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過敏性紫癜（Henoch—Schonlein purpura，HSP),.,2,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,,.,3,概述,過敏性紫癜(HSP)是兒童時期最常發(fā)生的血管炎。在全身廣泛小血管炎性反應基礎(chǔ)上,出現(xiàn)以非血小板減少性可觸性紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)痛及腎臟損害等癥狀。,.,4,是免疫介導的小血管變態(tài)反應性疾病,過敏性紫癜：,病理基礎(chǔ):全身廣泛性小血管無菌性炎癥,臨床主要表現(xiàn): 皮膚紫癜 腹痛和消化道出血 關(guān)節(jié)腫痛 腎臟受累 其他,.,5,年齡：學齡及學齡前兒童多見(2～8歲) 性別：男>女 1.4～2:1 季節(jié)：春秋季多 發(fā)病率約為(10~20)/10萬。 約1/3的患者有細菌、病毒等先驅(qū)感染史。約1/4的患者與預防接種、食物及藥物有關(guān)。 多數(shù)患者呈良性、自限性過程, 經(jīng)正確治療于可以痊愈。但也有反復發(fā)作或遷延數(shù)月、數(shù)年者。,發(fā)病情況,.,6,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,7,病因：不明,.,報道有關(guān)的微生物：A組B溶血性鏈球菌，幽門螺旋菌(HP)，金黃色葡萄球菌；副流感、微小病毒B19；肺炎支原體。 疫苗：流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗。 抗生素：克拉霉素、頭孢呋辛、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、雙氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、別嘌呤醇、苯妥英鈉、卡馬西平、異維A酸、阿糖胞苷、阿達木單克隆抗體、依那西普。 食物：魚蝦蟹奶蛋,.,9,發(fā)病機理：不明 與免疫異常有關(guān) B細胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgE IgA免疫復合物形成,TNF-α,IL-6，補體等參與 前炎癥因子升高 機體組織和臟器損傷,.,,10,感染原 過敏原,,易感人群 （遺傳學背景）,,B細胞多克隆活化,,各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒，T細胞功能失衡致B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應（尤其IgA免疫復合物形成），導致系統(tǒng)性血管炎,發(fā)病機理,IgA介導的系統(tǒng)性血管炎,,T細胞功能失衡,.,11,,變態(tài)反應 Ⅰ型變態(tài)反應(速發(fā)型變態(tài)反應) 　致敏原→刺激抗體形成,產(chǎn)生IgE ,后者與肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的受體相結(jié)合 當致敏原再次入侵機體時,即與肥大細胞上的IgE 結(jié)合,激發(fā)細胞內(nèi)一系列酶反應,釋放組胺等過敏介質(zhì)。 此外,致敏原與IgE 結(jié)合后,也能刺激副交感神經(jīng)興奮,釋放乙酰膽堿。組胺和乙酰膽堿作用于血管平滑肌,引起小動脈及毛細血管擴張,通透性增加,進而導致出血。,.,12,Ⅲ型變態(tài)反應(抗原-抗體復合物反應) 　 致敏原刺激漿細胞產(chǎn)生IgA IgA+抗原→小分子可溶性抗原-抗體復合物→能在血流中長期存在,促使血小板和嗜堿性粒細胞釋放組胺和5-羥色胺 復合物沉積在血管壁和腎小球基底膜上,激活補體,并吸引中性粒細胞,對復合物進行吞噬,并釋放溶酶體酶類物質(zhì),引起血管炎癥及組織損傷。 抗原-抗體復合物也可刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞,促其釋放血管活性物質(zhì),使血管通透性增加,引起局部水腫和出血。,.,免疫學進展,細胞免疫： HSP急性期患者外周血CD4+細胞百分比降低，CD8+百分比增高，CD4+∕CD8+比值降低。 Th2的優(yōu)勢活化，CD4+∕CD30+T細胞增多（代表Th2細胞）。 Th17細胞高表達（與炎癥相關(guān)）和CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量減少導致的免疫抑制效應不足，是導致過敏性紫癜免疫失衡的重要原因。 T細胞CD40配體（CD40L）表達增強，CD40-CD40L為體內(nèi)特異性免疫系統(tǒng)重要的一對共刺激分子。,.,,體液免疫 HSP急性期患兒的CD19（成熟B細胞的特征性標志）顯著升高. 血清IgA產(chǎn)生增多、IgA特異性自身抗體異常、IgA1結(jié)構(gòu)異常、IgA1受體表達異常 HSP患者中血清IgE多數(shù)升高。,.,,炎癥細胞因子 IL-1，TGF-β1，IL-5，LTB4，TNF-α，巨噬細胞移動抑制因子（MIF）升高 IL-2，IL-21降低,.,,易感基因 HLA基因、家族性地中海基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因(ACE基因) 、甘露糖結(jié)合凝集素基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、PAX2基因（Paired box 2) 、TIM-1基因（T細胞免疫球蛋白及粘蛋白域），黏附分子P-selectin基因。,.,17,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,基礎(chǔ)病理改變 全身廣泛的毛細血管、小動脈、小靜脈無菌性炎癥 血管壁灶性壞死，纖維沉積 白細胞浸潤，中性粒細胞核脆碎裂，紅細胞滲出 內(nèi)皮細胞腫脹，可有血栓形成病變 累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道，少數(shù)涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟 熒光顯微鏡下可見IgA為主的免疫復合物沉積,.,皮膚 真皮層小血管周圍有中性粒細胞、嗜酸性細胞侵潤，漿液和紅細胞外滲以致間質(zhì)水腫，血管壁可有纖維素樣壞死。 胃腸道 因微血管血栓形成出血壞死。 腎臟改變 多為局灶性腎小球病變，毛細血管內(nèi)皮增生，局部纖維化和血栓形成，灶性壞死，可有新月體形成。嚴重時整個腎小球均受累，呈彌漫性腎小球腎炎改變。,.,腎臟病理改變,.,21,形成免疫復合物，引起廣泛的毛細血管炎， 嚴重時可發(fā)生壞死性小動脈炎,.,免疫熒光檢查：腎小管毛細血管有膜性和廣泛性增殖性改變，并可見及IgA顆粒纖維蛋白沉積。,.,免疫熒光可見： IgA顆粒纖維蛋白沉積,.,24,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,,,.,26,皮膚紫癜 消化道癥狀 關(guān)節(jié)癥狀 腎臟受累的癥狀 其它：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng),.,27,皮疹（特征性表現(xiàn)） 部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側(cè)多見 性質(zhì):大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色 伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死(<5％) 。35％-70％非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫。眼周、頭皮、會陰部等神經(jīng)血管性水腫和壓痛。,.,28,.,29,消化道癥狀（急性期常見死因） 約占2/3 腹痛、嘔吐、便血：因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；反復出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈的臍周絞痛 嚴重并發(fā)癥：腸套疊(1％～5％,HSP腸套疊70％回腸套疊，30％回結(jié)腸部)。 可有少見的腸系膜血管炎、胰腺炎、膽囊炎、膽囊積水、腸壁下血腫、腸梗阻及腸穿孔。,.,30,關(guān)節(jié)癥狀：約占1/3 雙下肢關(guān)節(jié)腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關(guān)節(jié)；一般不留后遺癥，但鮮有侵蝕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。,.,31,多在病程2～4周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀 可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿。 輕重不一,大多能完全恢復,少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎,決定疾病遠期預后。2%的HSP患兒發(fā)展為腎衰竭,腎臟受累（決定遠期預后）,約占1/3~2/3,.,32,紫癜性腎炎（臨床分型） 單純腎小球性血尿或蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性腎小球腎炎 腎病綜合癥 急進性腎炎 慢性腎炎,.,33,其它： 神經(jīng)系統(tǒng)(<2%):可頭昏痛、淡漠、煩躁、甚至驚厥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視神經(jīng)炎、昏迷 呼吸系統(tǒng)（<1%）:氣急、少見肺出血，間質(zhì)性肺炎 循環(huán)系統(tǒng):心肌炎、心包炎等 生殖系統(tǒng)：約20%男孩睪丸受累出現(xiàn)睪丸炎,.,34,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn),輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,35,實驗室檢查：無特異性 外周血：WBC 、PLT正?；蛏?，出凝血時間正常。部分患者纖維蛋白原及D2聚體升高 尿 檢：可有紅細胞、蛋白及管型等 大便隱血:伴消化道出血時常呈陽性,.,36,免疫學檢查：血清IgA、IgE多增高。 其他：腹部B超有助早期診斷腸套疊；ECG、EEG、腎活檢在有相應系統(tǒng)癥狀時可考慮選用。,.,,彩色多普勒超聲（顯示受累的腸管節(jié)段性擴張、腸壁增厚、黏膜粗糙、腸腔狹窄、增厚腸壁血流豐富，也可顯示腸系膜淋巴結(jié)大及腸間隙積液）。 診斷HSP并發(fā)癥，如腸套疊、腸穿孔、腸梗阻時，CT表現(xiàn)更具特征性，尤其腸系膜血管炎的診斷中，可見明顯腸壁、血管壁水腫及增厚圈。 消化道內(nèi)鏡能直接觀察胃腸道改變，嚴重腹痛或胃腸道大出血時可考慮內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍。,.,38,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,39,診斷：根據(jù)典型皮疹 分型： 單純皮膚型：典型皮疹 腹 型：典型皮疹+消化道癥狀 關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀 腎 型：典型皮疹+腎損害 混合型：典型皮疹+兩個及兩個以 上系統(tǒng)損害癥狀,.,40,,過敏性紫癜一但累及腎臟 即診斷為紫癜性腎炎(HSPN),HSPN的診斷標準: 過敏性紫癜病程中出現(xiàn)蛋白尿和/或血尿,.,41,鑒別診斷,特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 外科急腹癥:急性闌尾炎、腸梗阻等 其他原因所致關(guān)節(jié)炎:化膿性、結(jié)核性、類風濕性關(guān)節(jié)炎等；,.,42,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn),輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,,,.,44,一般治療：,休息、飲食指導:急性期臥床休息,少渣飲 食；消化道出血時禁食 去除過敏原、抗過敏:應用抗組胺藥物，改善血管通透性維生素C，鈣劑。 存在感染需要抗感染治療 抗凝:預防腎損害雙嘧達莫(潘生丁)、阿司匹林（E）。肝素（C),.,,,.,46,對癥、支持治療,關(guān)節(jié)炎的處理:嚴重時使用非激素類抗炎藥。，口服潑尼松[1mg／(kg·d)，2周后減量可降低HSP關(guān)關(guān)節(jié)疼痛程度及疼痛持續(xù)時間（A） 消化道癥狀的處理:飲食指導,使用解痙劑,消化道出血時靜滴西咪替丁。,.,,激素可較快緩解急性HSP的胃腸道癥狀，縮短腹痛持續(xù)時間（B)。較重者推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素：推薦使用短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松琥珀酸鈉5—10 mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間斷4-8 h重復使用。 嚴重胃腸道血管炎，有應用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴及血漿置換或聯(lián)合治療有效的報（E) 持續(xù)性或慢性腹痛不是很常見，但也有報道應用甲氨蝶呤和嗎替麥考酚酯取得了較好療效(D),.,,紫癜性腎炎： 紫癜性腎炎治療應盡量結(jié)合病理分級和臨床分型予以個體化治療。,.,,,.,50,激素及免疫抑制劑,激素使用適應證 嚴重血管神經(jīng)性水腫（B) 嚴重關(guān)節(jié)疼痛（A) 嚴重腹痛合并消化道出血（B） 嚴重腎臟病變（早期應用糖皮質(zhì)激素不能阻止HSP患者腎病的發(fā)生（C）。也沒有證據(jù)提示糖皮質(zhì)激素能預防HSP的復發(fā)（C），但能有效改善腎臟癥狀（A）。 免疫抑制劑：重癥紫癜腎炎時選用,.,,.,52,概述 病因及發(fā)病機理 病理 臨床表現(xiàn),輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預后,.,53,有自限性,一般預后良好； 反復發(fā)作傾向； 急性期死因主要為消化道并發(fā)癥。,本病的遠期預后： 取決于腎臟是否受累及程度。 腎臟病變常較遷延，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)病例發(fā)展為持續(xù)性腎臟疾病甚至腎功能不全。,預后,.,HSP 腎臟損害相關(guān)因素 1.年齡>10歲后易于發(fā)生HSPN.年齡增加繼發(fā)腎損害風險增加。 2.皮疹持續(xù)時間以及紫癜反復發(fā)作易導HSPN紫癜反復超過1個月，或皮疹反復 ≥3 次 3.腎外癥狀的嚴重性。皮疹形態(tài)：當 HSP 皮疹表現(xiàn)為大范圍融合性伴或不伴有水皰 。,.,4.伴關(guān)節(jié)癥狀的患兒 ,腎損害的機會明顯增加 5.消化道出血以及劇烈腹痛與腎損相關(guān) 單純出現(xiàn)消化道癥狀對腎損害的發(fā)生無統(tǒng)計學差異 ,消化道出血以及持續(xù)劇烈腹痛對紫癜性腎炎有提示作用 6血小板值與腎臟損害，血小板值越高 ,紫癜性腎炎發(fā)生的危險性越高。,.,,大部分HSPN患兒在起病3～6個月內(nèi)出現(xiàn)尿檢查異常，而6個月后才出現(xiàn)腎損害的較少見，提示HSP患兒至少要隨訪6個月。,.,謝謝聆聽！,57,