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運(yùn)動(dòng)障礙患者的護(hù)理 一 運(yùn)動(dòng)障礙的定義及分類 運(yùn)動(dòng)障礙指運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的任何部位受損所導(dǎo)致的骨骼肌活動(dòng)異常 可分為癱瘓 不隨意運(yùn)動(dòng)及共濟(jì)失調(diào) 二 臨床分類 1 癱瘓是指肌力下降或喪失而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙 系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所引起 按病變部位和癱瘓的性質(zhì)可分上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 按癱瘓的程度分為完全性癱瘓和不完全性癱瘓 按癱瘓的形式可分為偏癱 交叉性 四肢癱 截癱 單癱等 上 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的鑒別 體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓癱瘓分布整個(gè)肢體為主肌群為主肌張力增高 呈痙攣性癱瘓減低 呈遲緩性癱瘓鍵反射增強(qiáng)減低或消失病理反射陽(yáng)性陰性肌萎縮無(wú)或輕度萎縮明顯肌束震顫無(wú)有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多無(wú)常有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常 無(wú)失神經(jīng)傳導(dǎo)異常 有失神經(jīng)電位神經(jīng)電位 癱瘓的臨床表現(xiàn) 1 單癱 單個(gè)肢體的運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)無(wú)力 多為一個(gè)上肢或一個(gè)下肢 病變?cè)诖竽X半球 脊髓前角 周圍神經(jīng) 肌肉 2 偏癱 一側(cè)面部和肢體癱瘓 常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高 腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性等 多見于一側(cè)大腦半球病變 如內(nèi)囊出血 大腦半球腫瘤 腦梗死等 3 交叉性癱 病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓 常見于腦干腫瘤 炎癥 血管性病變 4 截癱 指雙下肢癱瘓 多見于脊髓胸腰段的炎癥 外傷 腫瘤等引起的脊髓橫貫性損傷 5 四肢癱瘓 四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌力減退 見于高頸段脊髓病變 周圍神經(jīng)病變 如炎癥 外傷 腫瘤 吉蘭 巴雷綜合癥等 二 臨床分類 2 不隨意運(yùn)動(dòng)指病人在意識(shí)清醒的情況下 出現(xiàn)不受主觀控制的無(wú)目的的異常運(yùn)動(dòng) 二 臨床分類 不隨意運(yùn)動(dòng)臨床分為 1 震顫 多見于帕金森病 小腦病變 老年人出現(xiàn)的搖頭 手抖等癥狀 2 舞蹈樣運(yùn)動(dòng) 表現(xiàn)為弄眉 擠眼 吐舌 噘嘴 肢體舞動(dòng) 扭曲 步行時(shí)跌撞等無(wú)規(guī)律的軀干扭曲等癥狀 3 手足徐動(dòng) 扭轉(zhuǎn)痙攣 指肌張力忽高忽低的肢體 手指緩慢交替進(jìn)行的屈曲動(dòng)作 如肝豆?fàn)詈俗冃?4 偏身投擲 指一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主動(dòng)作 肢體近端重 故運(yùn)動(dòng)幅度大 力量強(qiáng) 二 臨床分類 3 共濟(jì)失調(diào)指由本體感覺 前庭迷路 小腦系統(tǒng)損害所引起的機(jī)體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生的臨床綜合征 根據(jù)病變部位不同可分為小腦性共濟(jì)失調(diào) 大腦性共濟(jì)失調(diào) 脊髓性共濟(jì)失調(diào) 二 臨床分類 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 1 病史了解病人起病的緩急 運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì) 分布 程度及伴隨癥狀 注意有無(wú)發(fā)熱 抽搐 疼痛 是否繼發(fā)損傷 飲食情況 有無(wú)類似發(fā)作病史 是否因肢體運(yùn)動(dòng)障礙而產(chǎn)生急躁 焦慮情緒或悲觀 抑郁心理 2 身體評(píng)估1 肌肉容積 檢查肌肉的外形 體積 有無(wú)萎縮 肥大及其部位 范圍和分布 確定是全身性 偏側(cè)性 對(duì)稱性還是局限性 肌肉萎縮多表現(xiàn)為肌張力低下 肌肉隆起 硬度增加 多表示肌張力增加 2 肌張力 指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度 檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有無(wú)阻力 有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬 活動(dòng)受限和不自主運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力是否均勻一致等 腦卒中早期一般肌張力低下 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 3 肌力 肌力是受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量 主要觀察活動(dòng)的速度 幅度 耐久度及對(duì)抗阻力的能力 肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮 完全癱瘓 級(jí)可見肌肉輕微收縮 但不能產(chǎn)生動(dòng)作 不能活動(dòng)關(guān)節(jié) 級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng) 但不能抵抗地心引力 不能抬起 級(jí)肢體能抵抗重力離開床面 但不能抵抗阻力 級(jí)肢體能做抗阻力的動(dòng)作 但未達(dá)到正常 級(jí)肌力正常 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 4 協(xié)調(diào)與平衡功能 協(xié)調(diào)是指人體完成平穩(wěn) 準(zhǔn)確 有控制的運(yùn)動(dòng)能力 平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時(shí) 四肢及軀干有意識(shí)或反射性活動(dòng)以恢復(fù)身體直立穩(wěn)定的能力 以預(yù)測(cè)是否有發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性 5 姿勢(shì)和步態(tài) 是指人行走 站立的運(yùn)動(dòng)形式與姿態(tài) 觀察病人坐 臥 立和行走的姿勢(shì) 注意起步 抬足 落足等的協(xié)調(diào)性以及臥床時(shí)是否被動(dòng)或強(qiáng)迫體位 以便給予協(xié)助 輔助或支持等 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 6 日常生活活動(dòng)能力是指人們?yōu)榱司S持生存及使用生存環(huán)境每天必須反復(fù)進(jìn)行的最基本 最具有共性的活動(dòng) 常使用Barthel指數(shù)評(píng)定 總分100分 60分以上者有輕度功能障礙 生活基本自理 41 60分者有中度功能障礙 生活需要很大幫助 40分以下者有重度功能障礙 大部分日常生活需要幫助 20分以下生活完全需要幫助 一般40分以上康復(fù)治療意義大 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及計(jì)分法項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾 洗臉 梳頭 刷牙 5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500如廁10500床旁轉(zhuǎn)移151050行走 平地45M 151050上下樓梯10500 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 7 全身情況 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)和皮膚情況 注意皮膚有無(wú)發(fā)紅 皮疹 破損 水腫 觀察有無(wú)吞咽 構(gòu)音和呼吸的異常 三 運(yùn)動(dòng)障礙病人的護(hù)理評(píng)估 四 常用護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 軀體活動(dòng)障礙與大腦 小腦 脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損 肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力有關(guān) 2 有失用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓 僵硬 長(zhǎng)期臥床 體位不當(dāng)或異常運(yùn)動(dòng)模式有關(guān) 五 護(hù)理目標(biāo) 1 病人能夠適應(yīng)進(jìn)食 穿衣 沐浴或衛(wèi)生自理缺陷的狀態(tài) 2 能接受護(hù)士的照顧 生活需要得到滿足 3 能配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 日常生活活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng) 4 不發(fā)生受傷 壓瘡 深靜脈血栓形成 肢體攣縮畸形等并發(fā)癥 六 護(hù)理措施及依據(jù) 1 生活護(hù)理 可根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分確定病人的日常生活能力 給予相應(yīng)的協(xié)助 臥床及癱瘓病人應(yīng)保持床單位清潔 干燥 無(wú)渣屑 減少對(duì)皮膚的刺激 應(yīng)用氣墊床 抬高患肢 預(yù)防壓瘡及靜脈血栓的形成 協(xié)助翻身 扣背 溫水擦浴 促進(jìn)肢體血液循環(huán) 增進(jìn)睡眠 指導(dǎo) 協(xié)助患者使用便器 動(dòng)作輕柔 以免損傷皮膚 鼓勵(lì)患者攝取充足的水分和均衡的飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和按摩下腹部 定時(shí)排便 保持大便通暢 注意口腔衛(wèi)生 每天口腔護(hù)理2 3次 協(xié)助病人洗漱 進(jìn)食 如廁 沐浴等 增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求 1 軀體活動(dòng)障礙 2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)考慮病人的年齡 性別 體能 疾病性質(zhì)及程度 選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式 持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻度和進(jìn)展速度 訓(xùn)練前幫助病人做好相應(yīng)準(zhǔn)備 注意合適的衣著 管路的固定等 并觀察病人的一般情況 注意重要體征 皮溫 顏色以及有無(wú)局部疼痛不適 同時(shí)注意保護(hù)或輔助 注意安全 并逐漸減少保護(hù)或輔助量 六 護(hù)理措施及依據(jù) 3 安全護(hù)理 運(yùn)動(dòng)障礙的病人重點(diǎn)要防止跌倒和墜床 確保安全 床鋪高度適中 應(yīng)用床擋 呼叫器及常用物品置于床頭病人伸手可及處 運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所要寬敞 明亮 無(wú)障礙物阻擋 走廊 廁所要裝扶手 地面保持平整干燥 防濕 防滑 病人穿防滑軟橡膠底鞋 衣著應(yīng)寬松 病人行走時(shí)不要在其身旁擦過(guò)或在其前面穿過(guò) 避免突然呼叫病人 以免分散其注意力 上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水 防止?fàn)C傷 行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者 選用三角手杖等合適的輔助工具 并有人陪伴 防止受傷 六 護(hù)理措施及依據(jù) 4 心理護(hù)理 給病人提供有關(guān)疾病 治療及預(yù)后的可靠信息 關(guān)心 尊重病人 多和病人交談 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受 指導(dǎo)克服焦躁 悲觀情緒 適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變 避免不良刺激和傷害病人自尊的言行 鼓勵(lì)病人克服困難 擺脫對(duì)照顧者的依賴心理 增強(qiáng)自我照顧能力與自信心 營(yíng)造和諧與舒適的修養(yǎng)環(huán)境 建立醫(yī)院 家庭 社區(qū)的協(xié)助支持系統(tǒng) 六 護(hù)理措施及依據(jù) 2 有失用綜合征的危險(xiǎn)1 早期康復(fù)干預(yù) 告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性 早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣的出現(xiàn)與發(fā)展 能預(yù)防并發(fā)癥 促進(jìn)康復(fù) 減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量 一般認(rèn)為 缺血性腦卒中病人只要意識(shí)清楚 生命體征平穩(wěn) 病情不再發(fā)展后48小時(shí)即可進(jìn)行 多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后10 14天開始 其他疾病 只要不妨礙治療 康復(fù)訓(xùn)練開展的越早 功能康復(fù)的可能性就越大 預(yù)后也就越好 六 護(hù)理措施及依據(jù) 早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容包括 1 重視患側(cè)刺激 通?；紓?cè)的體表感覺 視覺和聽覺減少 加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對(duì)抗其感覺喪失 避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間 盡可能的使患側(cè)接受更多的刺激 家屬與病人交談時(shí)也應(yīng)該握住患側(cè)手 引導(dǎo)偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè) 避免手的損傷 盡量不在患側(cè)輸液 慎用熱水袋熱敷等 六 護(hù)理措施及依據(jù) 2 保持良好的肢體位置 正確的臥位姿勢(shì)可以減輕患肢的痙攣 水腫 增加舒適感 不同的體位均應(yīng)備數(shù)個(gè)不同大小和形狀的軟枕以支持 避免被褥太重或過(guò)緊 翻身主要是軀干的旋轉(zhuǎn) 它能刺激全身的反應(yīng)與活動(dòng) 是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具意義的活動(dòng) 1 患側(cè)臥位 是所有體位中最重要的體位 肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋 肘關(guān)節(jié)伸展 前臂旋前 手掌向上放在最高處 患腿伸展 膝關(guān)節(jié)輕度屈曲 2 仰臥位 為過(guò)渡臥位 因?yàn)槭茴i牽張性反射和迷路反射的影響 異常反射活動(dòng)增強(qiáng) 應(yīng)盡可能減短時(shí)間 3 健側(cè)臥位 患肩前屈 手平放于枕頭上 伸肘 下肢膝 髖屈曲 髖稍內(nèi)旋 偏癱 截癱病人每2小時(shí)翻身一次 六 護(hù)理措施及依據(jù) 良肢位的擺放 3 床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于緩解痙攣和改善已形成的異常運(yùn)動(dòng)模式 鼓勵(lì)病人每天多次練習(xí) 不能自行活動(dòng)的給予被動(dòng)訓(xùn)練 防止肌肉萎縮與肢體攣縮畸形 六 護(hù)理措施及依據(jù) 2 恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 主要包括轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練 坐位訓(xùn)練 站立訓(xùn)練 日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等 應(yīng)在康復(fù)師指導(dǎo)下由易到難 循序漸進(jìn) 持之以恒 3 綜合康復(fù)治療 根據(jù)病情 指導(dǎo)病人合理選用針灸 理療 按摩等輔助治療 以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù) 六 護(hù)理措施及依據(jù) 七 評(píng)價(jià) 1 病人能夠適應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙的狀態(tài) 情緒穩(wěn)定 2 能接受護(hù)士的照顧 生活需要得到滿足 3 能配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 日常生活活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)或恢復(fù)正常 4 未發(fā)生壓瘡 感染 外傷 肢體攣縮畸形等并發(fā)癥