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精神分裂癥,,1,,文獻(xiàn)資料 抗精神病藥物藥理作用及使用 臨床研究結(jié)果綜述 抗精神病藥物使用現(xiàn)況調(diào)查 專家個(gè)人意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn) 指南需要進(jìn)行測(cè)試并不斷修訂,指南依據(jù),2,指南：Guideline 指導(dǎo)方針，行動(dòng)綱領(lǐng) 治療程序：Algorithm “規(guī)則系統(tǒng)”，（計(jì)算機(jī)用語(yǔ)）工作步驟,指南與治療程序,3,描述性定義 疾病總體特征和癥狀 ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷相關(guān)問(wèn)題 癥狀與危險(xiǎn)性評(píng)估,精神分裂癥的診斷與評(píng)估,4,一組病因未明的精神??；多起病于青壯年；起病多隱襲（少數(shù)患者急性發(fā)作），病程多遷延；常有特殊的思維、知覺(jué)、情感和行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，可伴有認(rèn)知功能損害，一般無(wú)意識(shí)障礙。,精神分裂癥的描述性定義,5,,1857法國(guó)More：早發(fā)癡呆 1874德國(guó)Kahlbaum：緊張癥 1871Hecker：青春癡呆 1896克雷匹林：早發(fā)性癡呆 1911布魯勒：精神分裂癥 1980 T.Crow：I型和Ⅱ型,“一組”的由來(lái),6,偏執(zhí)型 緊張型 青春型 單純型 未分化型 精神分裂后抑郁 殘留型,I型綜合征 II型綜合征,目前的“一組”—臨床分型,7,,表 3－1 精神分裂癥的I型和II型分類,8,,遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而發(fā)病 幾種病因?qū)W假說(shuō)與研究進(jìn)展 遺傳、神經(jīng)生化病理、環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常 精神病 重性精神病的“代表” 幻覺(jué)/妄想/精神運(yùn)動(dòng)興奮與抑制,“病因未明的精神病”,9,遺傳因素在發(fā)病中起重要作用 一級(jí)親屬同患危險(xiǎn)率約為4%～14%，是一般人群的10倍 雙親均患精神分裂癥，子女患病危險(xiǎn)率40%以上 二級(jí)親屬中，患病危險(xiǎn)率約高于一般人口的3倍 國(guó)外：?jiǎn)温褜\生的同病率較雙卵孿生子高4-6倍 6%～73%/2.1%～12.3% 候選基因與基因掃描研究,病因假說(shuō)1-遺傳因素,10,多巴胺（DA）功能亢進(jìn)假說(shuō) 絕大多數(shù)抗精神病藥物是D2受體阻滯劑 D1受體可能與陰性癥狀有關(guān) 谷氨酸功能低下假說(shuō) 多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說(shuō),病因假說(shuō)2-神經(jīng)生化病理假說(shuō),11,環(huán)境中的生物學(xué)因素 母孕期病毒感染/孕期和圍產(chǎn)期合并癥 環(huán)境中的社會(huì)心理因素 低經(jīng)濟(jì)收入、早年生活應(yīng)激、家庭 人格發(fā)展,病因假說(shuō)3-環(huán)境因素,12,功能性疾病與器質(zhì)性疾病之說(shuō) 側(cè)腦室擴(kuò)大且與治療無(wú)關(guān) 部分與遺傳有關(guān) 海馬、額葉皮層、扣帶回、內(nèi)嗅腦皮層等部位有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂 推測(cè)是腦發(fā)育階段神經(jīng)元移行異位或分化障礙,病因假說(shuō)4-大腦病理與神經(jīng)發(fā)育異常假說(shuō),13,全球終生患病率約3.8‰～8.4‰ 全國(guó)1982年、1993年調(diào)查結(jié)果終生患病率 5.69‰—6.55‰ 浙江?。?001）和河北省（2004）調(diào)查終生患病率為6.62‰ 時(shí)點(diǎn)病率分別為3.0 ‰，5.46‰,精神分裂癥的患病率,14,50%左右的患者在20-30歲起病 國(guó)內(nèi)調(diào)查80%左右在16-35歲 偏執(zhí)型起病約32-35歲；單純型平均22歲 2/3慢性或亞急性起病 少數(shù)患者急性起病,發(fā)病年齡與起病方式,15,多數(shù)慢性遷延/部分間斷發(fā)作/少數(shù)自然痊愈 1994年-1996四川新津縣農(nóng)村調(diào)查結(jié)果為例 查出510例，其中30%（156例）從未接受過(guò)任何治療；70%（354例）接受過(guò)治療 從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9.6%，31.1% 約2/3患者殘留明顯的精神病性癥狀,精神分裂癥的病程與預(yù)后,16,起病形式、病程、誘因 病前性格與社會(huì)功能 家族史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)注度 首次治療時(shí)機(jī)與效果、維持治療的時(shí)間與依從性,預(yù)后影響因素,17,,社交/職業(yè)功能障礙 工作/人際關(guān)系/自我照顧,疾病的總體特征,18,以特征性的思維和知覺(jué)歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn) 深層的思維、情感和行為被他人洞悉或共享 自然或超自然的力量以奇特方式影響自己 自己成為周?chē)l(fā)生一切現(xiàn)象的中心 典型的思維障礙表現(xiàn)為（在正常精神活動(dòng)中受到抑制的）某一整體概念的外圍或無(wú)關(guān)特征被放在首要位置—（如：隱喻思維、思維松弛） 聽(tīng)幻覺(jué)很常見(jiàn),ICD-10對(duì)特征癥狀的描述摘要,19,前驅(qū)期的非特異性表現(xiàn)：情感和行為癥狀多見(jiàn) 焦慮、易激惹、睡眠障礙；認(rèn)知障礙、注意障礙 多疑、怪異思維、行為和性格改變、社會(huì)退縮 持續(xù)時(shí)間可能幾個(gè)月甚至數(shù)年 前驅(qū)癥狀的三種發(fā)展形式 非特異性變化?特異性的精神病前癥狀?精神病 特異性變化?對(duì)此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)?精神病 前哨綜合征：前驅(qū)癥狀自動(dòng)緩解，并不發(fā)展至精神病,前驅(qū)期癥狀及發(fā)展形式,20,一個(gè)月或以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在（a）—（d）中至少一個(gè)癥狀（如不明確，則至少需要兩個(gè)）；或者分別來(lái)自（e）—（h）中至少兩組癥狀中的兩個(gè)癥狀 要診斷單純型，則要求 (i)項(xiàng)癥狀持續(xù)存在至少一年，并有（h）中的癥狀（如情感淡漠、言語(yǔ)貧乏）,ICD-10診斷要點(diǎn),21,a) 思維鳴響，思維插入或撤走或廣播 b) 涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)或特殊思維、行為、感覺(jué)的被影響、被控制體驗(yàn)，或被動(dòng)妄想；以及妄想性知覺(jué) c) 對(duì)病人的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽(tīng)，或源自身體某一部位的其他類型的幻聽(tīng) d)與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想—（即：荒謬離奇的妄想）,ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之a(chǎn)-d,22,e)任何感官的幻覺(jué)—伴有短暫或未充分成形的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)（即：除思維鳴響和評(píng)論性幻聽(tīng)之外的其他幻覺(jué)） f) 思潮斷裂，或語(yǔ)詞新作 g)緊張性行為：如興奮、奇異姿勢(shì)或蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等 h)”陰性癥狀”：如情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)（排除抑郁或神經(jīng)阻滯劑所致）,ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之e-h,23,首先排除嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài) 存在廣泛情感癥狀時(shí)，就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷，除非精神分裂癥的癥狀早于情感癥狀出現(xiàn) 精神分裂癥的癥狀和心境障礙癥狀同時(shí)出現(xiàn)且程度均衡，應(yīng)診斷分裂情感性障礙,ICD-10排除標(biāo)準(zhǔn),24,發(fā)生在精神分裂癥“余波”中的抑郁發(fā)作，很少達(dá)到重度抑郁發(fā)作的程度。抑郁癥狀可能是疾病的組成部分，也可能是患者在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)，亦或抗精神病藥引起 a) 過(guò)去一年內(nèi)符合精神分裂癥的診斷 b)依然存在某些精神分裂癥癥狀（陰性癥狀多見(jiàn)） c)至少符合抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 如果不存在任何精神分裂癥癥狀，則診斷為抑郁發(fā)作；如果精神分裂癥癥狀仍然顯著，則維持原分型,ICD-10的精神分裂癥后抑郁,25,難鑒別的 伴有心境障礙癥狀的精神分裂癥—伴有精神病性癥狀的心境障礙 分裂情感性障礙 分裂型障礙 本應(yīng)容易鑒別的 器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙屬于必須排除之列；神經(jīng)癥性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙屬于“低等級(jí)” 診斷,鑒別診斷的幾個(gè)問(wèn)題,26,屬于精神分裂遺傳譜系（可發(fā)展成精神分裂癥），在精神分裂癥患者家屬中多見(jiàn) 以類似精神分裂癥的古怪行為、異常思維和情感為特征，但從無(wú)明確的精神分裂癥典型表現(xiàn) 至少在2年以上病程中（持續(xù)或發(fā)作性的），滿足3-4項(xiàng)分裂型障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn),,分裂型障礙,27,疾病的同一次發(fā)作中，同時(shí)存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而典型的精神分裂癥和心境障礙的癥狀（各自滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)） 無(wú)法滿足各自的排除標(biāo)準(zhǔn) 精神分裂癥后抑郁屬于疾病的不同發(fā)作階段 雙相障礙兩相之間或反復(fù)發(fā)作抑郁之間插入1-2次分裂情感發(fā)作，維持原診斷,,分裂情感性障礙,28,一般情況：Sch癥狀后出現(xiàn)且先消失 兩個(gè)難點(diǎn) 急起的高度精神運(yùn)動(dòng)性興奮病例 藥物治療迅速控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮癥狀后，但幻覺(jué)/妄想依然存在 如果精神分裂癥的特征性癥狀偶見(jiàn)，則維持躁狂診斷；如突出且持續(xù)，應(yīng)考慮分裂情感,,伴精神分裂癥狀的躁狂發(fā)作,29,多數(shù)出現(xiàn)與心境有關(guān)的幻覺(jué)和妄想 自罪、被害妄想多見(jiàn)；幻聽(tīng)為指責(zé)性的；幻嗅為污物腐肉氣味 少數(shù)出現(xiàn)與心境不協(xié)調(diào)的幻覺(jué)、妄想 言語(yǔ)命令性幻聽(tīng) 一般情況：Sch癥狀后出現(xiàn)且先消失；若突出且持續(xù)，應(yīng)考慮分裂情感性障礙,,伴有精神分裂癥狀的抑郁發(fā)作,30,PANSS（30+3項(xiàng)），為半定式檢查量表 陽(yáng)性癥狀 7項(xiàng)、陰性癥狀 7項(xiàng)、一般精神病理癥狀16項(xiàng) 3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性組成 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對(duì)患者做精神檢查、綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進(jìn)行評(píng)定 一般評(píng)定的是患者前一周內(nèi)的全部信息 需時(shí)30～40分鐘,,癥狀評(píng)估-PANSS,31,每個(gè)項(xiàng)目均采用 7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1.無(wú)；2.很輕；3.輕度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.極重度 研究選擇病例通常以PANSS總分?60為標(biāo)準(zhǔn) 減分率? 50%：藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn) 減分率?20%：藥物治療起效的標(biāo)準(zhǔn),PANSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),32,1無(wú)癥狀，定義不適用于該病人 2很輕，癥狀可疑，可能是正常范圍的上限 3輕度，有一或兩個(gè)不明確、不具體、并非頑固堅(jiān)持的妄想，妄想不妨礙思考，社會(huì)交往或行為 4中度，有一個(gè)多變的，未完全成型的不穩(wěn)定的妄想組合，或幾個(gè)完全成型的妄想，偶而妨礙思考、社會(huì)交往或行為 5偏重，存在許多完全成型的且頑固堅(jiān)持的妄想，偶而妨礙思考、社會(huì)交往或行為 6重度，有一系列穩(wěn)定的，具體的妄想，可能系統(tǒng)化，頑固堅(jiān)持，且明顯妨礙思考、社會(huì)交往和行為 7極重度，有一系列高度系統(tǒng)化或數(shù)量眾多的穩(wěn)定的妄想，并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰當(dāng)和不負(fù)責(zé)任的行動(dòng)，甚至可能因此危及病人或他人的安全,,PANSS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的定義示例P1,33,S1 憤怒（Anger）主觀狀態(tài)為指向他人的不悅和激惹。 S2 延遲滿足困難（Difficulty in delaying gratification） 強(qiáng)人所難，堅(jiān)持立即滿足其要求，當(dāng)需要或渴望被延遲滿足時(shí)，明顯不悅 S3 情感不穩(wěn)（Affective lability） 情緒表達(dá)不穩(wěn)定、波動(dòng)、不恰當(dāng)和/或控制不良,,PANSS攻擊危險(xiǎn)性補(bǔ)充項(xiàng)目,34,各階段的治療目標(biāo)、治療策略、用藥原則 典型與非典型抗精神病藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng) 換藥的有關(guān)問(wèn)題 藥物治療的規(guī)范化程序,,精神分裂癥的治療,35,1）緩解精神分裂癥主要癥狀：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后 2）為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備 3）預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生 4）將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度，防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識(shí)障礙等,治療目標(biāo)1－急性期治療,36,①急性期以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極強(qiáng)化性藥物治療以緩解癥狀； ②擴(kuò)大基本痊愈患者的比例； ③療程至少4～6周； ④按病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇住院／門(mén)診／社區(qū)或家庭病床治療；當(dāng)具有明顯危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺自傷行為，應(yīng)通過(guò)監(jiān)護(hù)人同意緊急收住院治療； ⑤進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療,治療策略1－急性期,37,1）防止癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效 2）促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì) 3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺 4）控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等）,治療目標(biāo)2－恢復(fù)期（維持）治療,38,① 仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個(gè)月 ② 可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或門(mén)診定期隨訪治療；或社區(qū)治療 ③ 同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療,治療策略2－恢復(fù)期（鞏固期）,39,1）預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā)；進(jìn)一步緩解癥狀 2）提高藥物維持治療的依從性 3）恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì) 4）幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激,治療目標(biāo)3－維持期（康復(fù)期）治療,40,①根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量 ②療效穩(wěn)定，無(wú)特殊不良反應(yīng)，盡可能不換藥 ③療程視患者個(gè)體情況而定，一般2～5年，治療場(chǎng)所主要在門(mén)診隨訪和社區(qū)隨訪治療 ④加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療，保證治療依從性,治療策略3－維持期（康復(fù)期）,41,慢性患者病程多遷延、常殘留陽(yáng)性癥狀及情感癥狀包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略： ① 進(jìn)一步控制癥狀，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法 ② 加強(qiáng)隨訪，以隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療 ③ 治療場(chǎng)所可以在門(mén)診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。 ④ 堅(jiān)持進(jìn)行家庭教育,治療策略4－慢性患者,42,定義：過(guò)去5年對(duì)3種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮ㄈN中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）；足量足療程治療反應(yīng)不佳；或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)；或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。 形成因素：患者因素、疾病本身（如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥）、社會(huì)環(huán)境和醫(yī)生因素,治療策略5－難治患者,43,治療策略： ①重點(diǎn)審查治療依從性，消除影響因素 ②重新審查診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血漿濃度 ③重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。療程一般不少于2～5年,治療策略5－難治患者,44,一旦確診，即開(kāi)始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，首選一線藥物，單一、足量、足療程、個(gè)體化 經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用 逐漸加到有效推薦量；定期評(píng)價(jià)療效以調(diào)整治療 密切觀察藥物不良反應(yīng)，積極處理全程治療,用藥原則,45,腹側(cè)被蓋區(qū)（A10） 投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層，此區(qū)DA功能亢進(jìn)與陽(yáng)性癥狀有關(guān) 投射至前額皮層，與陰性癥狀、認(rèn)知損害有關(guān) 中腦黑質(zhì)（ A9 ） 投射到紋狀體，與機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)，與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān) 結(jié)節(jié)漏斗 下丘腦－漏斗和垂體中后部，與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切，是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因,,中樞DA通路與癥狀和藥物副作用,46,?,,?,,,陽(yáng)性癥狀 幻覺(jué) 妄想 思維瓦解,?,?,陰性癥狀 情感遲鈍 言語(yǔ)減少 意志減退 快感缺失,陽(yáng)性癥狀與皮質(zhì)下多巴胺功能增強(qiáng)有關(guān) 陰性癥狀與前額葉多巴胺功能降低有關(guān),47,主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑 其他藥理作用包括對(duì)?1、?2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用 臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效，對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切,,典型抗精神病藥物藥理,48,,急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙 其他精神障礙伴發(fā)的精神病性癥狀和行為障礙 如抑郁障礙、譫妄、癡呆的幻覺(jué)/妄想/行為障礙 某些人格障礙、兒童精神障礙的行為障礙 邊緣性人格；抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征等 長(zhǎng)效抗精神病藥適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者,典型抗精神病藥的治療適應(yīng)癥,49,,氯丙嗪 低效價(jià)D2受體拮抗劑，多受體作用。急性期有效治療劑量為300～600mg/d。常用劑量為400mg/d，明顯的抗精神病效果兼明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于陽(yáng)性癥狀為主的患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫? 奮乃靜 高效價(jià)D2受體拮抗劑，臨床有效劑量為20～60mg/d，錐體外系不良反應(yīng)多見(jiàn)，對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量具有抗焦慮作用,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),50,,氟哌啶醇（Haloperidol） 1958年合成的第一個(gè)丁酰苯類高效價(jià)抗精神病藥，目前對(duì)D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑。對(duì)陽(yáng)性癥狀療效肯定。肌肉注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好 有效治療劑量為6～20mg/d，維持治療量以2～6mg/d為宜 主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),51,,舒必利 主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對(duì)紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低，治療陽(yáng)性癥狀的劑量可高于1000mg/d 低劑量200～600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用；靜脈滴注舒必利200～600mg/d，連續(xù)1～2周，有較好的緩解緊張癥的療效，對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用 不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，可有心電圖改變和一過(guò)性GPT升高,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),52,長(zhǎng)效典型抗精神病藥物,常用的長(zhǎng)效劑有 哌普噻嗪棕櫚酸酯50～200mg/m（肌注） 氟奮乃靜癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注） 氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注） 五氟利多20～80mg/w（口服） 長(zhǎng)效抗精神病藥物的療效、不良反應(yīng)與母藥相同，適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者,53,一、藥物作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS 靜坐不能：發(fā)生率約41%，多發(fā)生在治療的前5天內(nèi)； 震顫：靜止性的，多在四肢、口舌 急性肌張力障礙：10%發(fā)生在藥物治療開(kāi)始數(shù)小時(shí)內(nèi)，90%發(fā)生在開(kāi)始3天之內(nèi)。 藥源性帕金森綜合征：通常在治療開(kāi)始5~30天內(nèi)，在藥物減量或停用前可持續(xù)存在 遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙（TD） 處理：抗帕金森藥（抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿）治療有效 注意：避免預(yù)防性使用抗膽堿能藥（可能加重TD、產(chǎn)生抗 膽堿能藥中毒危險(xiǎn)、損害記憶）——WPA共識(shí)聲明,典型抗精神病藥物的缺陷,54,二、藥物作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙等不良反應(yīng) 三、藥物作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能多種不良反應(yīng)以及體重增加，過(guò)度鎮(zhèn)靜，和心血管等不良反應(yīng)。 四、藥物作用為半抗原，可引發(fā)多種特異質(zhì)型不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)、血象變化，甚至猝死等。 五、超量中毒容易致死,典型抗精神病藥物的缺陷,55,六、療效局限性 約30%患者的陽(yáng)性癥狀未能得到控制； 陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損害療效不肯定。 七、上述不良反應(yīng)帶來(lái)的局限性 繼發(fā)陰性、抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害； 過(guò)度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會(huì)功能； 八、影響患者對(duì)治療的依從性 療效不全面、劑量滴定復(fù)雜、不良反應(yīng)影響社會(huì)功能-導(dǎo)致停藥、減藥、病情惡化、資源浪費(fèi)和增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物的療效/風(fēng)險(xiǎn)比。,典型抗精神病藥物的缺陷,56,中樞作用部位選擇性（特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)）； 5-HT2A受體親和力（占據(jù)）>D2，被稱為SDA（5-羥色胺和多巴胺拮抗劑）； 特點(diǎn)： 對(duì)多巴胺受體的親和性近似； 結(jié)構(gòu)不同； 其他受體親和性不同； 不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)不同；,非典型抗精神病藥物定義,57,對(duì)部分難治性患者有效； 作用譜廣，陰性和陽(yáng)性癥狀、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感癥狀；總體上改善社會(huì)功能。 EPS，TD少； 對(duì)泌乳素水平的影響較??； 治療適應(yīng)癥擴(kuò)大 躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁 癡呆相關(guān)精神和行為障礙； 軀體疾病伴發(fā)精神癥狀（如帕金森?。?非典型抗精神病藥臨床特點(diǎn),58,上市藥物,氯氮平 利培酮 奧氮平 喹硫平 齊拉西酮 阿立哌唑,59,對(duì)精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。 ① 難治性精神分裂癥患者; ② 高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者、分裂情感障礙，難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。 ③ TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。,氯氮平治療適應(yīng)癥,60,氯氮平不良反應(yīng),血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率（0.86%）高于其他抗精神病藥物（典型藥物為1:1500~1:2500）。 流涎、過(guò)度鎮(zhèn)靜 抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、便泌 心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)阻滯 糖脂代謝障礙：血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加 誘發(fā)癲癇發(fā)作 撤藥反應(yīng),61,,劑量相關(guān)性：300mg/日，一年累計(jì)發(fā)生率為1%-2%，300-600mg/日為3%-4%，600-900mg/日為5%； 建議 監(jiān)測(cè)血漿濃度，劑量增加至600mg/日前查腦電圖 使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時(shí)合并抗驚厥藥物 如果有癲癇發(fā)作則應(yīng)降低藥物劑量、咨詢神經(jīng)科以尋找氯氮平以外的病因，避免合用降低癲癇發(fā)作閾藥物 注意 合并抗癲癇藥時(shí)調(diào)整精神藥物劑量（藥物相互作用） 避免合并使用氯氮平和卡馬西，可以換一種抗驚厥藥,氯氮平誘發(fā)癲癇,62,,常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥； 表現(xiàn)：膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識(shí)紊亂，還可出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力障礙； 生物學(xué)機(jī)制：藥物多受體作用； 預(yù)防：典型抗精神病藥物治療反應(yīng)差；防止突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下逐漸停用氯氮平。必須即刻停藥者，建議病人住院，預(yù)防膽堿能反跳癥狀，目前沒(méi)有任何可操作性的防治指南。,氯氮平的-撤藥癥狀,63,急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效； 難治性精神分裂癥，改善神經(jīng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)性遲滯 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低的患者； 器質(zhì)性精神病 其它疾?。褐委熾p相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作,利培酮的適應(yīng)證,64,EPS發(fā)生呈劑量依賴性(尤其是劑量>6mg/日) 部分病人可能會(huì)出現(xiàn)泌乳素水平升高； 與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用有關(guān)； 與劑量相關(guān)，可逆性； 處理方法：合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。 鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動(dòng)過(guò)速或體重增加 可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀,利培酮的不良反應(yīng),65,急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效； 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者； 難治性精神分裂癥； 器質(zhì)性精神?。?其它疾?。褐委熾p相情感障礙。,奧氮平的適應(yīng)證,66,短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓； 體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓（代謝綜合征）；II型糖尿??； 了解病史，治療期間建議病人合理飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，改變不良生活習(xí)慣； 監(jiān)測(cè)血糖、血脂； 易感病人選擇適當(dāng)治療藥物。 過(guò)量安全,奧氮平的不良反應(yīng),67,喹硫平的治療適應(yīng)癥,急慢性精神病：對(duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效； 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者； 其他功能性和器質(zhì)性精神?。?其它疾?。杭毙云诤烷L(zhǎng)期維持治療雙相情感障礙。,68,喹硫平的不良反應(yīng),嗜睡、體位性低血壓和頭暈； 也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生的報(bào)告； 便泌、口干； 心率輕度增快，臥位心率升高3.3-4.9次/分； 甲狀腺素輕度降低； 動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)白內(nèi)障,69,齊拉西酮治療適應(yīng)癥,急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙，有顯著療效（陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀）； 療效有劑量依賴性； 建議治療劑量40-160mg/日；每日兩次，與食物同服； 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 一項(xiàng)研究報(bào)告治療Tourette’s綜合征； 其他試驗(yàn)正在進(jìn)行中。其藥理特點(diǎn)提示治療伴精神病性癥狀的情感障礙、酒依賴和焦慮障礙可能有效。,70,齊拉西酮的不良反應(yīng),臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)齊拉西酮有較好的耐受性； 主要的不良反應(yīng)包括：嗜睡、頭暈、惡心； 該藥主要的優(yōu)勢(shì)是對(duì)體重影響最?。?可能會(huì)出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng)；,71,出現(xiàn)下列情況考慮換藥： （1）規(guī)范治療后的療效仍不滿意：陽(yáng)性癥狀未控制；陰性癥狀或其它癥狀持續(xù)存在；患者依從性好以及遵醫(yī)囑用藥，但依然復(fù)發(fā)； （2）或者不良反應(yīng)使患者不能耐受如：EPS；抗膽堿能樣反應(yīng)；高催乳素血癥，可見(jiàn)溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳房女性化等； （3）其他特異質(zhì)不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥或其他血象改變；肝功能損害；高熱綜合癥等。,換藥指征,72,,可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng); 用藥不當(dāng)：藥量不足或過(guò)多； 療效空檔，即新藥尚未起效，原藥藥效已消失； 新藥療效不及原藥； 新藥引發(fā)新的不良反應(yīng)。,換藥注意問(wèn)題,73,①驟停原藥換新藥：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)（如氯氮平）。建議住院換藥，可能出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征 ②驟減原藥加新藥：二藥重疊短時(shí)間，適用于有較嚴(yán)重的EPS者。氯氮平不宜驟減?？赡艹霈F(xiàn)療效空檔 ③先緩減原藥、再緩加新藥：可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng) ④原藥加新藥，再緩減原藥：在原藥基礎(chǔ)上緩加新藥，二藥重疊短時(shí)間，然后逐漸減原藥。這樣既不會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，也不會(huì)出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)，但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng)。目前主張使用這種換藥方法,換藥方法,74,精神分裂癥藥物治療程序,75,76,77,78,79,80,成功改善認(rèn)知損害 成功治療陰性癥狀 成功改善社會(huì)功能 提高患者生活質(zhì)量,將來(lái)解決的問(wèn)題,81,謝 謝！,82,