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輸尿管結(jié)石,1,,一、輸尿管結(jié)石的分類 ㈠輸尿管的分段 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也將輸尿管分為三段，下面分別介紹。 1.解剖學(xué)分段 輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細不均，有三個生理狹窄。第1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段，稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處；盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。 2.影像學(xué)分段 在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。 以上兩種分段方法各有特點，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù)，影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡（PNL）、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70％為輸尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見。 需要強調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法，方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最佳治療方案。,2,,㈡輸尿管結(jié)石的大小 目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重要參考依據(jù)之一，因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄危赃_到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻報道，并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑≤6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10mm的結(jié)石。 在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。,3,,㈢輸尿管結(jié)石的成分 輸尿管結(jié)石90％以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分，進行術(shù)后結(jié)石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。,4,,輸尿管結(jié)石的診斷方法 ㈠影像學(xué)診斷方法 1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石（包括陰性結(jié)石），了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。 3.靜脈尿路造影（IVU）IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進行，此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%，特異性為96%，準(zhǔn)確率為97%。 5.逆行腎盂造影（RGP） 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚，不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素,5,,輸尿管結(jié)石的治療 ㈠治療原則 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。,6,,,輸尿管結(jié)石治療的選擇*,7,,㈡排石治療 1.排石治療的適應(yīng)證： ⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。,8,,2.治療方法： ⑴一般治療方法： ①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。 ②適當(dāng)運動。 ⑵常用藥物 ①α受體阻滯劑：臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。 ②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等， ③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。 ⑶中醫(yī)中藥 中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個證型：①濕熱下注，②氣滯血瘀，③腎氣虧虛，④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運用。 ⑷注意事項 治療時間以4周為宜，如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。,9,,㈢不同治療方法的評價 1. SWL 不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南（1997）中顯示美國的一組報道，17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83％的患者結(jié)石完全排出，平均治療1.40次；9,442例輸尿管遠段結(jié)石，SWL治療后無石率為85%，平均治療1.29次。EAU指南（2008）中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段，中段，遠段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%，73%，74%。 ⑴如何選擇碎石參數(shù)： ①適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL，＞10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。 ②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結(jié)核。 ③輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學(xué)差別，故建議SWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通過插管注射造影劑輔助定位。 ④治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài)，周圍缺少一個有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次,治療間隔時間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認為間隔時間為10～14天。治療2～3次無效時改用URS或PNL治療。,10,,⑵不同碎石機的特點：目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分B超定位碎石機，X線定位碎石機及X線B超雙定位碎石機，其沖擊波源有三種：液電式、電磁式和壓電晶體式，以液電式和電磁式為主。 ①B超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示; 無X線損害問題; 設(shè)備簡單,費用低。其缺點是: .圖像質(zhì)量不如X光機直觀,常常達不到滿意的顯像,特別是在結(jié)石周圍沒有積水時; 輸尿管中下段結(jié)石很難觀測; 對操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機有B超探頭和沖擊波源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B超定位操作。 ②X線定位碎石機的優(yōu)點是：對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰; 可清楚顯示輸尿管全長的結(jié)石; 可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點是：陰性結(jié)石無法看到; 患者接受一定量的X線并需要防護設(shè)備; 費用較高。X線和B超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點,以彌補各自的不足，有利于結(jié)石定位,減少X線對人體傷害。 ③沖擊波源的特點：液電沖擊波聚焦圈小，焦點范圍大；脈沖頻率高，碎石成功率高；設(shè)備制造簡單，價格低廉。但電極壽命短，噪聲大，需頻繁更換，患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào)；脈沖放電穩(wěn)定，焦點無漂移，噪聲?。痪劢剐矢?；波源壽命長，無需頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL技術(shù)的重要進展，目前該技術(shù)已日趨成熟，并有取代液電式碎石機的趨勢。,11,,,常用碎石機主要參數(shù)介紹,12,,2.輸尿管鏡取石術(shù) 自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。 ⑴不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法 ①不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù) 1）鏡體大小 目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段（目鏡端），鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm, 而且，由于其增強了最大偏向性，更容易到達輸尿管上段和腎盂內(nèi)，順利實施對整個上尿路的檢查和治療。 2）導(dǎo)光和攝像系統(tǒng) 3）器械通道 目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少有一個器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械（≤3F）通過，同時留有足夠的空間進行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時插入兩個操作器械，確保操作方便，同時獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。 4）輸尿管鏡末端 大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端，有利于輸尿管鏡末端進入輸尿管開口。,13,,,半硬性輸尿管鏡參數(shù),,14,,②操作方法1）適應(yīng)證：輸尿管下段結(jié)石；輸尿管中段結(jié)石；SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；SWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。3）術(shù)前準(zhǔn)備：預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4）麻醉：根據(jù)病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。,15,,5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后，將安全導(dǎo)絲插入輸尿管，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。如果進入輸尿管口困難，可應(yīng)用輸尿管氣囊擴張器或者金屬擴張器對輸尿管開口和壁間段進行擴張。目前，一般多采用氣囊擴張器來擴張輸尿管，因為氣囊擴張器對輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴張器的直徑為F3～F8不等，長度150cm，膨脹后的氣囊長度為4～10cm，最大直徑為F 12～F30。在應(yīng)用時，可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度，選用合適型號的氣囊擴張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6～F8)，通過監(jiān)視器在直視下直接進入輸尿管，一般多不需要進行輸尿管口的擴張。 半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進入上尿路的過程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。對于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力，或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如：Ntrap、stone cone等阻攔結(jié)石后再進行碎石，以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。,16,,⑵不同軟性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法 1964年，Marshall等報告了首例輸尿管軟鏡檢查，由于沒有操作通道和主動轉(zhuǎn)向裝置，只能用于診斷。隨著輸尿管軟鏡的不斷改進和鈥激光的應(yīng)用，輸尿管軟鏡已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具。目前，輸尿管軟鏡可用于上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術(shù)、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術(shù)等。但與輸尿管半硬鏡相比，還存在圖像質(zhì)量較差、容易損壞和價格昂貴的缺點。 熟悉各型輸尿管軟鏡的性能和特點有利于輸尿管軟鏡的選擇和手術(shù)的進行。輸尿管軟鏡由光學(xué)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和操作通道組成。目前主流的輸尿管軟鏡的直徑介于6.75 至9 Fr之間，前端彎曲角度可以雙向調(diào)節(jié)，上彎可達到130°至270°，下彎160°至270°，有的軟鏡還具有二級主動彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6F，在使用3F的器械時仍可保證足夠的液體灌注。但應(yīng)注意操作通道內(nèi)的光纖、取石鉗等器械會減少軟鏡末端彎曲的角度（0.3°－80.6°）和灌注流量。目前各型軟鏡的參數(shù)見表3-4。輸尿管軟鏡的使用壽命也是非常重要的參數(shù)，新一代軟鏡的使用壽命已較前延長，一般使用3-14次（105–494 min）后常需要維修。輸尿管軟鏡的購買和維修較為昂貴，需注意輸尿管軟鏡的保護。,17,,,各型輸尿管軟鏡參數(shù),,18,,①適應(yīng)證：輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石；伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達結(jié)石部位的患者；極度肥胖的患者；伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。②禁忌證：嚴重的全身出血性疾??；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，若尿培養(yǎng)有細菌存在，選擇敏感的抗生素治療；術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X線透視設(shè)備。,19,,④操作方法：使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位，可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻，可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘，再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲，退出通道鞘內(nèi)芯，直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴張輸尿管，改善灌流和清晰度，降低腎內(nèi)壓，有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進出。但輸尿管通道鞘可能會導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。 目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F，可以無需擴張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進入輸尿管口遇到困難時，可在前進時輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡，往往能克服這一障礙。如仍不能進入輸尿管，可予擴張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。 找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μ m或365μ m激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光，將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。,20,,碎石完成后，退出輸尿管軟鏡，保留導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放置雙J管。目前，輸尿管鏡手術(shù)是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結(jié)石（＞1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴張術(shù)；6）較大結(jié)石碎石后碎塊負荷明顯，需待術(shù)后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細小入鏡失敗，留置雙J管擴張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)，則需放置4~6周,21,,⑤并發(fā)癥： 1）輸尿管軟鏡損傷：輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對工作通道的破壞，為防止光纖尖端插傷工作通道，插入光纖時應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0°；使用光纖套和保證激發(fā)激光時能看到光纖尖部，避免激光損傷工作通道。 2）術(shù)中并發(fā)癥： 黏膜下?lián)p傷及假道：放置雙J支架管引流。 輸尿管穿孔：小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周，如穿孔嚴重，應(yīng)進行手術(shù)修補(輸尿管端端吻合術(shù)等)。 輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療（自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等）。 3）術(shù)后并發(fā)癥： 感染：術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗，術(shù)前積極治療明顯的尿路感染，感染控制后再行手術(shù)治療，術(shù)中勿高壓沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。 輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。,22,,⑶輸尿管鏡輔助設(shè)備 監(jiān)視及攝像系統(tǒng)：包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置，用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。 引導(dǎo)導(dǎo)絲：常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等，以石蠟油或水為潤滑媒介，用于輸尿管鏡手術(shù)中進鏡過程引導(dǎo)方向。 取石鉗：術(shù)中配合碎石設(shè)備，通過輸尿管鏡取出結(jié)石。 阻石裝置：術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動，放置于結(jié)石近端，提高清石效率。 引流導(dǎo)管：包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管，如：直輸尿管導(dǎo)管、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等，用于體內(nèi)外引流。,23,,⑷碎石器械的選擇 ①氣壓彈道碎石 其優(yōu)點是使用安全和有較好的性價比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位，可能會降低結(jié)石的清除率，置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置，如Stone Cone 等，可以防止結(jié)石移位。對于輸尿管下段結(jié)石效果確切。 ②超聲碎石 臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。 ③激光碎石 目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光器和鈥-釔鋁石榴石（Ho:YAG）激光器。 激光器組織穿透深度不超過0.8mm，極大地減少了多余的熱損傷；引起的結(jié)石移位風(fēng)險遠低于氣壓彈道碎石術(shù)；激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸；如果作用于集合系統(tǒng)粘膜，可能會引起輸尿管或腎盂穿孔，但并無證據(jù)表明會增加狹窄的發(fā)生率。灌注時，在保證視野清晰的前提下，應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。,24,,1）Nd:YAG雙頻激光 雙頻雙脈沖U100 Nd ∶YA G激光碎石系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064μm的紅外光和532μm的綠光，故稱為雙頻激光機。其碎石效能是普通激光的6 倍。具有碎石效率高，對組織損傷小，安全簡單的特點。 U100激光對于質(zhì)硬結(jié)石（一水草酸鈣結(jié)石）的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸結(jié)石。 2）Ho:YAG激光 具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能，其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo)，適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光，通過光纖傳送，具有以下兩種特性：組織穿透深度淺：組織穿透深度0.5～1.0mm ，可用于精確的外科切割和止血；高能脈沖式： 瞬間電壓達10kW，碎石效率高且不受結(jié)石大小和成分的影響。能夠粉碎各種化學(xué)成份的結(jié)石，對軟組織有一定切割能力，使用時需要注意光纖不要接觸輸尿管壁組織。鈥激光的光纖很細，碎石時形成顆粒小，碎石推動力較小，不易引起結(jié)石移位。,25,,⑸防止結(jié)石移位的方法 輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過程中，常見結(jié)石上移，結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結(jié)石上移，可以采用以下方法。 ①錐型導(dǎo)絲（Stone cone） ②阻石網(wǎng)籃（Ntrap）③多層折疊阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝膠⑤套石籃（stone retrieval basket）⑥近端氣囊（Passport Balloon）⑦真空負壓吸引裝置⑧頭高臀低位,26,,3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療，但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠端輸尿管的通暢與否，輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果。考慮到順行經(jīng)皮腎途徑下，輸尿管鏡僅能到達腰4至腰5水平，因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里，除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外，其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上，依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管（硬鏡或軟鏡）取石術(shù)、PNL。 ⑴輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證： 輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。 SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石，包括尿流改道患者。 結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。 合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。,27,,⑵禁忌證： 未糾正的全身出血性疾病。 嚴重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術(shù)者。 未控制的糖尿病或高血壓病。 結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴重者。 服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。 輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法，由于輸尿管細長，內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡，因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL（MPNL）。,28,,⑶手術(shù)步驟：逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，防止碎石過程中結(jié)石下移，同時也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標(biāo)腎盞后，引入導(dǎo)絲，擴張后建立經(jīng)皮腎通道，放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。 輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PNL治療成功率高，有報道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，PNL治療的成功率明顯高于SWL，或者URL。,29,,4.腹腔鏡和開放手術(shù) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同，如果需要開放手術(shù)，應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。 ⑴適應(yīng)證 ①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 ②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 ③直徑大于1.5cm, 需行多次 SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難。 ⑵禁忌癥 ①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 ②嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。 ③未控制的糖尿病和高血壓。 ④合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,30,,⑶手術(shù)途徑的選擇： ①腹腔鏡手術(shù)：可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑，經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石，經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。 ②開放手術(shù)：輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口，也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口；輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并癥及其處理 ①尿漏：引流后多數(shù)能自行停止，如漏尿量大、時間長，應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢，必要時調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應(yīng)盡快施行尿液引流。 ②輸尿管狹窄：術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。 ③出血及臟器損傷：術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu)，盡量避免臟器損傷，認真止血。,31,,特殊類型輸尿管結(jié)石的診斷和治療 ㈠妊娠合并輸尿管結(jié)石 妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍，占上尿路結(jié)石的2/3，約74%為磷酸鈣結(jié)石，26%為草酸鈣結(jié)石，24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。 腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一，發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期（妊娠14~34周），結(jié)石位輸尿管中上段約占58%，輸尿管下段約占42%，妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。 選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時考慮對孕婦及胎兒的安全性，超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。 大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出，需要進行外科干預(yù)治療的病例約為10%；,32,,外科干預(yù)治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等；由于外科干預(yù)對妊娠期婦女與胎兒存在的潛在危害性尚不十分清楚，大多數(shù)專家認為，妊娠期輸尿管結(jié)石的治療以保守治療較妥，間苯三酚具有高選擇性緩解痙攣段平滑肌作用，可較為安全的應(yīng)用于妊娠期輸尿管結(jié)石所致腎絞痛的治療。輸尿管鏡取石技術(shù)可作為妊娠癥狀性輸尿管結(jié)石備選治療方案。原因是由于妊娠期輸尿管存在生理性擴張，在進行輸尿管鏡操作時，一般不需要行輸尿管被動擴張。多中心研究認為，輸尿管鏡技術(shù)可適用于妊娠任何時期、任何部位的輸尿管結(jié)石治療，單次取石成功率可達91%，總的結(jié)石清除率約為89%，輸尿管損傷、尿路感染、流產(chǎn)等病例報道較少見。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管至少72小時，有利于緩解輸尿管結(jié)石梗阻所至疼痛、發(fā)熱等癥狀。 對于病情較復(fù)雜的妊娠輸尿管結(jié)石，采取輸尿管置管引流或經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。當(dāng)梗阻因素解除、感染控制后應(yīng)盡早拔除雙“J”管。SWL、PNL和開放手術(shù)等技術(shù)較少在妊娠合并輸尿管結(jié)石處理中使用。,33,,㈡兒童輸尿管結(jié)石 小兒泌尿系結(jié)石主要是上尿路結(jié)石，發(fā)病率約為1％～3％，多發(fā)生在2~6歲左右兒童，2歲以內(nèi)小兒較少見，男孩多于女孩。小兒泌尿系結(jié)石主要與代謝異常、尿路感染、泌尿道解剖異常有關(guān)，小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低枸椽酸鹽尿癥是小兒泌尿系結(jié)石常見原因。約有62%小兒泌尿系結(jié)石與尿路感染有關(guān)。上尿路結(jié)石發(fā)生率約占小兒泌尿系結(jié)石的76%，結(jié)石主要成份為草酸鈣。尿酸銨、一水草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鎂銨等是小兒泌尿系結(jié)石主要的核心成份。嘌呤結(jié)石常見于嬰幼兒。 小兒輸尿管結(jié)石的典型癥狀是腰腹部疼痛，可伴有血尿，再發(fā)性腹痛或腰痛，肉眼血尿，尿路感染，尿急、尿失禁亦是小兒尿路結(jié)石的常見癥狀。結(jié)石移動時，嬰幼兒可表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等；年長兒可表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會陰部疼痛等。有些患兒可能長期無明確癥狀，常以尿路感染、腎積水、腎功能障礙就醫(yī)。 超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。尿酸結(jié)石在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上顯示為負影。無增強螺旋CT是診斷小兒輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。小兒泌尿系結(jié)石的治療目的是：徹底清除結(jié)石、治療尿路感染、保護腎功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。增加尿液枸椽酸鹽濃度有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石。減少尿中草酸鈣的排泄量對預(yù)防結(jié)石的形成尤為重要。對于因為泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路結(jié)石，首選開放手術(shù)（或腹腔鏡手術(shù)）矯正尿路畸形。 直徑小于3mm的小兒遠端輸尿管結(jié)石大多數(shù)可自行排出體外，直徑直4mm或更大的遠端輸尿管結(jié)石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。輸尿管鏡和體外沖擊波碎石對直徑在4mm~15mm的輸尿管結(jié)石治愈率較高。,34,,①體外沖擊波碎石（SWL） 兒童輸尿管彈性好加之活動量大，排石較成人快。 ②輸尿管鏡技術(shù)（URS） 多數(shù)患兒需要行輸尿管擴張，單次治療結(jié)石清除率為80%左右，中下段輸尿管結(jié)石清除率可達100%。約有10%的患兒需要行二次治療，造成治療失敗的主要原因是結(jié)石移位。早期并發(fā)癥主要是血尿、腎絞痛，嚴重并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、尿外滲和輸尿管狹窄。術(shù)后多主張放置5Fr雙“J”管或3~5Fr輸尿管導(dǎo)管引流，目前適合小兒使用的輸尿管鏡有6.9/7.2Fr硬性輸尿管鏡與5Fr軟性輸尿管鏡，對于年齡較大小兒，也可采取8.0/9.8Fr輸尿管鏡。 ③經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL） 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)一般多應(yīng)用于較大腎結(jié)石（結(jié)石大于20mm）或鹿角形結(jié)石的治療，也是一項治療小兒上尿路結(jié)石安全有效的技術(shù)，但較少用于小兒輸尿管結(jié)石治療。對于結(jié)石大于25mm，輸尿管鏡取石失敗又拒絕開放手術(shù)、保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結(jié)石患者，PNL是可以選擇的治療方法。,35,,㈢胱氨酸結(jié)石 輸尿管的胱氨酸結(jié)石是由腎胱氨酸結(jié)石引起。腎胱氨酸結(jié)石少見（約占腎結(jié)石的1％～3％），為先天性腎小管缺陷性所致，由于腎小管對胱氨酸、賴氨酸的再吸收不良，上述氨基酸經(jīng)尿排出，其中胱氨酸溶解度最低，故易形成結(jié)石。此病多見于兒童?；颊叱Ｔ谀贻p時就存在泌尿系結(jié)石，且有復(fù)發(fā)傾向，常反復(fù)接受手術(shù)治療。胱氨酸尿癥的患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險隨時間遷移會逐漸升高。輸尿管的胱氨酸結(jié)石診斷上主要根據(jù)腎胱氨酸結(jié)石病史，同時出現(xiàn)輸尿管結(jié)石一般癥狀。尿液分析往往可以進一步發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿。影像學(xué)檢查如B超、KUB、IVU和CT等有助于結(jié)石的發(fā)現(xiàn)。 治療上主要有腔內(nèi)碎石治療和藥物溶石治療。由于其含有豐富的蛋白基質(zhì)和均勻的結(jié)構(gòu)，因此SWL無法擊碎純的胱氨酸結(jié)石。目前主要的碎石治療以輸尿管腔內(nèi)碎石技術(shù)為主，其中以輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石最為常用，碎石效率高。 藥物溶石可用于結(jié)石的治療或于SWL、PNL、URS和開放性手術(shù)取石后的輔助治療。在強調(diào)堿化尿液的同時，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值為8.5~9.0)和（或）乙酰半胱氨酸進行局部灌注溶石治療。經(jīng)皮行介入溶石治療配合其他碎石手段也可達到較滿意的結(jié)石清除效果。大量、均勻的飲水、堿化尿液和限制蛋氨酸的攝入是治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的有效方法。同時服用抗胱氨酸藥物如α-巰丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可預(yù)防胱氨酸結(jié)石的形成。,36,,,胱氨酸結(jié)石病的藥物治療方案,37,,㈣尿酸結(jié)石 尿酸是機體核酸分解代謝中嘌呤代謝的終產(chǎn)物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿酸容易形成尿酸結(jié)石。其形成的重要原因包括肉類食物攝入過多或機體分解代謝升高(如腫瘤患者)、內(nèi)生性尿酸過高（如痛風(fēng)患者）導(dǎo)致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH＝6)。而持續(xù)的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量較少是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的三個主要危險因素。 典型的尿酸結(jié)石可以透過X線。CT可以顯示在普通平片上透X線的尿酸結(jié)石，并可與含鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石相鑒別。而對尿酸結(jié)石行B超檢查則可見高回聲區(qū)并伴聲影。因此，CT 和B超對尿酸結(jié)石的診斷很有幫助。對于KUB檢查陰性，而尿路造影可見充盈缺損，經(jīng)B超和（或）CT檢查證實充盈缺損為結(jié)石所致，結(jié)合實驗室檢查尿呈酸性、尿沉渣發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶等，尿酸結(jié)石基本可以診斷。最后的確診還需結(jié)石成分分析。 SWL已成為尿酸結(jié)石的重要治療方法，殘余結(jié)石可通過口服堿化尿液藥物如碳酸氫鈉、枸椽酸鉀或友來特等溶解排出。“THAM－E”是一種有機胺緩沖液堿化劑，用于對尿酸結(jié)石的灌注溶石治療。保守治療的患者采取藥物治療可促進結(jié)石的分解、預(yù)防尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)和提高沖擊波碎石的結(jié)石清除率。對于需手術(shù)治療的患者，輸尿管鏡技術(shù)是非常有效的治療方法。 尿酸結(jié)石的預(yù)防主要是去除上述的三大危險因素。尿酸結(jié)石在pH6 時便能逐漸溶解，可通過口服堿化劑達到目的。因此純尿酸結(jié)石是惟一可通過口服堿化劑而完全溶解的尿路結(jié)石。在溶石治療方面，尿酸結(jié)石的療效最好，胱氨酸結(jié)石次之，含鈣結(jié)石最差。溶石的原則是盡量去除上述三大危險因素。尿液pH值應(yīng)該提高到6.5以上，推薦為6.5~7.2之間。pH7雖能加速溶石進程，但有致磷酸鹽結(jié)石風(fēng)險，應(yīng)予避免。24小時尿量至少應(yīng)達到2000~2500ml，24小時的尿酸排泄總量應(yīng)低于4mmol。推薦使用枸櫞酸鉀來堿化尿液?？诜蹤此徕?、枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等藥物使pH值限定在6.5－7.0之間可以降低外科干預(yù)的機率。,38,,,尿酸結(jié)石患者的藥物治療方案,,39,,㈤輸尿管結(jié)石合并感染 輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水、感染，嚴重時可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿管積膿、尿膿毒血癥（感染性休克），甚至危及生命。約1/4的尿膿毒血癥患者其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶，死亡率約20％－42％。因此，需要重視及時、正確處理輸尿管結(jié)石合并感染。 1.立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗（如體溫升高，還應(yīng)同時行血液培養(yǎng)），先應(yīng)用廣譜抗生素進行抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗生素。 2.及時進行尿液引流?？上饶嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄芤髂蛞海缒嫘胁迦胼斈蚬苤Ъ芄苁?，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。臨床實踐證明，此兩種方法引流效果相同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。 4.對于比較復(fù)雜的病例：不去除結(jié)石感染很難控制，而又因為有感染存在，去除結(jié)石比較困難。對于這類病例，術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素，進行數(shù)天的積極抗感染治療，以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率。,40,,5.當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低、外周血白細胞升高或者降低、心動過速、呼吸急促等情況時，表明已發(fā)生尿膿毒血癥；如同時合并低血壓、血流灌注異常等，表明感染性休克發(fā)生，此時應(yīng)緊急處理。處理原則：①復(fù)蘇、支持治療：擴容，選擇性應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定血壓，維持呼吸道通暢。使中心靜脈壓達到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。②積極抗感染治療：留取標(biāo)本后，立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗出來后，即更改為敏感抗生素。③控制合并因素；進行尿路有效引流（如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺），確保引流管通暢。 ④糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,41,,㈥輸尿管結(jié)石合并急性腎衰 雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時梗阻、孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻、一側(cè)腎功能嚴重受損,對側(cè)輸尿管結(jié)石急性梗阻或者一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)對側(cè)輸尿管反射性痙攣等均可引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎衰，繼發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿失衡，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至危及生命。因此，輸尿管結(jié)石合并急性腎衰是泌尿外科臨床上的嚴重急癥之一，需緊急處理。 處理原則是盡早解除梗阻，引流尿液，改善腎功能。輸尿管逆行插管是最簡單的方法，插管成功率為77. 8%。逆行插管同經(jīng)皮腎造瘺一樣,只能暫時引流尿液,無法碎石取石。開放手術(shù)取石雖可去除結(jié)石解除梗阻,但手術(shù)創(chuàng)傷大，急性腎功能衰竭病人體質(zhì)差，耐受性低，手術(shù)風(fēng)險大，尤其對雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同層面多發(fā)結(jié)石及以往有輸尿管開放手術(shù)史者,手術(shù)方案的選擇和實施更加困難。 隨著輸尿管鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石技術(shù)由于可以去除結(jié)石，目前已逐漸應(yīng)用于輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰的緊急治療，碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可起到內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重作用。但是需要注意適應(yīng)癥的選擇，以下情況不適合首選輸尿管鏡碎石術(shù)：①全身中毒癥狀嚴重，并發(fā)心功能衰竭，血BUN28.9mmol／L、Cr450.8μmol／L、血鉀6.5mmol／L者，應(yīng)先行血液透析1－2次，待全身情況改善后再手術(shù)。②結(jié)石伴嚴重感染，尤其免疫力低下者，應(yīng)首選傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待感染控制后，再處理結(jié)石。,42,