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臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng),,第一節(jié) 總論,消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病，屬于常見病、多發(fā)病。在我國， 胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率中分別排第二、第三位，消化性潰瘍是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我國一直相當(dāng)普遍。,一、常見癥狀,1、吞咽困難：咽下水或食物時(shí)感到費(fèi)力、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門的功能性或器質(zhì)性梗阻引起。 2、惡心與嘔吐： 3、腹瀉：急性腹瀉（2周內(nèi)），慢性腹瀉（2月以上） 4、腹脹：胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等 5、腹痛：急性和慢性腹痛兩大類，多由腹腔器質(zhì)性病變或功能紊亂所致。,,6、嘔血和黑便：是上消化道出血的主要表現(xiàn)。嘔血和黑便的出現(xiàn)與出血的部位、出血量的多少、出血速度的快慢相關(guān)；一日之內(nèi)出血量在50~75ml以上者才會(huì)出現(xiàn)黑便；出血部位在幽門以上者，當(dāng)出血量大而且快時(shí)，多出現(xiàn)嘔血并伴有黑便，出血量小時(shí)則可能只有黑便；出血部位在幽門以下者，常表現(xiàn)為黑便。嘔出鮮紅色血液或血塊者表示出血量大，在胃內(nèi)停留時(shí)間短；而出血量少而慢，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔出的血液呈咖啡色或褐色。出血量不大時(shí)，大便呈柏油樣，若出血量大，速度快，大便也可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色。,,嘔血和黑便的常見原因有炎癥和潰瘍、血管病變、腫瘤、機(jī)械性或化學(xué)性損傷、凝血機(jī)制障礙等。 7、便血：肛門排出物有血液即為便血，肛門或直腸下段出血常為鮮血或附著在成形糞便的表面；結(jié)腸上段出血時(shí)血液與糞便混合均勻，并呈果醬色；小腸出血如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，可呈柏油樣大便，若出血量較大，排出也較快，也可排出暗紅色或鮮紅色血便。病因可由局部或全身多種疾病引起。,二、常見體征,1、肝腫大 ：主要通過查體及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。腫大肝臟的硬度通常分為以下三度。Ⅰ度：質(zhì)軟如口唇，此為正常肝臟的硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖的硬度，多見于病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：質(zhì)硬，硬度如按兩眉之間，可見于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和局限性兩種。前者見于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變，后者可見于肝內(nèi)占位性病變,,2、脾腫大：脾腫大可見于許多全身性和脾臟本身的疾病。脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體時(shí)發(fā)現(xiàn)或通過影像檢查而診斷。根據(jù)脾腫大的程度可分為三度：①輕度，深呼吸時(shí)脾下緣在肋下緣2~3cm，可見于某些病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等； ②中度，脾下緣可超出肋下緣3cm至平臍，可見于急性粒細(xì)胞型白血病，急性淋巴細(xì)胞型白血病，慢性溶血性黃疸等；③極度，下緣超出臍水平以下，可見于慢性粒細(xì)胞型白血病、慢性瘧疾等。,,脾臟的硬度：不同病因引起的脾腫大其質(zhì)地也有所不同。一般急性感染的脾腫大質(zhì)地較軟，慢性感染及白血病脾腫大的質(zhì)地較硬，脾腫大的質(zhì)地還可與病程、治療情況等有關(guān)，臨床判斷時(shí)應(yīng)綜合考慮。 3、腹部包塊：腹部包塊一般為腹腔內(nèi)可被觸及的異常包塊，常提示為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官的病變，根據(jù)其來源可分為：①炎性包塊，是由于臟器炎癥引起的，在腹部包塊中最常見，包括腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、闌尾膿腫、,,盆腔膿腫、腎周圍膿腫等； ②腫瘤性包塊，腹腔內(nèi)臟器眾多，可發(fā)生各種各樣的腫瘤，即可來自腹壁組織，又可來自腹腔各臟器、腹膜后間隙組織及盆腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等； ③梗阻性包塊，主要是胃腸等空腔臟器的梗阻引起的包塊，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌、腸梗阻、尿潴留等； ④先天性異常，包括先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。,,4、腹水：正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，當(dāng)腹腔內(nèi)聚集過多的游離液體時(shí)則稱為腹水。當(dāng)腹腔內(nèi)積液達(dá)到1500ml以上時(shí)能經(jīng)腹部檢查發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腹水主要由結(jié)核性腹膜炎、肝硬化引起，可表現(xiàn)為腹部膨脹，可通過查體、影像學(xué)檢查及腹部穿刺診斷。 5、黃疸：指血清膽紅素高于正常值（3.4~17μmol/L）所致的鞏膜、皮膚、黏膜黃染現(xiàn)象，可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引起。血清膽紅素濃度雖超過正常值而臨床上并未見,,黃疸者稱為隱形黃疸。另為大量攝取胡蘿卜素、番茄或某些藥物如阿的平、馬利蘭等，可致皮膚橘黃色。 6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（1.33~1.59kpa）的臨床綜合征。門靜脈壓力增高可致脾臟充血性腫大和脾功能亢進(jìn)；門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側(cè)支循環(huán)的建立和開放引起食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張，以及原發(fā)病和其他因素參與導(dǎo)致的腹水、肝性腦病、腎功能衰竭和門脈高壓性胃黏膜病變等。,三、常用輔助檢查,（一）、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、肝膽功能檢查：1）蛋白質(zhì)代謝、膽紅素代謝、酶類測(cè)定等。2）脂肪代謝：當(dāng)肝內(nèi)外出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)，總膽固醇增加；嚴(yán)重肝硬化和肝細(xì)胞壞死明顯時(shí)，血中的膽固醇減少。 2、腹水檢查：腹水化驗(yàn)的指標(biāo)包括腹水的顏色、量、透明度、比重及PH，蛋白質(zhì)定量，細(xì)胞計(jì)數(shù)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。該檢查有助于鑒別滲出性與漏出性腹水（下表3-1），,,以及感染性與非感染性染性腹水（表3-2） 表3-1 滲出液與漏出液鑒定標(biāo)準(zhǔn),,表3-2 感染性腹水與非感染性腹水的鑒別,,3、腫瘤標(biāo)記物檢查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA有助于胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷，尤其是結(jié)腸癌。AFP在原發(fā)性肝癌可高表達(dá)，繼發(fā)性肝癌可不升高。CA19-9在胰腺癌、肝癌、胃癌時(shí)可高表達(dá)。CA125在消化系腫瘤可高表達(dá)，但特異性稍差。 （二）超聲波檢查：常用的B超、多普勒血流成像等。B超對(duì)于診斷肝臟囊性占位病變、實(shí)性占位病變及肝臟的彌漫性病變有一定幫助，,,對(duì)于膽道系統(tǒng)中結(jié)石的診斷有較大幫助。 （三）X射線檢查術(shù)：X射線檢查主要能動(dòng)態(tài)觀察食管功能及形態(tài)，對(duì)某些疾病得到大致的了解，如賁門失遲緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對(duì)比造影多用于胃腸道或食管病變的診斷。 （四）CT檢查：該檢查對(duì)肝、膽、脾和胃腸道的正常解剖和變異有較好的顯示，對(duì)肝臟、肝硬化、胃癌等有較大的診斷幫助。 （五）MRI檢查：是一種動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)，對(duì)于經(jīng)CT平掃后診斷仍有困難的患者有一定的幫助，,,磁共振胰膽管造影（MRCP）有助于膽道、胰腺疾病的診斷。 （六）內(nèi)鏡檢查術(shù)：包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，近年來開展的膠囊內(nèi)鏡對(duì)于不明原因的消化道出血，特別是小腸疾變的診斷有重要的價(jià)值。 （七）血管造影術(shù)：消化系統(tǒng)血管檢查，以動(dòng)脈血管造影為多，用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前的檢查和各種動(dòng)脈性出血疾病的輔助診斷，并為介入治療提供血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。,四、處理原則,（一）一般治療： 包括飲食營養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。 （二）藥物治療： 1）針對(duì)病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療：如細(xì)菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應(yīng)予以抗生素治療，可被徹底治愈。2）對(duì)癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對(duì)相應(yīng)的癥狀而應(yīng)用。,,（三）手術(shù)治療或介入治療： 傳統(tǒng)的手術(shù)及替代的介入手術(shù)或兩者的結(jié)合大大開拓了消化系統(tǒng)疾病治療的領(lǐng)域。,第二節(jié)常見疾病,一、胃食管反流?。℅ERD）。 1）病因：抗反流機(jī)制的減弱；胃十二指腸 功能失調(diào)；引起腹壓增高的因素。 2）臨床表現(xiàn)：①反流癥狀：反酸、噯氣， ②食管刺激癥狀：胸骨后灼燒感， ③食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘， ④并發(fā)癥：食管狹窄，慢性貧血。,,3）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線、內(nèi)鏡等輔助檢查診斷，必要時(shí)可行是食管功能檢查。 4）治療原則：緩解癥狀、預(yù)防和治療重要的并發(fā)癥，防止復(fù)發(fā) ①一般治療：改變生活習(xí)慣，,,②藥物治療： 抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動(dòng)力藥科選擇多潘立酮，莫沙比利；可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等胃黏膜保護(hù)劑。,,二、慢性胃炎。 1）病因： ①物理因素：長(zhǎng)期進(jìn)食過熱過冷或過粗糙的食物， ②化學(xué)因素：某些刺激黏膜的藥物， ③生物因素：幽門螺桿菌。,,2）臨床表現(xiàn)： 癥狀可無特異性。約半數(shù)患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性，餐后可加重，可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀，也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時(shí)可有上腹痛，少數(shù)患者有貧血貌。,,3）診斷： 按鏡下改變分為慢性淺表性胃炎（CSG）和慢性萎縮性胃炎（CAG），內(nèi)鏡檢查和活組織檢查是診斷的依據(jù)。,,4）治療原則： 無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。有中度以上不典型增生者應(yīng)定期胃鏡隨診 ①一般治療：去除致病因素，飲食規(guī)律，避免暴飲暴食及刺激性食物，,,②對(duì)癥治療：胃糜爛者，給予抑酸及黏膜保護(hù)劑；腹脹、嘔吐者給予胃動(dòng)力藥；胃痙攣者可用解痙劑；惡心貧血者給予維生素B12和葉酸 ③抗幽門螺桿菌：可選用阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質(zhì)子泵抑制劑合用，療程1~2周。,,三、消化性潰瘍。 1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應(yīng)激和心理因素，并與黏膜的防御力下降有關(guān)。,,2）臨床表現(xiàn)： ①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛。約10%患者表現(xiàn)為無痛性潰瘍， ②活動(dòng)期可上腹局限性壓痛， ③伴出血時(shí)可有嘔血黑便；伴穿孔時(shí)可有劇烈腹痛伴肌緊張；伴幽門梗阻時(shí)可有嘔吐宿食。,,3）診斷： 內(nèi)鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造影有一定診斷價(jià)值。,,4）治療原則： ①HP陽性者：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素三聯(lián)治療1~2周，此后繼續(xù)用抑酸藥（GU6~8周，DU4~6周）， ②HP陰性者：尋找并去除誘因，用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU6~8周， DU4~6周）， ③胃潰瘍可加用胃黏膜吧戶籍和促動(dòng)力藥。,,四、胃癌 1）病因： ①飲食因素：長(zhǎng)期進(jìn)食含高濃度硝酸鹽和霉變的食物， ②遺傳因素， ③癌前癥狀和癌前病變， ④HP感染。,,2）臨床表現(xiàn)： 早期胃癌可無癥狀，或有消化不良的癥狀。隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)：上腹痛、食欲下降、體重減輕、乏力、貧血、嘔血等癥狀。中晚期胃癌患者可出現(xiàn)上腹部腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移等。,,3）診斷： 胃鏡檢查及活組織檢查是目前最可靠的方法。X線鋇餐檢查是診斷的重要手段之一。4）治療原則： ①手術(shù)治療：手術(shù)切除腫瘤和周圍淋巴結(jié)是目前唯一有可能根治的方法。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行姑息手術(shù)，以減輕癥狀，維持營養(yǎng)。,,②內(nèi)鏡下治療： 對(duì)早期胃癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除手術(shù)，但不如手術(shù)可靠。 ③化療：抗癌藥可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用。一般用氟尿嘧啶、絲裂霉素、替加氟等或聯(lián)合治療。,,五、肝癌。 1）病因： 包括慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等。,,2）臨床表現(xiàn)： 起病隱匿，早期無癥狀。中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)硬、表面凹凸不平；可伴有黃疸、消瘦、發(fā)炎等。,,3）診斷： 甲胎蛋白： 影像學(xué)彩超、CT、MRI檢查有重要診斷意義。 病理學(xué)檢查是確診依據(jù)。,,4）治療原則： ①手術(shù)治療：仍是主要手段， ②肝動(dòng)脈栓塞化療：是目前非手術(shù)治療的首選方法， ③經(jīng)皮穿刺酒精注射、射頻對(duì)小肝癌可能達(dá)到根治， ④也可采用免疫療法及中醫(yī)中藥綜合治療。,,六、肝硬化。 1）病因 ①病毒性肝炎，②血吸蟲感染，③酒精中毒，④膽汁淤積，⑤循環(huán)障礙，⑥藥物或毒物，⑦代謝遺傳病及營養(yǎng)不良，⑧隱源性。,,2）臨床表現(xiàn)： ①肝功能損害表現(xiàn)：肝病面容、消瘦、營養(yǎng)不良及消化道癥狀；內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)：雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育）、繼發(fā)性醛固酮增多（尿少、腹水等）②門脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾亢；腹水；側(cè)支循環(huán)建立， ③并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，感染，電解質(zhì)紊亂。,,3）診斷： ①臨床診斷：有肝硬化的臨床表現(xiàn)，肝功能檢查有異常，影像學(xué)檢查示肝萎縮、脾大等， ②病理學(xué)診斷：通過肝穿活檢發(fā)現(xiàn)假小葉。,,4）治療原則： 本病無特效治療，失代償期主要是綜合治療、防止并發(fā)癥。 ①一般治療：注意休息，飲食以高熱量、高蛋白及維生素豐富的食物為主，有肝性腦病先兆者限蛋白質(zhì)攝入， ②藥物治療：應(yīng)給予多種維生素及抗肝纖維化中藥，,,③腹水治療：限制水鈉的攝入量；應(yīng)用利尿劑，如螺內(nèi)酯、呋塞米單用或合用，效果不佳者可服用甘露醇；定期輸注血漿、白蛋白， ④上消化道出血治療：抑酸、降低門脈壓力的藥物；三腔兩囊管壓迫等。內(nèi)鏡下注射劑硬化及套扎術(shù)；TiPS術(shù) ⑤肝性腦病治療：降血氨。,,七、炎癥性腸病 （包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）。 1）病因： 病因尚不清楚，一般認(rèn)為與自身免疫和遺傳因素有關(guān)，感染和精神狀態(tài)是其促發(fā)因素。,,2）臨床表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)多樣化。 克羅恩病：腹瀉、腹痛、右下腹部包塊和肛門直腸病變。 潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉伴膿血便、腹痛。兩者均可伴有腸外癥狀，以口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛多見。,,3）診斷： 根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理診斷而確診?？肆_恩病典型病理改變?yōu)楦衫覙訅乃佬匀庋磕[。,,4）治療原則： 制訂個(gè)性化方案，控制發(fā)作，維持緩解，防止并發(fā)癥。 ①一般治療：病變活動(dòng)期加強(qiáng)休息，高營養(yǎng)低渣飲食，腹痛、腹瀉可使用抗膽堿藥和止瀉藥，合并感染者給予廣譜抗生素，,,②水楊酸制劑： 用于輕、中度患者，柳氮磺胺吡啶和5—氨基水楊酸 ③腎上腺皮質(zhì)激素： 用于重度或水楊酸制劑治療無效者， ④免疫抑制劑： 用于激素治療效果不佳或激素依賴者。,第三節(jié)上消化道大量出血,1、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽囊等部位的出血，其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔吐和黑糞。 2、上消化道大量出是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，并伴有某種程度的周圍循環(huán)障礙，是臨床常見的急癥之一，應(yīng)及時(shí)診治。,,一、病因： （一）、非靜脈曲張性上消化道出血： 病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。,,（二）、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。 1）肝硬化：結(jié)節(jié)性肝硬化、血吸蟲病性肝硬化、膽汁性肝硬化等。 2）門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。 3）肝靜脈阻塞綜合癥,,二、臨床表現(xiàn)： 上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。,,1、嘔血與黑糞：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。 2、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、黑蒙或暈厥等。,,患者脈搏細(xì)速，血壓下降、收縮壓在80mmHg以下，脈壓差變窄、心率加快呈休克狀態(tài)。由于外周血管收縮和血液灌注不足，面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑、靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。,,老年患者因有腦動(dòng)脈硬化，即使出血量不大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清。對(duì)老年患者須進(jìn)行嚴(yán)密觀察與心電圖監(jiān)護(hù)。休克未改善時(shí)尿量減少，尿量減少或尿閉者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。,,3）發(fā)熱： 上消化道出血后，多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5℃，持續(xù)3~5天后降至正常。 4)氮質(zhì)血癥： 在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥,,三、診斷依據(jù)： 根據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)患者可以做出病因診斷。進(jìn)一步需依靠其他診斷措施，包括內(nèi)鏡檢查、消化道氣鋇造影、血管造影等有關(guān)的特殊檢查方法，可以查清大部分患者的出血部位與病因。,,（一）出血的病因診斷 1）慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。 2）有服用阿司匹林等損傷胃黏膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃黏膜損害。,,3）過去有慢性肝炎、血吸蟲病或慢性乙醇中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血； 4）中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌可能。,,5）食管賁門黏膜撕裂癥引起的出血亦不少見，劇烈嘔吐及腹壓驟然增加，可造成食管遠(yuǎn)端的黏膜和黏膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。,,(二)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 1、血常規(guī)檢查：急性出血后，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有增高；如增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低，可見于肝硬化。 2、肝功能實(shí)驗(yàn)：有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等。,,3）內(nèi)鏡檢查： 是確診上消化道出血病因的首選方法，其診斷率高達(dá)95%以上。一般主張?jiān)诔鲅?4h內(nèi)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，既可及時(shí)地獲得病因診斷，同時(shí)還可以經(jīng)內(nèi)鏡做緊急的止血治療。,,4）X射線檢查： X射線胃腸鋇餐檢查對(duì)出血的病因和定位診斷有重要的意義，為避免引起或加重出血，最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。,,內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血患者，可做選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)股動(dòng)脈插管分別進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行檢查，必要時(shí)可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管滴入血管加壓素等進(jìn)行止血。,,（三）出血量的估計(jì)： 糞便隱血試驗(yàn)陽性者提示每日出血量在5ml以上，黑糞提示每日出血量在50~70ml以上，胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔血。一次血量不超過400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾儲(chǔ)血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。,,凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓下降等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白測(cè)定、細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，因此只能作為估計(jì)出血量的參考。,,（四）出血量是否停止的判斷： 有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，需予以及時(shí)處理： ①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；,,②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；,,③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； ④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,四、治療原則,(一)一般治療： 1、休息：臥床休息，保持安靜，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。 2、飲食：食管靜脈曲張性上消化道出血患者應(yīng)禁食2~3天。消化性潰瘍病患者嘔血停止后，可給予清淡、易消化流質(zhì)食物，并逐漸改為半流質(zhì)或軟食；僅表現(xiàn)為黑便血而無嘔血者，則不必禁食，可進(jìn)流食。,,（二）積極補(bǔ)充血容量： 立即配血、盡快補(bǔ)充血容量。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)，肝硬化患者可誘發(fā)肝性腦病，宜輸鮮血。老年人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。,,（三）止血措施 1、止血藥物：1）垂體后葉素，應(yīng)用最普遍。 2）生長(zhǎng)抑素及其衍生物，近年合成的奧曲肽具有與天然生長(zhǎng)抑素相似的作用，可使內(nèi)臟血管收縮，減少門脈血流量、降低門脈壓，又可抑制胃泌素及胃酸分泌。,,3）抑制胃酸分泌的藥物 臨床抑酸主要包括以下兩類。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑，根據(jù)病情靜脈或口服用藥。H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、多用于少量出血者。,,4）口服或胃管內(nèi)注入止血藥 一般用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等出血。去甲腎上腺素加入冷生理鹽水分次口服或胃管注入。孟氏液、凝血酶、云南白藥、白芨煎劑等口服或經(jīng)胃管注入也有一定止血效果。,,2、三腔管氣囊壓迫止血： 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使胃囊膨脹，然后向外牽拉以壓迫胃底曲張靜脈。也可再食管囊充氣，以壓迫食管曲張靜脈。,,3）內(nèi)鏡直視下止血：1）局部噴灑止血藥物：1.1%腎上腺素可使血管收縮；孟氏液起收斂作用；凝血酶等均能暫時(shí)止血。 2）藥物注射療法：對(duì)黏膜出血及小血管出血均有效,,3）高頻電凝、激光、微波止血適用于消化性潰瘍、糜爛性胃炎的出血。 4）硬化劑注射或套扎術(shù)用于食管靜脈曲張破裂出血?？山?jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張靜脈，亦可在內(nèi)鏡下用圈套器結(jié)扎曲張的靜脈，有較好的止血效果。,,5）止血夾： 內(nèi)鏡下使用金屬止血夾是即刻止血的一項(xiàng)新方法，對(duì)于肉眼可見的血管出血。止血起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。,,4、選擇性血管造影及栓塞治療： 選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。,,無效者可用明膠海綿栓塞。肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）可有效地控制出血，適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植患者，但又發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)。 5手術(shù)治療：上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止者，可行緊急手術(shù)治療。,五、預(yù)防,積極治療引起上消化道出血的原發(fā)疾病，去除導(dǎo)致出血的誘因，戒酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬及刺激性食物，可預(yù)防上消化道出血。,,END 謝謝！大家！,