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二甲雙胍臨床應(yīng)用中國(guó)專家 共 識(shí) 解 讀,1,Slide 2,,一、二甲雙胍近期歷史,,首次應(yīng)用于 T2DM 1957,1960 證實(shí)改善胰島素作用,證實(shí) ‘抗高血糖’ 非 ‘致低血糖’作用 1980s,1995 進(jìn)入美國(guó),心血管保護(hù)作用 (UKPDS 34) 1998,2002 首次證實(shí)具有預(yù)防 2型糖尿病發(fā)病的潛在作用 (DPP),Glucophage? monograph; IDF (www.idf.org) Nathan DM et al. Diabetologia 2006;49:1711-21 Alberti KG et al. Diabet Med 2007;24:451-63 Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9,多個(gè)治療指南支持 二甲雙胍作為2型糖尿病 和前糖尿病 的基礎(chǔ)治療藥物 (IDF, ADA/EASD，CSE) 2005–2014,IDF: International Diabetes Federation; ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes,IDF: International Diabetes Federation; ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes,Glucophage? monograph; IDF (www.idf.org) Nathan DM et al. Diabetologia 2006;49:1711-21 Alberti KG et al. Diabet Med 2007;24:451-63 Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9,2,二、指南背景,,二甲雙胍的使用存在誤區(qū) 有效性 劑量 用法 安全性 療效與體重的關(guān)系,胃腸道反應(yīng)？損害肝腎功能？引起乳酸酸中毒？,,為此，我們組織內(nèi)分泌臨床專家、藥學(xué)專家共同制定《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者正確認(rèn)識(shí)并合理使用二甲雙胍。,3,三、主要推薦內(nèi)容,1、作用機(jī)制2、臨床使用時(shí)機(jī)和時(shí)間3、劑量與臨床療效4、特殊人群用藥5、安全性6、心血管益處7、降糖外益處,,A：強(qiáng)力推薦，證據(jù)肯定，能改善健康結(jié)局，利大于弊； B：推薦，有較好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊； C：不作為常規(guī)推薦，有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但無(wú)法明確風(fēng)險(xiǎn)獲益比； D：不推薦，證據(jù)不足或?qū)】到Y(jié)局弊大于利,4,增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，降低PPG,格改善IS,提高?細(xì)胞對(duì)血糖應(yīng)答,脂肪組織,肌肉,,,,,肝臟,胰腺,格直接抑制肝糖異生降低FPG,,減少游離脂肪酸，降低脂毒性，減輕IR,,改善胰島素抵抗 直擊產(chǎn)生2型糖尿病的雙重病因,1、作用機(jī)制,,5,2、臨床地位與使用時(shí)機(jī),如果沒(méi)有禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中 A,二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重 /肥胖的2型糖尿病人群，且療效和不良反應(yīng)與患者的BMI無(wú)關(guān) A,二甲雙胍能夠有效降低糖尿病前期人群發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但是預(yù)防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應(yīng)證 C,6,3、劑量與臨床療效,二甲雙胍起效最小劑量500mg/d;最佳有效劑量 2000mg/d; 成人最大推薦劑2550mg/d;二甲雙胍的療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng);在患者可以耐受的情況下，建議逐漸 加量至最佳有效劑量 (2000mg/d) 以使 患者血糖達(dá)標(biāo)并得到長(zhǎng)期良好控制 A,二甲雙胍可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用，單用二甲雙胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖藥后可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善 A,二甲雙胍具有可靠的降糖療效，可使 HbA1c 下降 1%~2%( 去除安慰劑效應(yīng)后 ) A,二甲雙胍可與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病 A,二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以進(jìn)一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素治療引起的體重增加 B,7,劑量調(diào)整,,服用方法：進(jìn)餐時(shí)或餐后立即服用 采用簡(jiǎn)化的劑量方案：建議起始500mg，2次/d，如無(wú)明顯胃腸道不良反應(yīng)，2周后可增加至1000mg，2次/d。,調(diào)整原則“小劑量起始，逐漸加量”開(kāi)始時(shí)服用 500mg/d1000mg/d；1～2周后加至1000mg/d，繼續(xù)1～2周加量1次；最佳劑量2000mg/d1000 mg，2次/d或2000mg/d，3次/d,8,4、特殊人群用藥,腎功能正?；颊撸煊扒安槐赝Ｓ枚纂p胍，但使用對(duì)比劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用 48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥； 腎功能異常的患者，使用對(duì)比劑及全身麻醉術(shù)前 48 h 應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥 48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥 A,估算腎小球?yàn)V過(guò)率 (eGFR) 水平調(diào)整二甲雙胍用藥：eGFR ≥ 60ml/(min?1.73m2) 可安全使用；eGFR45~60ml/(min?1.73m2) 之間謹(jǐn)慎使用；eGFR45ml/(min?1.73m2) 停用 B,二甲雙胍可用于 10 歲及以上兒童，65 歲以上老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量 B,二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò) 3 倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用 B,9,5、安全性 -------禁忌癥,1) 腎功能障礙：血清肌酐水平≥1.5mg/dl(132μmmol/L)(男性)，≥1.4mg/dl (124μmmol/L)(女性)，或eGFR45ml/(min?1.73m2)； 2) 需要藥物治療的充血性心衰和其他嚴(yán)重心、肺疾患； 3) 嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等； 4) 已知對(duì)鹽酸二甲雙胍過(guò)敏； 5) 急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒； 6) 酗酒者； 7) 接受血管內(nèi)注射碘化對(duì)比劑者，應(yīng)暫時(shí)停用； 8) 維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。,10,5、安全性,,二甲雙胍無(wú)肝腎毒性； 目前尚無(wú)確切的證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn) B,二甲雙胍的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)在治療的早期 ( 絕大多數(shù)發(fā)生于前 10 周 )。 隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可以逐漸耐受或癥狀消失。 小劑量起始，逐漸加量，適時(shí)調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，可減少胃腸道反應(yīng)。 A,11,6、心血管益處,二甲雙胍具有明確的心血管保護(hù)作用 A二甲雙胍的治療可減少新診斷的 2 型糖尿病患者及已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);二甲雙胍通過(guò)有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰島素抵抗，降低基礎(chǔ)和負(fù)荷后胰島素水平，起到直接或間接的心血管保護(hù)作用。,12,7、降糖外益處,對(duì)NAFLD改善作用 二甲雙胍對(duì) NAFLD （非酒精性脂肪性肝?。┗颊叩母闻K血清學(xué)酶譜及代謝紊亂均有顯著改善，但組織學(xué)改變不明顯 C,改善血脂 二甲雙胍能夠改善脂肪合成與代謝，改善血脂譜 ( 主要是改善 TG、LDL-C 及 TC 水平，對(duì) HDL-C改變不明顯 ) C,對(duì)PCOS作用 二甲雙胍沒(méi)有治療 PCOS 的適應(yīng) 證但可提高 PCOS患者的雌二醇水平 ，改善多毛癥，使月經(jīng)規(guī)律，誘導(dǎo)排卵 。其可作為PCOS 合并 2 性糖尿病 /IGT 患者，生活方式干預(yù) ( 一線 治療 ) 失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無(wú)法應(yīng)用避 孕藥 ( 二線治療 ) 情況下一種治療藥物 C,對(duì)腫瘤抑制作用多項(xiàng)研究顯示，二甲雙胍可激活A(yù)MP激活的蛋白激酶通路，可能抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。 C,13,五、小結(jié),1、二甲雙胍單藥/在二甲雙胍基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療都具有良好的療效和安全性證據(jù)。 2、二甲雙胍具有明確的心血管保護(hù)作用，不損傷肝腎，無(wú)證據(jù)表明二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，同時(shí)可能與腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。 3、無(wú)論對(duì)于超重、肥胖還是體重正常的患者，除非存在禁忌證或不耐受，否則二甲雙胍應(yīng)作為患者的首選用藥，并且二甲雙胍應(yīng)該一直保留在2 型糖尿病的治療方案中。 5、二甲雙胍的最佳有效劑量為2000mg/d, 使用時(shí)應(yīng)遵循“小劑量起始，逐漸加量”的劑量調(diào)整原則。,14,,,Thank You For Your Attention,15,