的準備。對牙石較多者在修復取印模前先做潔治，以消除牙齦炎癥，利于修復體的制作?？趦?nèi)一些大手術(shù)前需要先做潔治，以消除感染隱患和一過性菌血癥。 【禁忌證】 1． 凝血機制障礙者。 2． 急性白血病。 3．其他嚴重的全身系統(tǒng)病未控制者。 4．急性壞死潰瘍性牙周病。只去除大塊的牙石，待急性期后再進行徹底的潔治。 【操作

49、程序及方法】 1.手用器械潔治 (1）選用合適的銳利器械。 （2）要有支點，盡量避免軟硬組織損傷。刀刃的工作面與牙面應成80。角。 2.超聲潔牙機潔治 (1)使用消毒的手機和工作頭，防止交叉感染。 （2）選用合適的功率。 （3）使用過程中，應使工作尖與牙面成10。-15。角，不應與牙面垂直。 (4)重視鄰間隙牙石的清除，必要時配合手用器械。 （5）對于牙石較多、炎癥較重、一次清除難徹底者，有必要進行二次潔治，并可局部上藥。 　 （6）有條件者潔治后應用橡皮輪拋光牙面，以延遲菌斑的再附著。炎癥較重者，潔治和磨光應分次進行。 （7）噴砂拋光主要用于去除大量的色素沉

50、積，不宜作為常規(guī)的潔治后拋光方法，因易造成牙面劃痕。使用時功率不宜過大。 【注意事項】 　　1.潔治前應詢問全身情況，如心血管疾病、糖尿病等。在病情穩(wěn)定的情況下， 應在潔治術(shù)前、后分別口服抗生素3d。懷疑有血液系統(tǒng)疾病者宜先查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間等。 　　2.患有活動性傳染病，如乙肝表面抗原陽性、肺結(jié)核患者等不宜用超聲潔牙機潔治（可用手用器械）。體內(nèi)裝有電子器件，如心臟起搏器等的患者，禁用超聲潔牙機潔治。 　　3.部分患者可能出現(xiàn)潔治后牙齒遇冷不適、牙根暴露等情況.應向患者解釋. 必要時可使用牙本質(zhì)脫敏劑。 4.潔治過程中若發(fā)現(xiàn)出血不止，應立即中止?jié)嵵?，尋找原因并對癥處理。

51、 　　5.噴砂拋光不得作為常規(guī)治療，主要適用于色素堆積較厚者。對口腔黏膜有糜爛、潰破等病損者禁用噴砂拋光。 6.禁用普通超聲工作頭處理種植體表面。 齦下刮治術(shù) 用齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質(zhì)，有利于長期療效和牙周新附著的形成。 【適應證】 >4mm的牙周袋內(nèi)有齦下牙石，而齦上潔治術(shù)未能去除者。 【禁忌證】 1.患有活動性傳染病者。 2.血液病患者。 3.全身嚴重疾病（如糖尿病、風濕性心臟?。┪纯刂普摺? 【操作程序及方法】 1.根據(jù)不同牙位選用銳利的刮治器。 2.對于牙周袋較深且敏感者，齦下刮治可在局麻下進行。 3.要有支點，避

52、免滑脫，動作幅度要小，盡量避免軟組織損傷。 4.齦下刮治后應仔細探査是否刮凈，根面是否平整，然后沖洗，必要時局部上藥。 【注意事項】 1.治療后數(shù)日內(nèi)可能出現(xiàn)牙維發(fā)脹、牙根暴露等現(xiàn)象，必要時應向患者說明 原因。 2.超聲潔牙機的細線器齷下刮治不能完全代替手工刮治，兩者要配合使用。0 三、選磨法 用砂石輪等工具磨改牙齒外形，以減輕某些早接觸或牙合干擾及食物嵌塞等。 【適應證】 1.有不均勻磨損或過度磨損，需調(diào)整牙齒形態(tài)者。 2.明確原因的垂直型食物嵌塞，而相鄰牙齒有接觸者，用磨改法可以消除或減輕嵌塞，如邊緣嵴與溢出溝已磨平、牙合外展隙變窄或有充填式牙尖等。 3.周手術(shù)前應盡

53、量消除手術(shù)區(qū)的咬合創(chuàng)傷。 【禁忌證】 1.嚴重牙合紊亂而用磨改方法難以糾正者，如嚴重的深覆牙合、反牙合、鎖牙合等。 2.水平型食物嵌塞，或鄰接區(qū)不緊密甚至松離的垂直型食物嵌塞。 3．牙周或根尖周圍組織有急性炎癥者。 【操作程序及方法】 　　1.首先通過牙合檢查的方法，確定早接觸或牙合干擾的牙齒和部位。根據(jù)檢查結(jié)果確定需磨改的部位。 2.改以消除早接觸點為主，盡可能使側(cè)向力轉(zhuǎn)為垂直力，并消除過大的牙合力。 3.伸牙合時應取得多個前牙的多點接觸，后牙一般不應有接觸。 4.側(cè)方牙合的磨改應兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的牙合斜面和下后牙舌尖的牙合斜面，以免降低工作尖面影響正

54、中牙合關(guān)系。 　　5. 牙合面不均勻磨損或重度磨損時，應磨改高陡的牙尖，減小牙合面的頰舌徑，盡可能磨出牙合面和相應的頰、舌面的生理外形。 【注意事項】 1.磨改時，轉(zhuǎn)速不宜過快，應有水冷卻，間斷磨改。 2.能性牙尖的磨改應慎重。 3.邊磨邊檢查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀察數(shù)天可復查效果。 4.松動牙應固定后再磨改。 5．磨改結(jié)束后，最好用橡皮輪將牙面拋光。 四、牙固定術(shù) 松牙固定術(shù)是指通過各種材料和方法（統(tǒng)稱牙周夾板）將松動的患牙連接，并面定在相對健康穩(wěn)面的鄰牙上，形成一個咀嚼群體，從面使咬合力分散，減輕患牙負擔，有利于牙周組織修復?？煞謺簳r性夾板

55、和永久性夾板，后者參見第六章"口腔修復"等有關(guān)內(nèi)容。 【適應證】 1.松動牙已妨礙正常的咀嚼功能或有咬合不適感。 2.牙周組織破壞較重，有繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷而導致牙松動度繼續(xù)增加，甚至移位者。 3.牙經(jīng)牙周治療后，松動仍較明顯者。 4.外傷松動的前牙，一般固定8周后可拆除。 5.牙周手術(shù)前的臨時性固定。 【操作程序及方法】 　　1．用細不銹鋼絲結(jié)扎患牙，并固定于相對健康的鄰牙上。常用于上、下頜前牙。 2.為了美觀，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復合樹脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即可。 3．固定時應保持牙齒原來的位置，不能有牽拉移位等力量，結(jié)扎完畢后應即刻檢査有無早接觸，必要時調(diào)牙合。 【

56、注意事項】 1．結(jié)扎絲的位置要合適，一般在牙的鄰接區(qū)與舌而隆凸之間，不可陷人齦溝 內(nèi)。 2．復合樹脂不可壓迫牙間乳頭，不可形成懸突，應保留足夠的齦外展隙，以利鄰面的菌斑控制。 3．結(jié)扎固定后，宜定時復查，進行必要的調(diào)整。 五、牙周病的藥物使用技術(shù) 絕大部分牙齦炎和牙周炎患者對基礎(chǔ)治療（潔治、刮治)有良好的療效，但有少數(shù)患者的炎癥不能消除，或病變加重，可輔以抗菌藥物治療?？扇斫o藥成局部給藥。目前治療牙周炎的藥物主要為抗菌藥物。 【適應證】 1.全身給藥 (1）重度侵襲性牙周炎、頑固性牙周炎等。 （2）急性牙周胺腫伴有全身癥狀者。 （3）急性壞死性潰瘍性牙周病伴全身癥狀

57、或病變范圍廣者。 （4）伴有某些全身疾?。ㄈ顼L濕性心臟病、糖尿病等），需在牙周治療前預防性使用抗生素者。 （5）某些牙周手術(shù)前和術(shù)后用藥，以防術(shù)后感染。 2.局部給藥 (1）深牙周袋、復雜袋、根分叉病變等，器械不易達到之處。 （2）維護期患者有上述情況，為防止復發(fā)，可配合刮治術(shù)局部用藥。 (3)個別牙的急性牙周膿腫或冠周炎。 (4)因某些全身疾病不宜全身用藥者，如肝、腎病患者。 【禁忌證】 1.對所用的藥物過敏。 2．妊娠期及哺乳期婦女慎用。 【注意事項】 1.全身給藥 　　(1）除非為急性期，否則應在刮治后或刮治同時全身用藥，但不能作為常規(guī)給藥。牙齦炎一般不需要全身

58、用藥。 （2）規(guī)范用藥劑量、次數(shù)及總量，不可隨意停藥或延長用藥期。 （3）注意藥物之間的配伍禁忌。 (4)避免使用對全身嚴重感染十分重要的廣譜抗生素來治療牙周炎。 2.局部給藥 （1）先用等滲鹽水或其他藥液沖洗牙周袋,然后局部用藥。如能先做齦下刮治再用藥，則效果更好而持久。 (2)盡量選用具有緩釋或控釋功能的制劑。 （3）含漱劑、口含片、口貼片等能提髙唾液內(nèi)的藥物濃度，但不能達到深牙周袋內(nèi)，藥效較短。 （4）避免反復多次用藥或單純依賴藥物，以免細菌產(chǎn)生耐藥性。 六、牙周病的手術(shù)治療操作 　　牙周手術(shù)是牙周病系統(tǒng)治療的重要手段之一。其目的是用手術(shù)方法在直視下徹

59、底清除局部致病因素及病變組織,糾正病變部位的形態(tài)使之接近生理外形,有利于患者和醫(yī)生清潔并保持牙周組織的健康狀態(tài)。牙周手術(shù)應在牙齦的炎癥基本控制、患者的菌斑控制達到較好水平，且有手術(shù)適應證時方才實施。 牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù) 在牙周基礎(chǔ)治療以后，牙齦炎癥有所消退，但增生肥大和形態(tài)不良的病變牙齦組織需用手術(shù)切除和修整。 【適應證】 1.牙齦組織肥大增生，形成假性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消退者。 　　2.后牙(尤其是舌、腭側(cè)〉有中等深度的牙周袋，頰側(cè)袋底不超過膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者。 3.正位的下頜第三磨牙，有齦片覆蓋影響清潔者。 4.巨大的妊娠期齦瘤影響進食或較易出血者。 【

60、禁忌證】 1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療，或治療不徹底，炎癥仍較明顯者。 2.深牙周袋的袋底超過膜齦聯(lián)合者。 3.牙槽骨病變需行骨手術(shù)者。 4.前牙的牙齦增生或牙周袋，切除后將使牙根暴露，影響美觀。 5.附著齦過窄。 【操作程序及方法】 　　1.消毒和局麻后，用探針或牙周袋標記鑷標出齦溝（袋）底的位置，作為切口的參考。 2.刀片從標記點根方12mm處呈450角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。 3.創(chuàng)面應修整成薄而接近生理外形，不可遺留平臺狀厚的齦緣。 4.刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。 5.放置牙周塞治劑。 【注意事項】 1.術(shù)前應控制牙齦炎癥，以免術(shù)中出血不易止住。 　　2

61、.體積較大、影響進食或出血嚴重的妊娠期齦瘤可在懷孕期的4~6個月做簡單的切除術(shù)。否則建議在分娩后手術(shù)。 　　3.牙齦增生的原因（如某些藥物、家族性）如不除去，病變可能復發(fā)。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生對防止復發(fā)至關(guān)重要，應在術(shù)前向患者說明。 翻瓣術(shù) 　　將牙周袋壁切開翻起，暴露患根和牙槽骨，在直視下刮除病變區(qū)的牙石、菌斑和感染的肉芽組織并平整根面，必要時修整牙槽骨外形，然后將齦瓣復位縫合。翻瓣術(shù)是最常用的、有效的牙周手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，可進行消除牙周袋、促進骨修復、重建牙周新附著、牙齦美容手術(shù)等。 【適應證】 1.經(jīng)基礎(chǔ)治療后，仍遺留深牙周袋和慢性炎癥。 2.需行牙槽骨的修整或植骨者。 3

62、.根分叉病變伴深牙周袋，需截除某一根者。 4.涉及附著齦的重度牙齦增生（尤其是前牙區(qū)）可以在切除部分增生牙齦的基礎(chǔ)上行翻瓣術(shù)，既可消除增生齦，又可保留附著齦。 5.引導性牙周組織再生術(shù)。 【禁忌證】 1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療或炎癥較明顯。 2.全身疾病未控制。 3.菌斑控制實施不佳。 【操作程序及方法】 1.根據(jù)牙周袋深度、附著齦寬度和手術(shù)目的等，決定水平的內(nèi)斜切口位置。例如，后牙的深袋、附著齦較寬者，可以在距齦緣2～3mm處做切口；需要保留牙齦以覆蓋骨面或植入物時，可沿齦緣處做內(nèi)斜切口。水平切口應向患牙的近、遠、中各延伸1～2個牙。 　　2.若手術(shù)涉及多個牙，或需做骨修整、

63、根向復位瓣、引導性再生術(shù)等，應在術(shù)區(qū)兩端（或一端）做縱切口。縱切口應位于齦乳頭和齦緣交界處，不可在乳頭中央或齦緣的中央。 3．翻開黏膜骨膜瓣，暴露患牙牙根和牙槽嵴頂，若不需修整骨，則盡量少暴露牙槽骨。 4.清除牙石、平整根面，刮除肉芽組織，清洗創(chuàng)面，將齦瓣復位，縫合。 5．根據(jù)手術(shù)目的，可將齦瓣復位于原來的高度（改良術(shù)），或向根方復位在牙槽嵴頂處（需做縱切口 〕，后者既可消滅牙周袋，又可保存角化齦。 6．放置塞治劑。它有助于止血并使齦瓣緊貼牙面和骨面，但塞治劑不是必須 的。 【注意事項】 　　1.術(shù)中應盡量減少對牙槽骨不必要的損傷（溫度、機械等），手術(shù)結(jié)束時齦瓣應盡量覆蓋骨面，避

64、免骨面暴露。 2．用不同的縫合方法使齦瓣密貼骨面，消滅死腔。 3．放置牙周塞治劑時，不可將塞治劑壓入齦瓣下方，以免影響愈合。 4．術(shù)后6～8周內(nèi)盡量勿探診，以免影響組織的愈合。 截根術(shù) 　　又稱牙根切除術(shù)。當多根牙的某一個根患有難以治愈的深牙周袋和骨吸收, 或重度根分叉病變時，可將該患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延長該牙的壽命。 【適應證】 1．多根牙的一個牙根或上頜磨牙的二個根有嚴重的牙周破壞，且有Ⅲ度根分叉病變，其余牙根的病情尚可治療并能行使功能者。 2．牙周-牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無效者。 3．某一牙根有嚴重的內(nèi)吸收、根尖周病變不能治愈、

65、根管側(cè)穿或器械折斷不能取出等，可將該根截除而保存牙齒。^ 4.余留牙根有充分的支持組織，松動不超過0度，無明顯的牙合創(chuàng)傷。 5．患牙可做徹底的根管治療。 【禁忌證】 1．余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。 2．患牙松動達II度以上。 3．患牙有明顯的咬合創(chuàng)傷。 4．患者的口腔衛(wèi)生不良。 【操作程序及方法】 1．術(shù)前患牙應做完善的根管充填，調(diào)牙合消除牙合創(chuàng)傷。 2．翻開黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉區(qū)。 　　3．用細裂鉆截斷并取出患根，應完全磨除近分叉處的患根，切忌殘留倒凹及殘樁，修整斷面使呈斜坡狀。 4．若根尖有病變，應搔刮牙槽窩。 　　5．斷面的

66、根管處備洞，用銀汞合金倒充填。也可在做根管充填時，從髓室內(nèi)根管口處備洞，用銀汞合金填人根管口內(nèi)，這樣在截根術(shù)中即可暴露銀汞合金而不必做倒充填。 6.徹底淸創(chuàng)、修整骨緣，淸洗后縫合齦瓣。 牙冠延長術(shù) 　　當牙折斷、根面齲等達到齦緣下方甚至牙槽嵴處，使臨床牙冠過短，不利于修復體固位，勢必要將修復體邊緣放人齦溝底，這就會侵犯生物學寬度。牙冠延長術(shù)利用根向復位瓣手術(shù)加少量的骨切除和骨成形，使牙的斷面暴露在齦緣以上，同時延長臨床牙冠，為制作合理的修復體創(chuàng)造條件。 【適應證】 　　1.牙冠折斷達齦下，有牙齦息肉或炎癥妨礙治療。此時如單純切除牙齦，由于不符合生物學寬度的原理，日后牙齦還會增生。 2．根管側(cè)穿或牙根外吸收在牙頸1/3處，該牙尚有保留價值者。 3．前牙牙冠短，笑時露齦，需改善外觀者。 【禁忌證】 1. 斷面位置過深，為此需除去太多骨質(zhì)，并使齦緣位置過低。 2. 牙槽窩內(nèi)的牙根過短，冠根比不協(xié)調(diào)者。 3．前牙去骨較多會造成與鄰牙外觀不協(xié)調(diào)，此時可用正畸牽引牙根，使斷端達到銀緣以上。 【操作程序及方法】 1.術(shù)前用臨床探診和X線片判斷斷面位置及范圍，預測去骨的程