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腎綜合征出血熱 (hemorrhagic fever with renal syndrome),,1,概況 (General consideration) 屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome)，為自然疫原性疾病，鼠為主要傳染源，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，廣泛流行于亞歐等許多國(guó)家，我國(guó)為重疫區(qū)。,2,一、病原學(xué) (Etiology),流行性出血熱病毒（一）布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，為負(fù)性單鏈RNA病毒L —— 聚合酶M —— 膜蛋白membranal protein（G1、G2）S —— 核衣殼蛋白nucleocapsid protein（二）核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性(immunogenicity和穩(wěn)定的抗原簇，核蛋白抗體出現(xiàn)最早。,3,（三）血清學(xué)分型 ( serological types )1、Ⅰ型漢坦病毒 (Hantann virus) 野鼠型2、Ⅱ型漢城病毒 (Seoul virus) 家鼠型3、Ⅲ型普馬拉病毒 (Puumala virus)棕背鼠平型4、Ⅳ型希望山病毒 (Prospect hill virus)田鼠型5、Ⅴ型辛諾柏病毒 (Sin Nombre Virus)漢坦病毒肺綜合癥 （四）抵抗力 (resistance) 弱,4,二、流行病學(xué) ( Epidemiology ),（一）宿主動(dòng)物與傳染源 （ Host and Source of infection）我國(guó)有53種動(dòng)物攜帶本病毒，主要是嚙齒類(Rodent)：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要傳染源。,5,流行病學(xué),褐家鼠,黑線姬鼠,,6,（二）傳播途徑 (Route of transmission)1、呼吸道傳播 (transmission by respiratory tract)2、消化道傳播 ( transmission by digestive tract)3、接觸傳播 (contact infection ) 4、母嬰傳播 (maternal-infant transmission)5、蟲媒傳播 (insect transmission),7,（三）流行特征 ( Epidemiological features )1、地區(qū)性：主要分布于亞歐大陸，我國(guó)疫情最重，其次為俄羅斯、韓國(guó)和芬蘭。目前流行趨勢(shì)是老疫區(qū)病例↓，新疫區(qū)↑。2、周期性和季節(jié)性：野鼠型——11月至次年1月為大高峰5至7月為小高峰家鼠型——3至5月為高峰大林姬鼠——夏季為高峰3、人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人（四 )易感性 ( Susceptibility ),8,三、發(fā)病機(jī)制 ( Pathogenesis ),（一）病毒直接作用 （二）免疫作用 （三）各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用,9,休克 ( shock ),原發(fā)性休克—血漿外滲性低血容量性休克。繼發(fā)性休克—大出血、繼發(fā)感染、多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足。,10,出血 (bleeding),血管壁損傷， 血小板減少和功能障礙， 肝素類物質(zhì)增加， DIC。,11,急性腎功能衰竭 (acute renal failure),腎血流不足， 免疫損傷， 腎間質(zhì)水腫和出血，腎小球微血栓及缺血、壞死， 腎素血管緊張素激活， 腎小管被蛋白和管型所阻塞。,12,四、病理解剖 ( Pathology ),（一）血管 （blood vessel）：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死——基本病變 （二）腎臟 （kidney）：皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅，極度充血、出血和水腫 （三）心臟 （heart）：右心房?jī)?nèi)膜下出血 （四）腦垂體 ( pituitary gland）：前葉充血、出血和壞死 （五）后腹膜（peritoneum）和縱隔（mediastina)有膠凍樣水腫,13,五、臨床表現(xiàn)( Clinical findings ),潛伏期 (incubation period )4~46天（7~14天）； 典型病例有五期經(jīng)過(guò)； 不典型和輕型可有越期現(xiàn)象； 重者可有兩期或三期重疊；,14,（一）發(fā)熱期 ( Febrile period ),1、發(fā)熱：(fever)熱度：高熱，熱度↑，病情↑；熱型：稽留熱和弛張熱多見；熱程：多3-7天，熱程↑，病情↑；與病情的關(guān)系：輕者熱退后病情減輕，重者熱退后病情反而加重；,15,2、全身中毒癥狀 (systemic toxemic symptoms)“三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛；消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆；神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺、視物不清、抽搐、昏迷；,16,3、毛細(xì)血管損害 (capillary lesion)充血 (hyperemia)：“皮膚三紅征”—面、頸和前胸充血，“粘膜三紅征”—眼結(jié)膜、咽和軟腭、舌充血；出血 (bleeding)：腋下、胸背部、軟腭及眼結(jié)膜出血點(diǎn)，重者可有大片瘀斑和腔道出血；滲出(permeation)：“三腫征”—球結(jié)膜、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性肺水腫； 4、腎損害( renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；,17,臨床表現(xiàn),搔抓樣出血點(diǎn),軟腭出血點(diǎn),18,臨床表現(xiàn),大片瘀斑,口腔出血,19,臨床表現(xiàn),球結(jié)膜出血、水腫,口、鼻、結(jié)膜及皮膚出血,20,（二）低血壓休克期 (Hypotensive period),1、發(fā)生時(shí)間：4-6病日，發(fā)熱末期或熱退時(shí)； 2、持續(xù)時(shí)間：輕重不一，一般1-3天； 3、分度：低血壓傾向低血壓休克難治性休克：血壓測(cè)不出﹥2h，末梢循環(huán)嚴(yán)重衰竭，一般抗休克無(wú)效，有重要臟器功能嚴(yán)重障礙；,21,（三）少尿期 ( Oliguric period ),1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天，持續(xù)時(shí)間↑，腎損越重， 2、分度：少尿傾向—尿量﹤1000ml/24h或﹤40ml/h，少 尿—尿量﹤ 500ml/24h或﹤20ml/h，無(wú) 尿—尿量﹤ 50ml/24h或尿閉， 3、臨床表現(xiàn)：尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂，重者可有高血容量綜合征和肺水腫；,22,（四）多尿期( Diuretic period ),1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在9-14病日，持續(xù)時(shí)間不一， 2、分期：,23,（五）恢復(fù)期 ( Convalescent period ) 臨床分型,24,六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( Laboratory findings ),（一）血常規(guī)：WBC↑，PLT↓，出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞 （二）尿常規(guī)：尿蛋白、紅細(xì)胞和管型，膜狀物；,25,六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( Laboratory findings ),（三）生化檢查： （四）凝血功能： （五）特異性抗原、抗體檢查 （六）其他,26,七、并發(fā)癥 ( Complication ),（一）腔道出血 （二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、腦膜炎、腦水腫、高血壓腦病、腦出血； （三）肺水腫(pulmonary edema)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）心衰性肺水腫 （四）其他：繼發(fā)感染、腎破裂、心和肝臟損傷。,27,八、診斷( Diagnosis),（一）診斷依據(jù)1、流行病學(xué)2、臨床特征：早期3種主要表現(xiàn)和五期經(jīng)過(guò)3、實(shí)驗(yàn)室檢查,28,九、鑒別診斷（Differential diagnosis ）,1、發(fā)熱性疾病 2、感染性休克 3、腎臟疾病 4、出血性疾病 5、急腹癥,29,十、預(yù)后 ( Prognosis ),與病型輕重，治療遲早，措施正確否有關(guān),30,十一、治療 ( Treatment ),原則：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療,31,（一）發(fā)熱期,1、控制感染：早期抗病毒 2、減輕外滲： 3、改善中毒癥狀： 4、預(yù)防DIC：,32,（二）低血壓休克期,1、補(bǔ)充血容量 2、糾正酸中毒 3、改善微循環(huán),33,（三）少尿期 “穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”,1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：(stabilizing internal environment)補(bǔ)液量：前一日尿量、嘔吐量+500-700ml熱量：高滲葡萄糖糾酸： 2、促進(jìn)利尿：(accelerating diuresis )速尿、酚妥拉明 3、導(dǎo)瀉和放血療法：(catharsis) 4、透析(hemodialysis),34,（四）多尿期,移行期和多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。 （五）恢復(fù)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。 （六）并發(fā)癥治療出血，抽搐，心衰，高血壓，血糖異常，呼衰，腎破裂。,35,十二、預(yù)防 ( Prevention ),1、 疫情監(jiān)測(cè) 2、防鼠滅鼠 3、食品和個(gè)人衛(wèi)生 4、疫苗接種,36,THE END,37,