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意識障礙及原因 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高影 意識障礙的概念 意識 意識是指個(gè)體對外界環(huán)境 自身狀況以及它們互相聯(lián)系的確認(rèn) 意識活動包括覺醒和意識內(nèi)容兩方面 前者指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 后者是指感知 思維 記憶 注意 智能 情感和意志活動等心理過程 目前研究認(rèn)為各種感覺沖動經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導(dǎo) 途徑腦干時(shí)發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 上傳沖動激活大腦皮質(zhì) 維持覺醒狀態(tài) 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可 意識障礙的概念 導(dǎo)致不同程度覺醒水平的障礙 而意識內(nèi)容變化則主要由于大腦皮質(zhì)病變造成 意識障礙 患者意識覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容的改變都可稱為意識障礙 覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn) 1 覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn) 2 昏迷原因 腦功能失調(diào) 腦功能失調(diào) 1 腦功能失調(diào) 2 腦功能失調(diào) 3 腦局灶病變 一腦出血 概述 是指由腦部動脈 靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血 其中動脈破裂出血最為常見 腦出血 1 起病急 病情重 病死率高 多在慢性動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生 2 3 多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi) 4 概述 高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈 臨床表現(xiàn) 1 前驅(qū)期一般病前無預(yù)感 少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈 頭痛等 發(fā)病期與出血的部位 速度 出血量有關(guān) 起病急驟 常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰 也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 3 1 殼核 內(nèi)囊出血最常見 約占腦出血的60 出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱 偏身感覺障礙與偏盲等的 三偏綜合征 臨床表現(xiàn) 4 2 丘腦出血約占腦出血的20 25 幾乎都有眼球運(yùn)動障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血 出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖 上視障礙的典型體征 臨床表現(xiàn) 5 3 腦葉出血約占腦出血的13 18 絕大多數(shù)呈急性起病 多先有頭痛 嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕 臨床表現(xiàn) 6 4 小腦出血約占10 好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛 眩暈 嘔吐 肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等 臨床表現(xiàn) 7 5 原發(fā)性腦干出血90 以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋 少數(shù)發(fā)生在中腦 臨床表現(xiàn) 8 6 腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外 還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙 急診手術(shù)相關(guān)因素 殼核出血 30ml 丘腦出血 14ml 小腦半球出血 15ml 出血量 部位 手術(shù)距離出血的時(shí)間 患者年齡和全身情況 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn) 急診手術(shù) 手術(shù)方法 神經(jīng)內(nèi)鏡 立體定向抽吸術(shù) 微創(chuàng)置管引流術(shù) 開顱血腫清除術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡 微創(chuàng)置管引流術(shù) 開顱血腫清除術(shù) 二腦梗死 概念 腦血栓形成 腔隙性梗死 腦栓塞 腦梗死 cerebralinfarction 又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血 缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化 一 腦血栓形成 腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄 閉塞 或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓 造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷 致缺血缺氧性壞死 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 病理生理機(jī)制 臨床特點(diǎn) 起病方式多在安靜狀態(tài)或睡眠中 急性發(fā)病 逐漸加重 常于發(fā)病后10余小時(shí)或1 2日達(dá)高峰 臨床表現(xiàn) 病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱 偏身包括面部痛覺減退 同向偏盲 雙眼向病灶側(cè)凝視 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 臨床表現(xiàn) 椎 基底動脈系統(tǒng) 延髓背外側(cè)綜合征 基底動脈尖綜合征 腦橋梗死 各種類型的交叉癱 腦栓塞 腦栓塞 cerebralembolism 系指血液循環(huán)中的固體 液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈 使管腔急性閉塞 造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙 我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20 病因 腦栓塞 心源性 非心源性 來源不明 臨床表現(xiàn) 腦栓塞 少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過性意識障礙 當(dāng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎 基底動脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷 治療 腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍 治療 三糖尿病酮癥酸中毒 四高滲性高血糖狀態(tài) 五低血糖癥 六中毒性昏迷 毒物通過血腦屏障的能力 毒物與組織的親和力 毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力 概述 昏迷 變態(tài)反應(yīng) 機(jī)理 毒物直接作用 缺氧 酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害 診斷與鑒別診斷 中毒 伴隨癥狀及體征 伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮小 有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味 大汗 肌束震顫 一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等 急診處理 2 維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能 盡快排出毒物 減少毒物吸收等 包括脫離環(huán)境 洗胃 催吐 使用活性炭等 處理昏迷 抽搐 病因治療 急診處理 急診處理 對癥處理 促進(jìn)毒物排泄 利尿 血液灌流 特效解毒劑 血液透析 急診處理 七暈厥 暈厥 syncope 是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài) 而出現(xiàn)突然 短暫 自限性的意識喪失和身體失控 其發(fā)生較快 隨即自行恢復(fù) 暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常 老年人可有逆行性健忘 典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過20 30秒 少數(shù)可持續(xù)2 3分鐘 概述 突然出現(xiàn)意識喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐 瞳孔散大 流涎等 可出現(xiàn)頭暈周身不適 視物模糊 耳鳴 面色蒼白 出汗等 意識渾濁 健忘狀態(tài) 甚至嘔吐和大小便失禁 顏面蒼白和出汗 二 臨床表現(xiàn)及診斷 前驅(qū)期 發(fā)作期 恢復(fù)期 臨床特點(diǎn) 常見暈厥 反射性暈厥 心源性暈厥 血液成分異常性暈厥 腦源性暈厥 常見暈厥 查體 心率 心律血壓改變 顏面 皮膚有無青紫 蒼白 水腫和色素沉著 精神狀態(tài) 神志是否清晰 無心臟病理雜音 有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常 輔助檢查 1 心電圖 24小時(shí)動態(tài)心電監(jiān)測 1 腦電圖 頭部CT和磁共振 腦脊液 3 輔助檢查 2 電生理檢查 5 頸動脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn) 7 電解質(zhì)紊亂肺臟系統(tǒng)疾病十心臟系統(tǒng)疾病十一肝臟腎臟系統(tǒng)疾病 昏迷病人的診療流程 1是否腦血管疾病或顱腦外傷導(dǎo)致2是否存在心律失常心梗等心臟病變3是否由肺臟疾病引起4受否由內(nèi)分泌代謝疾病引起5是否由電解質(zhì)紊亂引起6是否是肝臟或腎臟疾病引起7中毒 謝謝