《心搏驟停后接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分析》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《心搏驟停后接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分析（6頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、心搏驟停后接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分析 摘要]目的分析接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持的心搏驟停患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的流行病學、臨床特征和危險因素。方法回憶性分析2021年6月～2021年6月期間我科收治的22例因心搏驟停而接受靜脈動脈體外膜肺氧合〔V-AECMO〕輔助的成年患者〔>18歲〕，分為有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組及無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，并比照兩組患者根本資料、與CPR和ECMO相關(guān)的資料等數(shù)據(jù)的差異性。結(jié)果22例ECPR患者中，63.6%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中位年齡、接受主動脈內(nèi)球囊反搏輔助的比例、連續(xù)性腎臟替代治療的比例及ECMO輔助前的中位pH值和血肌酐中位含量

2、均明顯高于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的自發(fā)循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕中位時間、持續(xù)無搏動灌注超過12h的比例、ECMO持續(xù)時間、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、ECMO運行24h的氣道內(nèi)峰壓、膿毒癥發(fā)生比例及28d病死率等均明顯高于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組〔P[關(guān)鍵詞]心搏驟停;體外心肺復(fù)蘇;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;回憶性研究;靜脈動脈體外膜肺氧合 [中圖分類號]R54;R65[文獻標識碼]A[文章編號]1673-9701〔2021〕28-0034-07 Analysisofneurologicalcomplicationsinpatientsreceivingvenous-arterialextracorp

3、orealmembraneoxygenationsupportaftercardiacarrest XIShaosongZHUYingDIAOMengyuanJINGuangyongCHENJiayiHUWei DepartmentofCriticalCareMedicine，theAffiliatedHangzhouFirstPeoplesHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou310006，China [Abstract]ObjectiveToanalyzetheepidemiology，clinicalfeatures

4、，andriskfactorsofneurologicalcomplicationsincardiacarrestpatientsreceivingvenous-arterialextracorporealmembraneoxygenationsupport.MethodsAtotalof22adultpatients〔>18yearsold〕whoreceivedvenous-arterialextracorporealmembraneoxygenation〔V-AECMO〕duetocardiacarrestinourdepartmentfromJune2004toJune2004were

5、retrospectivelyanalyzed.Theyweredividedintoagroupwithneurologicalcomplicationsandagroupwithoutneurologicalcomplications.Thedifferencesinbasicdata，CPRandECMO-relateddata，andotherdataofthetwogroupswerecompared.ResultsAmong22ECPRpatients，63.6%developedneurologicalcomplications.Themedianage，theproportio

6、nofreceivingintra-aorticballooncounterpulsation，theproportionofcontinuousrenalreplacementtherapy，andthemedianpHandthemediancontentofbloodcreatininebeforeECMOwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup.Themediantimeofthereturnofspontaneouscirculation〔ROSC〕，theproportionofcontinuousnon-pulsatilepe

7、rfusionformorethan12hours，thedurationofECMO，thedurationofdeepsedation，thepeakairwaypressurewithin24hoursofECMOoperation，andtheincidencerateofsepsisandthe28-daymortalityrateinpatientswithneurologicalcomplicationsweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup〔P[Keywords]Cardiacarrest;Extracorporeal

8、cardiopulmonaryresuscitation〔ECPR〕;Nervoussystemcomplications;Retrospectivestudy;Venous-arterialextracorporealmembraneoxygenation 心搏驟?！睠ardiacarrest，CA〕后在心肺復(fù)蘇期間接受靜脈動脈體外膜肺氧合〔Veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，V-AECMO〕支持，被命名為體外心肺復(fù)蘇〔Extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPR〕，是得到美國心臟協(xié)

9、會【1】和歐洲復(fù)蘇委員會【2】認可的一種先進的搶救方法，利用體外循環(huán)來維持傳統(tǒng)CPR難以逆轉(zhuǎn)的循環(huán)耗竭【3】。ECPR不僅能維持重要器官的灌注，還可以識別并治療潛在的心臟驟停的可逆原因。 然而，由于ECPR患者病情的嚴重程度和長時間的體外循環(huán)，容易導致各種并發(fā)癥，最終對患者的存活產(chǎn)生不利影響【4】。多個關(guān)于ECPR的研究已經(jīng)關(guān)注到患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5-6]，其表現(xiàn)從輕度的認知障礙，到腦卒中、腦出血、缺血缺氧性腦病、甚至腦死亡等均有表現(xiàn)，原因也是多元化的。本研究旨在回憶性分析在本中心接受ECPR輔助的心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的流行病學、臨床特征和危險因素，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法

10、 本研究回憶性分析2021年6月～2021年6月我院重癥醫(yī)學科收治的所有院內(nèi)和院外心搏驟停后接受V-AECMO輔助的成年患者〔>18歲〕。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審查。 方法 參考現(xiàn)有研究報道【5】并結(jié)合本中心工作經(jīng)驗，制訂患者納入標準和排除標準。納入標準觀察指標 〔1〕根本資料：年齡、性別、根底疾病、CA病因、V-AECMO輔助前的嚴重程度評估[包括急性生理、年齡和慢性健康評估〔AcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ評分〕、序貫器官衰竭評估〔Sequentialorganfailureassessment，SOF

11、A評分〕]、生化指標〔血氣分析、血生化、凝血功能、血常規(guī)等〕、其他干預(yù)措施〔包括連續(xù)性腎臟替代治療、主動脈內(nèi)球囊反搏、機械通氣等〕;〔2〕與心肺復(fù)蘇〔Cardiopulmonaryresuscitation，CPR〕相關(guān)的資料：CA發(fā)生場所、CA到CPR時間、CA到自主循環(huán)恢復(fù)〔Restorationofspontaneouscirculation，ROSC〕時間、CA時的心電圖、瞳孔對光反射陽性比例;〔3〕與體外膜肺氧合〔Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO〕相關(guān)的資料：ECMO置管場所、CA到ECMO開始運行時間、ECMO前ROSC比例、24h低溫治

12、療的實施比率、整個觀察周期血液制品〔紅細胞和新鮮冰凍血漿〕的用量以及實施ECMO輔助前后的血管活性藥物評分[Vasoactiveinotropicscore，VIS=多巴胺劑量μg/〔kgmin〕+多巴酚丁胺劑量μg/〔kgmin〕+100腎上腺素劑量μg/〔kgmin〕+米力農(nóng)劑量μg/〔kgmin〕+10000血管加壓素劑量unit/〔kgmin〕+100去甲腎上腺素劑量μg/〔kgmin〕]、非搏動灌注持續(xù)時間、深鎮(zhèn)靜〔Richmondagitation-sedationscale，RASS=-3～-4分〕持續(xù)時間以及機械通氣參數(shù)、其他并發(fā)癥情況等;〔4〕研究結(jié)局指標：ICU住院時間、總

13、住院時間、28d病死率。 方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。分類變量和連續(xù)變量分別以計數(shù)〔百分比〕和中位數(shù)[M〔P25，P75〕]表示結(jié)果，并根據(jù)數(shù)據(jù)特點選擇非參數(shù)秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行比照研究。采用多因素Logistic回歸分析方法對差異有統(tǒng)計學意義的變量進行分析，以明確與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)的獨立危險因素。P2結(jié)果 比較 在本研究周期內(nèi)，共納入22例符合納入標準比較 共有16例患者是在院內(nèi)發(fā)生CA，另外有3例發(fā)生在院外，3例發(fā)生在其他醫(yī)院，分別經(jīng)過心肺復(fù)蘇并成功ROSC后轉(zhuǎn)入本院，所有患者從發(fā)生CA到開始實施CPR的中位時間為[1.5〔1.0，

14、2.0〕]min，從發(fā)生CA到成功ROSC的中位時間為[27〔11.5，40.3〕]min。結(jié)果顯示，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的CA到ROSC時間中位數(shù)較無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組明顯增加[33〔22.0，41.8〕minvs.9〔5.8，16.0〕min，P=0.010]。而兩組患者在CA發(fā)生場所、CA到開始實施CPR時間以及CA時的心電圖類型等方面，差異均無統(tǒng)計學意義〔P>0.05〕，見表2。 比較 基于上述單因素分析結(jié)果，在對CA后接受V-AECMO支持患者的基線特征、與患者CPR和ECMO支持相關(guān)的資料進行調(diào)整后進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡〔ORper1-yearincrement

15、：1.117，95%CI：1.012～1.233，P=0.028〕、CA到ROSC時間〔ORper1-minincrement：1.062，95%CI：0.994～1.134，P=0.042〕、NP持續(xù)>12h〔OR：8.917，95%CI：1.260～18.339，P=0.029〕、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時間〔ORper1-hourincrement：1.027，95%CI：0.998～1.056，P=0.046〕是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素，見表4。 3討論 心搏驟停依然是全球第一位的死亡原因【6】。在2021年高級生命支持焦點更新〔Advancedcardiaclifesupp

16、ortfocusedupdate〕中【7】，明確關(guān)于體外膜肺氧合技術(shù)用于CPR過程的證據(jù)和建議。本研究對ECPR的定義是，在心搏驟停后CPR過程中啟動的V-AECMO支持及在ROSC后由于頑固性心力衰竭或惡性心律失常而啟動的ECMO支持，均歸屬為體外心肺復(fù)蘇〔ECPR〕。已有研究者關(guān)注到對ECPR患者短期和長期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的評估，以及年齡對預(yù)后的影響[8]，并將神經(jīng)功能預(yù)后良好定義為CPC評分為1或2分。本研究中的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥既包括遠期神經(jīng)功能結(jié)局，還包括體外循環(huán)支持過程中及之后28d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和一過性精神病癥。對于短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要依靠GCS評分、CAM-ICU來識別

17、;而遠期并發(fā)癥或結(jié)局那么參考相關(guān)研究[8]，定義為CPC>2分?？紤]到外出影像學檢查的轉(zhuǎn)運風險，未來的研究中有必要增加更多的床旁客觀指標有助于便捷的識別神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如顱腦超聲、床旁腦電監(jiān)測等，通過測算腦血流速度和監(jiān)測腦電活動的變化來及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變和精神病癥。此外，腦損傷生物標志物〔如神經(jīng)元特異性烯醇化酶，S-100蛋白〕也有助于評估心搏驟停后的中樞神經(jīng)損傷[9-10]。 據(jù)體外生命支持組織〔Extracorporeallifesupportorganization，ELSO〕登記網(wǎng)站公布的1990～2021年期間全球ECMO結(jié)局總結(jié)，8075例接受ECPR治療的患者，出院時

18、仍存活的只有2387例〔29%〕[11]。本研究中，63.6%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其28d病死率高達57.1%，明顯高于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，而在住院日等短期指標方面無明顯差異，提示ECPR繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能更多的影響遠期預(yù)后，包括長期認知功能障礙和功能殘疾等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量【4】。最近的一項研究證實在CPR持續(xù)時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也可能會影響對ECPR患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的準確識別。在ECPR輔助的早期，為了實施低溫、降低氧耗等腦保護治療及保障患者平安和舒適度[18]，通常持續(xù)輸注咪達唑侖聯(lián)合芬太尼以到達深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標。而咪達唑侖和芬太尼均屬于蛋白結(jié)合率高的脂溶性藥

19、物，體外循環(huán)過程中大劑量的使用可能會導致患者在停藥后蘇醒延遲[19-20]，甚至導致患者產(chǎn)生與苯二氮類藥物相關(guān)的神經(jīng)精神病癥[21]，此外，對ELSO登記數(shù)據(jù)分析后還發(fā)現(xiàn)肌酐升高也是ECMO輔助患者神經(jīng)系統(tǒng)良好結(jié)局的重要影響因素[22]，這在本研究結(jié)果中也有表達，提示ECMO輔助前的腎功能損傷是CA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)測因素。 總之，通過回憶性的病例對照研究，得到對臨床有一定指導意義的結(jié)果，但是仍有一些局限性。首先作為一個單中心回憶性研究，樣本量偏少，統(tǒng)計學處理時自由度偏低，可能會對統(tǒng)計分析產(chǎn)生干擾。其次，對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的識別主要是依靠主觀評分，今后研究中應(yīng)增加諸如顱腦超聲、床旁腦電

20、監(jiān)測等客觀指標有助于更準確、更及時的識別神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變和精神病癥。因此，未來需要進行嚴格的隨機臨床試驗或替代性研究設(shè)計，最大限度地減少偏差，以說明ECPR在心臟驟停中的作用。 綜上所述，心搏驟停后接受ECPR的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高，而且與不良結(jié)局密切相關(guān)。患者的年齡、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、CA到ROSC時間、持續(xù)無搏動灌注超過12h等是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。未來有必要進行嚴格的隨機臨床試驗和分層分析，并增加對ECPR患者遠期神經(jīng)功能預(yù)后和認知功能的研究。 [參考文獻] 【1】deCaenAR，BergMD，ChameidesL，etal.Part12：

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