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急診癥狀的診治策略,1,常見(jiàn)急癥,?猝死 ?發(fā)熱　　　　　　 ?急性呼吸困難 ?意識(shí)障礙　　　　 ?咯血/紫紺 ?心悸 　　　 ?癲癇發(fā)作與暈厥 ?急性胸痛　　　　 ?眩暈 ?急性腹痛　　　　 ?頭痛　 ?急性嘔吐與腹瀉 ?血尿/少尿/無(wú)尿 ? 消化道出血等,2,?猝死的概念 ?心臟驟停 是臨床上最危急的情況,3,4,猝死的特點(diǎn),●從發(fā)病到死亡時(shí)間短暫,為1小時(shí) ●70%病人發(fā)生在院外 　在家中25%－50% 　在工作崗位8%－12% 　在戶外6% ● 40%病人死于發(fā)病后15分鐘 　 30%病人死于發(fā)病后15－20分鐘,5,猝死前的典型表現(xiàn),●持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且不能緩解的胸痛 ●急性呼吸困難 ●突發(fā)心悸（心慌） ●持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或頭暈?zāi)垦５?6,男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時(shí)”來(lái)診。來(lái)診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長(zhǎng)期吸煙史。 入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動(dòng)脈球囊反博，但治療失敗,Case1,e1,7,,,,,8,概念：當(dāng)機(jī)體受致熱原作用，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,臨床發(fā)熱分度（腋測(cè)法),低熱 37.3~38℃,中等熱 38.1~39℃,高熱 39.1~41℃,超高熱41℃以上,,,發(fā)熱,9,病 因,?感染性發(fā)熱(包括各種病原體及急 ? 慢性傳染病),?非感染性發(fā)熱,膠原病,惡性腫瘤,變態(tài)反應(yīng),組織損傷,神經(jīng)性發(fā)熱,產(chǎn)物過(guò)多,散熱障礙,致熱性類固醇性發(fā)熱,大量失血失水,原因不明的肉芽腫疾病,其他原因不明的疾病,偽熱,10,臨床表現(xiàn)與分類,O按發(fā)熱的程度分: 低熱 37.4-38 ℃ 中度發(fā)熱 38.1-39 ℃ 高度發(fā)熱 39.1-41 ℃ 超高熱 >41 ℃ O按發(fā)熱的病程分: 急性發(fā)熱 起病急,病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱 慢性發(fā)熱 起病緩慢,病程在2周以上的發(fā)熱 O按發(fā)熱的熱型分 稽留熱 體溫在39 ℃ 以上,一日之內(nèi)波動(dòng)<1 ℃ 常見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、流感、大葉性肺炎 、粟粒型肺炎 、禽流感、非典型肺炎等,11,,弛張熱 體溫在38 ℃ 以上,一日之內(nèi)波動(dòng)>1 ℃. 常見(jiàn)于化膿性感染、結(jié)核病 、腫瘤及血液病等 消耗熱 一日之內(nèi)最高體溫常高于39 ℃, 最低體溫常低于37 ℃,一日之內(nèi)波動(dòng)在 3-5℃.常見(jiàn)于結(jié)核病 、腫瘤晚期、膿毒血癥等 間歇熱 體溫升高數(shù)小時(shí)或十多小時(shí)后即降至正?；蚵缘陀谡?經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)后體溫再度升高,反復(fù)發(fā)作.常見(jiàn)于瘧疾、膽道感染 、腎盂腎炎等 不規(guī)則熱 體溫波動(dòng)無(wú)規(guī)則.見(jiàn)于風(fēng)濕熱、結(jié)核病等 O按發(fā)熱升降速度分 驟升驟退型 見(jiàn)于瘧疾、膿毒血癥等 緩升漸退型 見(jiàn)于傷寒、結(jié)締組織病等,12,男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時(shí)”來(lái)診。來(lái)診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長(zhǎng)期吸煙史。 入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動(dòng)脈球囊反博，但治療失敗,Case1,e1,13,診斷要點(diǎn),?體格檢查 ?詳細(xì)詢問(wèn)病史,發(fā)熱伴皮疹 發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 伴結(jié)膜充血 伴淋巴結(jié)腫大,伴肝脾腫大 伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷 先昏迷后發(fā)熱,?實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,14,發(fā)熱診治的誤區(qū),● 低熱不求醫(yī) 診所打點(diǎn)滴 ● 亂用退燒藥 （抗生素） 貽誤原發(fā)病,15,發(fā)熱的治療原則,治療原則：退熱、腦保護(hù)、查病因及致病菌、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥 臥床休息：注意水、代謝電解質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng) 物理降溫 藥物降溫 病因治療 病因不明前不能輕率用藥 預(yù)防并發(fā)癥,16,,昏迷的診治策略,,昏迷的解剖結(jié)構(gòu),17,Case2,患者，女性，19歲，主因“意識(shí)不清伴抽搐6h”來(lái)診 患者于2008年8月10日上午11時(shí)半在沙發(fā)上入睡，1時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來(lái)急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未恢復(fù),18,一.概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺(jué)醒,二.意識(shí)障礙的分類： 覺(jué)醒障礙 意識(shí)內(nèi)容障礙,19,覺(jué)醒障礙,嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過(guò)多過(guò)深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡 昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識(shí)障礙?；杷瘯r(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度 淺昏迷：即輕度昏迷。僅對(duì)劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn) 深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降,20,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)混濁：包括覺(jué)醒與認(rèn)識(shí)兩方面的障礙，為早期覺(jué)醒功能低下，并有認(rèn)識(shí)障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺(jué)遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、定向不全。 精神錯(cuò)亂：患者對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。 譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想。,21,三.發(fā)病機(jī)制,覺(jué)醒狀態(tài)維持的解剖基礎(chǔ)（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)） 特異性上行投射系（丘系） 內(nèi)側(cè)丘系 脊 丘 系 腹后外側(cè)核 中央后回 三叉丘系 腹后內(nèi)側(cè)核 視 束 外側(cè)膝狀體 距狀裂兩岸 外側(cè)丘系 內(nèi)側(cè)膝狀體 顳橫回 非特異性上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng) 腦干網(wǎng)狀核 丘腦（中線核、內(nèi)側(cè)核群、丘腦網(wǎng)狀核群） 大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域） 意識(shí)內(nèi)容的解剖基礎(chǔ) 大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,22,,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可引起意識(shí)障礙。 損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)引起覺(jué)醒障礙； 雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識(shí)障礙或昏迷； 一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢(shì)半球，亦可發(fā)生意識(shí)障礙,,23,四.診斷思路,昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭(zhēng)分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？,24,（一）病史采集的重要性和注意事項(xiàng),病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵 1、意識(shí)障礙的特點(diǎn) （1）發(fā)病的急緩 （2）意識(shí)障礙的過(guò)程 （3）注意意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀 2、既往健康情況 3、服藥史,25,,4、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn) 季節(jié) 冬季CO中毒；夏季中署 晨起發(fā)生的意識(shí)障礙病人CO中毒、服毒、腦 卒中等 公共場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場(chǎng) 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗(yàn),26,（二）快而準(zhǔn)確的檢查,1.意識(shí)狀態(tài) 應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分級(jí)和分類 2.生命體征 （1）體溫 增高→感染性或炎癥性疾患；過(guò)高→中暑或腦干損害；過(guò)低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量 （2）脈搏 不齊→心臟?。晃⑷鯚o(wú)力→休克或內(nèi)出血等；過(guò)速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過(guò)緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。,27,,（3）呼吸 增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示呼吸中樞病損或抑制 （4）血壓 過(guò)高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過(guò)低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài) 3.氣味 患者呼出的氣體有無(wú)酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。,28,,4.皮膚粘膜 觀察皮膚粘膜有無(wú)黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。 5.頭面部 有無(wú)皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無(wú)溢液等。 瞳孔縮小→有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒， 瞳孔散大→阿托品類藥物中毒或深昏迷。 雙側(cè)瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。 6.胸、腹部 7.四肢 有無(wú)肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無(wú)可凹性水腫。 8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 應(yīng)注意腦膜刺激癥,29,,9.腦干反射 腦干反射可確定意識(shí)障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視 （1）呼吸模式 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過(guò)度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見(jiàn)于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。 （2）瞳孔變化 （3）眼球運(yùn)動(dòng) （4）肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì) （5）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測(cè)定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。,30,Case2,患者，女性，19歲，主因“意識(shí)不清伴抽搐6h”來(lái)診 患者于2008年8月10日上午11時(shí)半在沙發(fā)上入睡，1時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來(lái)急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未恢復(fù),31,五.昏迷的病因及分類,對(duì)昏迷的病因分類，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種 （一）國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 Ⅰ顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損 1.腦血管?。耗X出血、腦梗死、TIA等 2. 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫 腦寄生蟲(chóng)等 3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病 1.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 2.彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 3.腦變性及脫髓鞘性病變,32,,Ⅱ顱外疾?。ㄈ硇约膊。? 1.急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2.內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類中毒等,33,,4.缺乏正常代謝物質(zhì) (1)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲? (2)缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除 術(shù)后、RI注射過(guò)量及饑餓等。 (4)水、電解質(zhì)平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。,34,六.昏迷的鑒別診斷,動(dòng)作不能性緘默癥（akinetic mutism） 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路保持完整，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)欲望，患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫 閉鎖綜合癥（locked-in syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，僅能睜閉眼或稍稍活動(dòng)眼球，但感覺(jué)和認(rèn)知功能完全正常 植物狀態(tài)（vegetative state） 認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令 保持自主呼吸和血壓 有睡眠—醒覺(jué)周期 不能理解和表達(dá)語(yǔ)言 能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼 可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 丘腦下部及腦干功能基本保存,35,腦死亡 ：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時(shí)甚至1~2W,國(guó)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 不論有無(wú)聲音刺激，EEG均呈一直線。 無(wú)自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動(dòng)全部消失（脊髓活動(dòng)可能存在） 我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷 臨床診斷（必須具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無(wú)自主呼吸 確認(rèn)證據(jù)（必須有一項(xiàng)陽(yáng)性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀察時(shí)間，首次確診后，觀察12H無(wú)變化方可確診,36,七.昏迷的救治原則,病 因 治 療 迅速查明病因，對(duì)因治療 非病因治療 呼吸功能的維護(hù)和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用，氣管切開(kāi)或緊急插管 維持有效的循環(huán)功能 強(qiáng)心、升壓、糾正休克 高顱壓者 應(yīng)予脫水降顱壓治療 抗菌藥物防治感染 控制過(guò)高血壓與過(guò)高體溫 控制抽搐 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理,37,,,謝 謝,2012-9-13,38,