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ACS患者長期抗血小板治療中 需關(guān)注的問題,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,從病理生理學(xué)機(jī)制出發(fā)： ACS的罪魁禍?zhǔn)资茄ㄐ纬?,主要內(nèi)容,雙聯(lián)抗血小板治療是ACS患者治療的基石長期抗血小板治療中需要關(guān)注的阿司匹林問題胃腸道不良反應(yīng)Hp感染患者劑量與風(fēng)險(xiǎn)特殊人群 阿司匹林不耐受患者的抗血小板治療,ACS患者中普遍存在的不穩(wěn)定斑塊,27 名 ACS患者. Angio + 3 vessel IVUS,4,ACS: 冰山之角,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,Presence of Multiple Coronary Plaques,Vascular Inflammation,Persistent Hyperreactive Platelets,Clinical,Subclinical,,,,,,Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI),5,,,,急性心肌梗死后罪犯病變的自然演變,Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Coronary angioscopic findings in the infarct-related vessel within 1 month of acute myocardial infarction: natural history and the effect of thrombolysis. Circulation 1998;97:26–33. 56例,6,ACS患者支架植入后罪犯病變血栓的演變,Takano M, Ohba T, Inami S, et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and in persistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.,,46例擇期PCI患者入選, 支架植入前及6個(gè)月后分別行血管鏡檢查,6個(gè)月后血栓仍持續(xù)存在的比例 BMS 29% DES 86%,7,ACS患者存在長期風(fēng)險(xiǎn)，1年死亡率達(dá)15%,Fox KA, et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:580–589.,GRACE研究，自1999年7月至2006年6月在全球14個(gè)國家113家醫(yī)院，共入選46,829例ACS患者，38%患者ST抬高，18%ST壓低，44%無ST變化,ACS長期抗血小板治療至關(guān)重要,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 患者常伴有多個(gè)易損和破裂斑塊，存在長期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療是ACS患者藥物治療的基石，無論在急性期還是長期維持治療均是必要的,Menozzi A,et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2012;1327-42.,300.2015.011.001,9,雙聯(lián)抗血小板治療是ACS患者治療的基石,自2001年CURE研究以來，雙聯(lián)抗血小板治療 —— 阿司匹林+氯吡格雷便成為ACS患者抗血小板的常規(guī)方法,近年來不斷有研究結(jié)果證實(shí)雙聯(lián)抗血小板治療的獲益,權(quán)威指南不斷更新推薦雙聯(lián)抗血小板治療的基石地位,300.2015.011.002,CURE. N Engl J Med 2001;345:494-502.,ASA：阿司匹林 RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低,CURE：氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月較ASA單抗治療顯著降低UA/NSTEMI患者累積風(fēng)險(xiǎn)*達(dá)20%,隨訪時(shí)間（月）,累積風(fēng)險(xiǎn)*發(fā)生率,ASA+氯吡格雷,ASA+安慰劑,,20%,*累積風(fēng)險(xiǎn)：心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、卒中 CURE研究是一項(xiàng)國際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究，共納入12562例UA/NSTEMI患者。 研究結(jié)果顯示：氯吡格雷治療12個(gè)月有效降低主要終點(diǎn)結(jié)果累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)20%,RRR,300.2015.011.003,11,PCI-CURE：氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月較單用ASA顯著降低PCI患者累積風(fēng)險(xiǎn)*達(dá)31%,PCI-CURE. Mehta SR, et al. Lancet. 2001; 358: 527–33.,累積風(fēng)險(xiǎn)*發(fā)生率,隨訪時(shí)間（天）,,8.8%,12.6%,,ASA+氯吡格雷,ASA+安慰劑,31%,*累積風(fēng)險(xiǎn)：心血管死亡、心梗、緊急靶血管血運(yùn)重建 CURE研究中2658名接受PCI治療的UA/NSTEMI患者被隨機(jī)、雙盲分配到氯吡格雷治療組（n=1313)）或安慰劑治療組（n=1345）。主要復(fù)合終點(diǎn)為PCI術(shù)后30天內(nèi)心血管死亡、心?；蚓o急靶血管血運(yùn)重建 研究結(jié)果顯示：阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月顯著降低累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)31%；輕微出血為氯吡格雷組3.5% vs. 安慰劑組2.1%，P=0.03，但并未增加嚴(yán)重出血發(fā)生率。,ASA：阿司匹林,300.2015.011.004,12,雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好,,CURE研究是一項(xiàng)國際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究，共納入12562例UA/NSTEMI患者。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)；安全性相關(guān)結(jié)果為出血并發(fā)癥：致命性出血、嚴(yán)重（需要輸血≥2個(gè)單位）或輕微出血 COMMIT-CCS2研究入組45852例發(fā)病24h內(nèi)住院的中國急性心肌梗死患者，隨機(jī)分為阿司匹林+氯吡格雷組和阿司匹林+安慰劑組，主要終點(diǎn)為復(fù)合終點(diǎn)（死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中）；主要安全性終點(diǎn)為輸血、致命性出血或腦出血 CHARISMA研究共有15603例45歲及以上的受試者，同時(shí)具備下列納入標(biāo)準(zhǔn)：合并多種粥樣硬化危險(xiǎn)因素；或具有明確的冠心病、腦血管病、有癥狀的外周動(dòng)脈疾病。受試者被隨機(jī)分為阿司匹林（75－162mg/d）＋安慰劑組，氯吡格雷（75mg/d）+阿司匹林（75－162mg/d）組。主要療效終點(diǎn)為心肌梗死、卒中和血管性死亡。主要安全性終點(diǎn)為嚴(yán)重出血、中度出血、致命性出血和顱內(nèi)出血,CURE. N Engl J Med 2001;345:494-502. Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21. Bhatt DL, et al. Am Heart J. 2004;148(2):263–268.,300.2015.011.005,,權(quán)威指南一致推薦：不論是否接受PCI，均建議雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月,Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2012;40(5):353-67.,300.2015.011.006,14,穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈斑塊1/3易損、破裂,穩(wěn)定型心絞痛患者，n=67 使用IVUS和冠脈造影評(píng)估斑塊特征 易損斑塊特征：IVUS顯示的正性重構(gòu)和冠脈造影發(fā)現(xiàn)的斑塊復(fù)雜病變,斑塊穩(wěn)定性研究,穩(wěn)定型心絞痛患者，n=113 使用3-血管IVUS評(píng)估斑塊破裂發(fā)生情況,斑塊破裂研究,1/3的患者會(huì)發(fā)生斑塊破裂,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-933,1/3的患者冠脈存在多個(gè)易損斑塊,冠心病患者使用阿司匹林的效益,BMJ 2002, 324:71-86,,長期抗血小板治療中， 我們需要關(guān)注的阿司匹林問題有哪些？,胃腸道不良反應(yīng),胃腸道不良反應(yīng),阿司匹林最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為：直接刺激：胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀胃粘膜損害：大劑量長期服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血，甚至危及生命,300.2015.011.007,阿司匹林抗血小板機(jī)制易引發(fā)胃腸道出血1, 2,1. Husted S, et al. Cardiovascular Therapeutics 2009; 27:259-274. 2. Berger JS. Am J Cardiol 2013;112:737e745. 3. 馮雯, 等. Chin J Gastroenterol. 2011;1(16): 60-62.,阿司匹林可影響胃黏膜的防御因子，因而對(duì)其有損傷作用3： 抑制胃腸道環(huán)氧化酶1 (COX-1)，干擾黏膜前列腺素 (PG) 合成，進(jìn)而減弱PG對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用，引起黏膜損傷，甚至誘發(fā)或加重潰瘍和出血。 穿透胃腸黏膜上皮細(xì)胞膜，破壞黏膜屏障，產(chǎn)生直接損傷。 促進(jìn)黏膜中性粒細(xì)胞浸潤，生長因子減少，從而導(dǎo)致黏液、黏膜上皮再生減少等，引起黏膜損傷。此外，阿司匹林還能刺激磷酸酯A2，增加胃黏膜白三烯等炎性介質(zhì)含量，加重炎癥反應(yīng)。,,抗血小板作用,阿司匹林,抑制COX,PG合成減少,TxA2合成減少,系統(tǒng)性 胃毒性效應(yīng),胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)增高,300.2015.011.008,低劑量阿司匹林導(dǎo)致胃十二指腸黏膜損傷和潰瘍發(fā)生率增高,一項(xiàng)前瞻性、開放性研究對(duì)46例服用低劑量阿司匹林（100-325mg/天）超過3個(gè)月的無癥狀患者進(jìn)行食管、胃十二指腸鏡檢查。結(jié)果顯示22名患者（47.83％）患者發(fā)生潰瘍或糜爛，病變部位主要在胃部。其中：胃潰瘍14例；十二指腸潰瘍2例；胃及十二指腸潰瘍6例,Niv Y, et al. Dig Dis Sci. 2005; 50(1): 78-80.,患者數(shù),22/46名患者（47.83％）發(fā)生潰瘍或糜爛,潰瘍或糜爛 潰瘍和糜爛 只有潰瘍 糜爛 胃潰瘍,十二指腸潰瘍 胃和十二指腸潰瘍 胃糜爛 十二指腸糜爛 胃和十二指腸潰瘍，糜爛 近期出血征象,300.2015.011.010,低劑量阿司匹林使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍,Kawasaki K, et al. Dig Dis Sci.2014 Nov 1.,非甾體類抗炎藥,低劑量阿司匹林,非阿司匹林抗血小板藥物,抗凝藥,藥物類型,一項(xiàng)病例對(duì)照研究入組1611例經(jīng)內(nèi)窺鏡證實(shí)胃十二指腸潰瘍患者，在內(nèi)窺鏡2周前服用低劑量阿司匹林、非甾體類抗炎藥、非阿司匹林抗血小板藥物、抗凝藥，之后對(duì)比病例組與對(duì)照組。 研究結(jié)果顯示：低劑量阿司匹林使胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍，并指出阿司匹林是胃十二指腸潰瘍患者消化道出血的危險(xiǎn)因素,300.2015.011.009,抗血小板治療的出血并發(fā)癥：匯總分析,Serebruany VL, et al. Am J Hematol 2004, 75:40-47,,6.0％5.0％4.0％3.0％2.0％1.0％0.0％,,,,,,,,,,,,,,,阿司匹林 100mg13337,阿司匹林 100~325mg43489,阿司匹林 325mg1409,雙嘧達(dá)莫3304,氯吡格雷18574,IV IIb/IIIa22501,口服 IIb/IIIa20529,出血事件發(fā)生率,患者例數(shù),51項(xiàng)臨床試驗(yàn)、338 191例患者,,,長期抗血小板治療中， 我們需要關(guān)注的阿司匹林問題有哪些？,Hp感染患者,服用低劑量阿司匹林同時(shí)伴Hp感染患者上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增至4.7倍（OR: 4.7; 95%CI: 2.0-10.9）,低劑量阿司匹林使Hp感染患者出血風(fēng)險(xiǎn)增至4.7倍,Hp：幽門螺旋桿菌,LANAS A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:779–786.,一項(xiàng)西班牙病例對(duì)照研究入組了因持續(xù)使用低劑量阿司匹林（≤325mg/天）而導(dǎo)致上消化道出血入院的患者，旨在評(píng)估服用低劑量阿司匹林后，Hp感染和其他臨床因素對(duì)上消化道出血產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究入組患者共計(jì)695人，其中，98位患者服用了低劑量阿司匹林而非其他非甾體類抗炎藥。對(duì)照組包括147位服用低劑量阿司匹林但未出現(xiàn)上消化道出血的患者 研究結(jié)果顯示：服用低劑量阿司匹林同時(shí)伴Hp感染患者上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增至4.7倍。在服用低劑量阿司匹林患者群中，Hp感染是上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,300.2015.011.012,中國幽門螺旋桿菌科研協(xié)作組從2002-2004年對(duì)全國19個(gè)省、市、自治區(qū)26341例Hp陽性患者進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)查：,中國Hp總感染率不容忽視,Hp：幽門螺旋桿菌,,中國Hp總感染率高達(dá) 56.22%,中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 現(xiàn)代消化及介入診療. 2010;15(5):265-10.,300.2015.011.013,長期抗血小板治療中， 我們需要關(guān)注的阿司匹林問題有哪些？,劑量與風(fēng)險(xiǎn),,阿司匹林劑量 阿司匹林 安慰劑 500-1500mg/天 14.5 17.2 19±3 160-325mg/天 11.5 14.8 26±3 75-150mg/天 10.9 15.2 32±6 75 mg/天 17.3 19.4 13±8其他劑量 12.9 16.0 23±2(P0.0001),,,,,,,,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,,,,,,,,,,,ATC薈萃分析顯示：阿司匹林的療效并未隨著劑量增大而增加,Antithrobotic trialists’s Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,血管事件減少比例（%）,抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組薈萃分析（ATC），共入選197項(xiàng)抗血小板治療與對(duì)照組比較和90項(xiàng)不同抗血小板治療 比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，涉及135000例患者比較抗血小板治療和對(duì)照、77000例患者比較不同的抗血小板方 案。研究中的患者均為血管事件高?；颊?，分為5種主要類型：既往心肌梗死、急性心肌梗死、既往卒中/短 暫腦缺血發(fā)作、急性卒中和其他高危因素患者。試驗(yàn)主要評(píng)估終點(diǎn)是嚴(yán)重血管事件（非致死性心肌梗死、非 致死性卒中或血管性死亡）,,血管事件（%）,300.2015.011.014,27,ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹林劑量的增加而增加,Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682–1687.,CURE研究共納入12562名ACS患者，服用阿司匹林75-325mg/天。此研究為2003年對(duì)2001年CURE研究的觀察分析文章，研究中根據(jù)阿司匹林的服用劑量，患者被分成3組：100mg/天、101-199mg/天、200mg/天 研究結(jié)果顯示：出血風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹林劑量的加大而顯著增加,（%）,P0.0001,P=0.004,300.2015.011.015,長期抗血小板治療中， 我們需要關(guān)注的阿司匹林問題有哪些？,特殊人群,JPPP：低劑量阿司匹林顯著增加60歲以上患者胃腸道不良事件發(fā)生率,特殊人群 – 老年人,Ikeda Y, et al. JAMA Published online November 17, 2014.,+ 阿司匹林 (n=7323),- 阿司匹林 (n=7335),胃/腹部不適,燒心,胃十二指腸潰瘍,胃/腹部疼痛,胃腸道出血,糜爛性胃炎,反流性食管炎,惡心,胃/腹部壓力,,,,,,,日本一級(jí)預(yù)防項(xiàng)目（JPPP）研究是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、平行組試驗(yàn)，共納入14464名年齡位于60-85歲之間，患有高血壓、血脂紊亂或糖尿病的患者，隨訪時(shí)間為6.5年。將患者按1:1比例隨機(jī)分為兩組：阿司匹林腸溶片100mg/天組和無阿司匹林組。研究復(fù)合主要終點(diǎn)為心血管死亡（心梗、卒中或其他心血管疾?。⒎侵滤佬宰渲校ㄈ毖曰虺鲅宰渲?，包括未明確的腦血管事件）和非致命心肌梗死,300.2015.011.017,特殊人群 – 高齡患者,高劑量阿司匹林在70歲以上人群中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大幅增加,無病史，對(duì)照 胃腸道不適，對(duì)照 無并發(fā)癥潰瘍，對(duì)照 并發(fā)癥潰瘍，對(duì)照,Patrono C, etal. N Engl J Med. 2005 Dec 1;353(22):2373-83.,一項(xiàng)意大利綜述，目的是結(jié)合目前了解的作為抗血小板藥物的阿司匹林的藥物作用機(jī)制與臨床研究和流行病學(xué)研究結(jié)果，重點(diǎn)指出阿司匹林在不同人群中的獲益與風(fēng)險(xiǎn) 綜述指出：高劑量阿司匹林在70歲以上人群中收益缺乏評(píng)估，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大幅增加,無病史，阿司匹林 胃腸道不適，阿司匹林 無并發(fā)癥潰瘍，阿司匹林 并發(fā)癥潰瘍，阿司匹林,年齡（年）,上消化道并發(fā)癥發(fā)生率／1000人-年,300.2015.011.018,嚴(yán)重G6PD缺乏癥患者服用阿司匹林可能引發(fā)溶血1,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥2： 病因：位于X染色體的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶基因發(fā)生突變，屬先天遺傳缺陷 危害：可導(dǎo)致多種生化/臨床表現(xiàn)型的功能性變異，如增加紅細(xì)胞敏感性從而激活氧化物，導(dǎo)致溶血性貧血,特殊人群 – G6PD缺乏癥患者,建議阿司匹林用藥前詢問患者有無G6PD缺乏癥家族史、疾病史，尤其高發(fā)地區(qū)更應(yīng)先檢測確定基因型，方可用藥,阿司匹林腸溶片說明書 Roca-Feltrer A, et al. PLoS ONE. 2014;9(12):e116143.doi:10.1371/journal.pone.0116143,300.2015.011.019,阿司匹林不耐受患者的抗血小板治療,指南推薦的阿司匹林不耐受患者的抗血小板治療方案,1. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. 2. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. 3. 抗血小板治療中國專家共識(shí). 中華心血管雜志2013年3月第41卷第3期.,2013 ESC STEMI 指南2,阿司匹林不耐受的患者，可采用氯吡格雷替代,300.2015.011.026,1996年發(fā)表于《柳葉刀》的CAPRIE研究： 對(duì)比在高危缺血事件患者中氯吡格雷與阿司匹林的療效及安全性,CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39.,300.2015.011.020,CAPRIE 研究設(shè)計(jì),CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39.,CAPRIE研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、國際性臨床研究，共納入19185例動(dòng)脈粥樣硬化患者，表現(xiàn)為新發(fā)缺血性卒中、心肌梗死或癥狀性外周動(dòng)脈疾病?；颊弑浑S機(jī)分為兩組，分別服用阿司匹林325mg/天或氯吡格雷75mg/天，隨訪時(shí)間長達(dá)3年，平均1.91年。主要療效終點(diǎn)為缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡復(fù)合終點(diǎn)。原發(fā)性顱內(nèi)出血和致命性出血為可能出現(xiàn)的不良事件，所以這幾點(diǎn)均包含在凈獲益評(píng)估內(nèi)。安全性方面的評(píng)估包括：皮疹、腹瀉、消化不良/惡心/嘔吐、任何與出血相關(guān)疾病、顱內(nèi)出血、胃腸道出血、肝功能異常,隨機(jī)化患者總數(shù) n=19185,R,單用阿司匹林組（n=9586）,單用氯吡格雷組（n=9599）,,劑量 75mg/天,劑量 325mg/天,300.2015.011.021,CAPRIE：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累積風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8.7%,月,缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累積風(fēng)險(xiǎn)（%）,氯吡格雷,阿司匹林,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低,,8.7%,CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39.,研究結(jié)果顯示：相比阿司匹林，氯吡格雷顯著降低缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累積風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8.7%，P=0.043,300.2015.011.022,CAPRIE：氯吡格雷較阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降25%，胃部不適風(fēng)險(xiǎn)下降15%,p0.05,CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39.,,2.66%,1.99%,,25%,15%,p0.05,17.59%,15.01%,研究結(jié)果顯示：氯吡格雷較阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降25%，胃部不適風(fēng)險(xiǎn)下降15%,300.2015.011.023,CHARISMA亞組分析*：氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療2年較ASA單抗顯著降低主要終點(diǎn)事件+發(fā)生率達(dá)17.1%,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）,隨機(jī)化后時(shí)間（月）,安慰劑+ASA,氯吡格雷+ASA,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低：17.1%,,+主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、心梗、卒中 *CHARISMA亞組包括9478名曾患心梗、缺血性卒中或合并外周動(dòng)脈疾病的患者 CHARISMA研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、國際、安慰劑對(duì)照研究。研究共入組15603名未出現(xiàn)持續(xù)缺血事件但患有冠狀動(dòng)脈、腦、外周動(dòng)脈疾病，或存在多種動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者，旨在評(píng)估氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療的療效及安全性 亞組分析結(jié)果顯示：氯吡格雷治療2年以上，顯著降低曾患心梗、缺血性卒中或合并外周動(dòng)脈疾病患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率達(dá)17.1%,,17.1%,Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8.,300.2015.011.024,39,CHARISMA亞組分析*：氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療2年較ASA單抗不增加嚴(yán)重出血發(fā)生率,嚴(yán)重出血發(fā)生率,HR 1.12, 95% CI (0.81, 1.53) P=0.50,Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8.,*CHARISMA亞組包括9478名曾患心梗、缺血性卒中或合并外周動(dòng)脈疾病的患者 CHARISMA研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、國際、安慰劑對(duì)照研究。研究共入組15603名未出現(xiàn)持續(xù)缺血事件但患有冠狀動(dòng)脈、腦、外周動(dòng)脈疾病，或存在多種動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者，旨在評(píng)估氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療的療效及安全性 亞組分析結(jié)果顯示：氯吡格雷治療2年以上，不增加嚴(yán)重出血發(fā)生率達(dá),300.2015.011.025,40,氯吡格雷長期治療新證據(jù),41,Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e002816.,觀察性研究：由醫(yī)生選擇藥物,42,兩組基線資料基本一致,,43,病變及介入治療情況基本一致,,44,,氯吡格雷組MACE顯著減少！,,45,兩組主要出血事件無顯著差異,,46,總結(jié),,雙聯(lián)抗血小板治療是ACS患者治療的基石,1,,ACS長期抗血小板治療過程中，需關(guān)注阿司匹林引起的胃腸道不良反應(yīng)，以及特殊人群的治療方案,,3,權(quán)威指南推薦：不論是否接受PCI，均建議雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月；阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代,2,300.2015.011.027,謝謝聆聽！,