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汝州市風(fēng)穴路街道衛(wèi)生院2018 年高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們對(duì)本年度的高血壓患者健康管理服務(wù)制定以下計(jì)劃：一、工作目標(biāo)1. 通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立健全符合我轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，對(duì)居民的高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。2.對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病建檔率達(dá) 100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達(dá)到100%以上； 對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達(dá)到 100%以上 。二、工作任務(wù)根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi) 15 歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。1. 對(duì) 15 歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在我縣疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到縣疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，我院每年要提供至少 4 次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部 X 片、Ｂ超、 認(rèn)知功能和情感狀態(tài) 的初篩檢查。三、工作開展步驟1、按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，高危人群每 1 個(gè)月隨訪 1 次，中危人群每 2 個(gè)隨訪 1 次，低危人群每 3 個(gè)月隨訪 1 次。2.根據(jù)開展工作的需要，創(chuàng)新工作模式，合理調(diào)配相關(guān)的人力、物力資源，重點(diǎn)做好項(xiàng)目對(duì)象的規(guī)范化管理工作。3.投入資金購(gòu)置儀器，為每個(gè)村衛(wèi)生室各配備 1 臺(tái)。四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。對(duì)15 歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓。對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)并做好相關(guān)記錄。（一）患者篩查①由村醫(yī)在診療過程對(duì)所有 35 歲以上患者首診測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者，填寫轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診至中心衛(wèi)生院慢病科。②在本院的門診、住院病人中搜索高血壓、糖尿病人。③從農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷對(duì)象中搜索患者。④從縣級(jí)中心衛(wèi)生院的門診登記中搜索。還有主動(dòng)篩查，通過對(duì)社區(qū)居民的健康體檢，建立健康檔案的同時(shí)篩查出患者。（二）高血壓患者管理1、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高壓患者。2、服務(wù)內(nèi)容（1）高血壓篩查①對(duì)轄區(qū)內(nèi) 15 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。②對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 的居民在去除可能引起血 壓 升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)中心衛(wèi)生院確診，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。③建議高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（2）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室每年提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。①測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg 和（或）舒 張壓≥110mmHg ；意 識(shí)改孌、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理和其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。④詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。⑤了解患者服藥情況。⑥根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg ，或藥物不良反應(yīng) 的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周時(shí)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)中心衛(wèi)生院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?；颊呙磕陸?yīng)至少進(jìn)行一次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力和一般檢查。有條件的建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B 超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。3、服務(wù)要求(1)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。(2)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。(3)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所室可通過本地社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85 ～89mmHg 的正常高值人群，建議每半年測(cè)量 1 次血壓。對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。(4)積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。(5)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。(6)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、要求1、風(fēng)穴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011 版）將任務(wù)明確到具體崗位，責(zé)任到人，免費(fèi)為居民提供衛(wèi)生服務(wù)。與轄各村衛(wèi)生所室簽訂服務(wù)目標(biāo)責(zé)任書，并指導(dǎo)其完成服務(wù)任務(wù)。3、建立健全工作制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。根據(jù)要求及工作實(shí)際制定具體實(shí)施計(jì)劃，確保項(xiàng)目順利推進(jìn)。4、 各村衛(wèi)生室實(shí)行月報(bào)告制度，每月 3 日前將上一個(gè)月工作情況報(bào)送至我中心。 汝州市風(fēng)穴路街道衛(wèi)生院2018 年 1 月