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流行性出血熱 epidemic hemorrhagic fever EHF hemorrhagic fever with renal syndrome HFRS,1,病例簡(jiǎn)介,現(xiàn)病史:患者，蒲某某，主因：“發(fā)熱6天加重伴腹脹腹痛2天”于2014年11月19日就診。就診前6天患者受涼后出現(xiàn)全身酸痛，并伴發(fā)熱，最高體溫39.5度，無特殊伴隨癥狀，就診當(dāng)?shù)卦\所，予以退熱處理后癥狀緩解，2天前出現(xiàn)腹脹腹痛，就診當(dāng)?shù)卦\所，查血常規(guī)異常，隨即就診固原市人民醫(yī)院，查血常規(guī)異常，并出現(xiàn)尿量逐漸減少，每日400ml—500ml。,2,病例簡(jiǎn)介,體格檢查：營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，皮膚色澤正常，無肝掌，心肺查體陰性，腹膨隆，軟，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛陰性，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱。,3,病例簡(jiǎn)介,輔助檢查：血常規(guī)：WBC 26.36*109/L，NEUT 50.8%,LYM 37.6%， PLT 50*109/L尿常規(guī) : PRO 3+,RBCH 150.5/高倍鏡生化常規(guī)：K 3.29mmol/L, Na 127.7mmol/L,CREA 794.9umol/L,ALB 25.9g/L,AST127.5U/L , ALT 129.5U/L,LDH 1930U/L胸部CT：右側(cè)少量胸水，全腹CT:右腎小結(jié)石,4,病例簡(jiǎn)介,診斷：1.嚴(yán)重膿毒癥，2.多臟器功能不全（腎臟、肝臟、血 液）3.急性腎功能衰竭，4泌尿系感染？5.不全性腸梗 阻，6.右腎結(jié)石 治療方案：1.完善血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，2.烏司他丁、血必凈抑制炎癥反應(yīng)，異甘草酸鎂保肝，卡文營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白，利尿等對(duì)癥支持治療，3.檢測(cè)血壓、血糖等變化。 結(jié)局：患者家屬聯(lián)系轉(zhuǎn)往西安治療，在西安診斷流行性出血熱。,5,病毒性出血熱分類,,6,,流行性出血熱概述,是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病 自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源 基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細(xì)血管損害 臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎衰。典型病例呈五期經(jīng)過 流行廣泛，呈世界性分布，我國(guó)為高發(fā)疫區(qū),,流行病學(xué),宿主動(dòng)物和傳染源有66種脊椎動(dòng)物，我國(guó)50多種，鼠貓狗兔 黑線姬鼠——農(nóng)村野鼠型出血熱 褐家鼠——家鼠型出血熱 大林姬鼠——林區(qū) 人不是主要傳染源,,流行性出血熱的主要宿主動(dòng)物,黑線姬鼠,褐家鼠,,,,傳播途徑 動(dòng)物源性：呼吸道氣溶膠傳播消化道傳播接觸傳播 蟲媒傳播：革螨、恙螨 垂直傳播：母嬰,,人群易感性,人群普遍易感 本病隱性感染率低 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力,流行特征本病流行具有地區(qū)性、自然疫源性和季節(jié)性，呈高度散發(fā)。全年均可發(fā)病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份為發(fā)病高峰，5～7月為流行小高峰。不同人群發(fā)病的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多 。男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:1,16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%,農(nóng)民占發(fā)病的80%,12,HFRS的世界分布圖,13,中國(guó)的HFRS疫情分布,,陜西,湖北,安徽,江西,14,疫情概況 1994年在涇源、隆德兩縣暴發(fā)疫情 1991～2006年寧夏共報(bào)告流行性出血熱病人555例，年平均發(fā)病率為1.87/10萬，死亡66人，病死率為11.8%。 近年我區(qū)發(fā)病主要以散發(fā)為主。 2006年2例、2007年2例、2008年1例、2009年無病例報(bào)告、2010年1例、2011年無病例報(bào)告、2012年2例、2013年2例。 2014年截至10月，無病例報(bào)告。,,15,,臨 床 表 現(xiàn),典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過本病的潛伏期為7～14d（5～46d）,發(fā)熱期： 低血壓休克期： 少尿期： 多尿期： 恢復(fù)期：,典型的病毒血癥,血管損傷、血容量減少,腎臟損傷嚴(yán)重、腎臟功能衰竭,腎小管損傷開始新生,多尿期后，尿量逐步恢復(fù),,17,一般表現(xiàn)：1、起病急驟2、發(fā)熱在39～40℃之間，熱程多數(shù)為3～ 7日，亦有達(dá)10日以上者。3、體溫越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。4、少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開始。5、重癥患者熱退后病情加重。,（一）發(fā)熱期,18,其他重要表現(xiàn)： “三痛”——頭痛、腰痛和眼眶痛，水腫和滲出所致。 “酒醉貌”——顏面、頸、胸等部位潮紅。充血所致。 “搔抓樣或條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)”——皮膚出血多見于腋下和胸背部出血 “粘膜充血”——見于眼結(jié)膜、口腔軟腰和咽部。,（一）發(fā)熱期,19,,高熱面紅醉酒貌 頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點(diǎn) 惡心嘔吐蛋白尿,20,男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血,21,女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑ 所示）,22,出血：口腔粘膜出血,23,EHF患者死亡后尸檢腦圖像大腦腦回血管普遍擴(kuò)張，充血,24,（二）低血壓休克期,發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重 多發(fā)生在第4~6d 一般出現(xiàn)在退熱前1~2d，或熱退同時(shí)血壓下降,25,低血壓休克期,意識(shí)障礙 末梢循環(huán)障礙 少尿無尿 CVP ＜6mmH2O 難治性休克：休克＞24h，心肝腦肺腎兩衰以上,26,（三）少尿期,多發(fā)生在第5-8d 一般持續(xù)2-5d 越期或重疊 少尿傾向：1000ml/24h 少尿：500ml/24h 無尿：50ml/24 尿中有膜狀物排出為重癥,27,尿膜狀物,提示腎損害程度嚴(yán)重,28,少尿期,急性腎功能衰竭 尿毒癥 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 腎性腦病,高血容量綜合征 表淺靜脈充盈 血壓增高，脈壓差增大 脈搏洪大，血液稀釋 心衰，肺水腫、腦水腫等,29,少尿期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的 階段主要表現(xiàn)：★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂★一加重：出血加重,30,（四）多尿期,移行期： 尿量500 - 2000ml/d 多尿早期：尿量2000ml/d 多尿后期：尿量3000ml/d,31,恢復(fù)期（1-3月）,癥狀消失,食欲、體力恢復(fù) 標(biāo)志: Bun,Cr正常 尿量恢復(fù)到2000ml/24h后遺癥 高血壓 腎功能障礙 心肌勞損 垂體功能減退,32,特殊臨床表現(xiàn),胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰 傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低 肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大 腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥 急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛 腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差 暈厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型,33,（一）腔道出血 （二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（三）肺水腫是很常見的合并癥，臨床上有兩種情況。1．成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。2．心衰性肺水腫由高血容量或心肌受損所引起，主要為肺 泡內(nèi)滲出。（四）其他包括繼發(fā)性呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感 染，自發(fā)性腎破裂，心肌損害和肝損害,并發(fā)癥,34,輔助檢查：,1.血常規(guī):WBC,RBC,PLT 2.尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++） 3.生化檢查及心肌酶譜檢查 4.病原及免疫學(xué)檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細(xì)胞及中可檢出病毒抗原。IgG 和IgM抗體檢測(cè) IgM 1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升. 5.心電圖、腹超、腦部及胸部CT。,35,診斷,（1）病前2個(gè)月內(nèi)有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季節(jié)內(nèi) 發(fā)病等流行病學(xué)資料。 （2）典型病例早期的三種主要表現(xiàn)，即：發(fā)熱中毒癥狀、充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。但須注意不典型者病例的越期或重疊現(xiàn)象。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：,36,①血常規(guī)檢查：發(fā)熱第3日后白細(xì)胞數(shù)逐漸升高可達(dá)（15～30）×109/L，重者可高達(dá)（50～100）×109/L，發(fā)熱初期中性粒細(xì)胞增多，病程第4～5日淋巴細(xì)胞增多伴異型淋巴細(xì)胞。血小板在病程早期即明顯下降； ②尿常規(guī)檢查：蛋白尿。尿鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型 ③特異性抗體檢測(cè)：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷價(jià)值 ④其他：多數(shù)患者有肝腎功能異常，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。,37,流行性出血熱按腎臟損害程度分度,38,臨床分型按病情輕重可分為四型,39,危重型 在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者：①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。 非典型：發(fā)熱38℃以下，皮膚粘膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者,40,鑒別診斷,發(fā)熱期——上呼吸道感染，敗血癥，急性胃腸炎、菌痢。 休克期——感染性休克。 少尿期則——急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭。 出血——消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。 ARDS——急慢性肺炎。 腹痛為主——外科急腹癥。,41,治療,本病尚無特效治療 治療原則“三早一就”，早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就地治療，減少搬運(yùn)。救治重點(diǎn)把好“四關(guān)”，休克關(guān)、腎功能衰竭關(guān)、出血關(guān)、繼發(fā)感染關(guān)。退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染 “三早一就”莫延遲,42,治療,發(fā)熱期的治療：一般治療、補(bǔ)液和糾正酸堿平衡紊亂、抗病毒治療注意點(diǎn)：減少搬運(yùn)和顛簸、禁用發(fā)汗退熱藥 低血壓休克期治療： 補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、強(qiáng)心藥物注意點(diǎn)：本期血液濃縮，不宜用全血,43,治療,少尿期的治療：救治重點(diǎn)防“三高”。高血鉀處理（邏輯法）限、抗、利、轉(zhuǎn)、透、瀉穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境 三限：水、鹽、蛋白，一降：降血壓，一維持：水電及滲透壓平衡促：利尿 導(dǎo)：導(dǎo)瀉（大黃、甘露醇、硫酸鎂等）透：透析（血透、腹透）,44,治療,多尿期的治療：救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期的治療：營(yíng)養(yǎng)，休息,45,預(yù) 防,1. 做好人間、鼠間疫情監(jiān)測(cè)； 2. 滅鼠、防螨； 3. 搞好環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生； 4. 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：不用手接觸鼠類及其排泄物，野外作業(yè)防止皮膚損傷，加強(qiáng)試驗(yàn)室管理； 5. 主動(dòng)免疫：已有滅活疫苗，疫區(qū)流行季節(jié)可應(yīng)用。,46,小 結(jié),一個(gè)老鼠，一個(gè)病毒：流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。其基本病變?yōu)槿硇⊙艿膹V泛性損傷。 兩個(gè)月接觸 三個(gè)流行特征：糧多、鼠多、病多。三個(gè)癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛。三個(gè)特征：面紅、眼紅、前胸紅高熱面紅醉酒貌 頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點(diǎn) 惡心嘔吐蛋白尿,47,小 結(jié),四個(gè)臟器損害為主心血管 心內(nèi)膜出血腎臟損害 少尿、腎衰腦損害 出血水腫，頭痛，頭昏肝損害 肝膽細(xì)胞壞死，臨床有ALT、STB升高 五個(gè)分期：發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期 六個(gè)治療原則：退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”，多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染 ，“三早一就”莫延遲,48,謝謝！,49,