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1、嬰幼兒體外膜肺氧合支持治療期間的營養(yǎng)管理 【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒;體外膜肺氧合支持;營養(yǎng)支持 體外膜肺氧合支持(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作為一有效的治療手段于1974年首次應(yīng)用于新生兒。至今，已有3萬多兒童因?yàn)楹粑到y(tǒng)、心臟系統(tǒng)及其它原因而被給予ECMO支持治療[1]。ECMO支持治療幾乎完全代替了肺的做功和將近80%的心臟做功，而且體溫的調(diào)節(jié)也是通過變溫箱實(shí)現(xiàn)的，因此有人認(rèn)為ECMO也是一個代謝休息狀態(tài)，營養(yǎng)的供給只需要維持嬰幼兒的基礎(chǔ)代謝和生長就可以。但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管動靜脈模式的ECMO時呼吸循環(huán)系統(tǒng)處在休息狀態(tài)可

2、能減少了能量需要，但患兒處于一種嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，其各組織器官和能量代謝也相應(yīng)發(fā)生變化。 　　1 ECMO期間的患兒消化系統(tǒng)和代謝改變 　　1.1 消化系統(tǒng) ECMO多用于嚴(yán)重的心肺功能衰竭并對傳統(tǒng)治療無效的患兒，因此在ECMO治療前都會有不同程度的低氧血癥;ECMO治療期間搏動血流的消失以及血管活性藥的應(yīng)用，均可影響內(nèi)臟器官的血液供應(yīng)導(dǎo)致腸道缺血; ECMO期間停止腸道營養(yǎng)可致小腸絨毛萎縮，腸道免疫功能降低，腸道粘膜的滲透性增加，這些都可增加腸道菌群移位的機(jī)率而促進(jìn)壞死性小腸結(jié)腸炎以及敗血癥的發(fā)生[2]。 　　1.2 能量代謝 大部分外科術(shù)后患兒靜息能量消耗量僅升高20%，而

3、且通常在12 h內(nèi)恢復(fù)正常[3]。Jaksic T等[4]研究發(fā)現(xiàn)ECMO治療期間患兒的靜息能量消耗量并沒有顯著增加。一個似乎合理的解釋是嬰幼兒需要維持生長，而成人沒有，嬰幼兒靜息能量消耗量只占總能量消耗量的65%，其余的主要用于維持生長，很少的能量用于體溫調(diào)節(jié)和活動消耗[5]。而患病嬰幼兒停止生長，以及保暖，因此這部分能量被用于應(yīng)對損傷的應(yīng)激性代謝，而靜息能量消耗量沒有隨之增加;另外，鎮(zhèn)靜等也可進(jìn)一步降低靜息能量消耗量。 　　1.3 蛋白質(zhì)代謝 ECMO支持期間患兒處于高度應(yīng)激狀態(tài)，C反應(yīng)蛋白的顯著增高以及蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加而出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)氮平衡。亮氨酸是機(jī)體蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸，

4、其從內(nèi)源性蛋白質(zhì)庫中釋放，一部分用于氧化供能，未氧化的一部分用于供應(yīng)蛋白質(zhì)合成。Keshen TH等[6]用穩(wěn)定同位素示蹤技術(shù)監(jiān)測ECMO期間及脫機(jī)后機(jī)體細(xì)胞內(nèi)亮氨酸代謝動力學(xué)以評估機(jī)體蛋白質(zhì)代謝和能量需要情況。研究發(fā)現(xiàn)，ECMO治療期間嬰幼兒的亮氨酸釋放量比相同營養(yǎng)供給狀態(tài)的正常嬰幼兒增加一倍以上，這種情況在ECMO脫機(jī)后稍有下降但仍高于正常嬰幼兒近一倍;而亮氨酸氧化速率則顯示更大幅度的增加，在ECMO期間增加將近400%，而脫機(jī)后仍增加達(dá)300%。蛋白質(zhì)合成速度在ECMO期間并無差異，僅在脫機(jī)后有輕度增加。另有研究證實(shí)ECMO治療期間患兒有平均為(2.3±0.6) g/(kg&#

5、183;d)的負(fù)氮平衡，范圍為-6.4 g/(kg·d)到-1 g/(kg·d)[7]。 　　2 嬰幼兒ECMO治療期間的營養(yǎng)管理 　　良好的營養(yǎng)支持是危重患兒所有治療措施的基石。多個研究證實(shí)早期營養(yǎng)(<36-72h)可減少感染發(fā)生率和提高免疫功能，改善預(yù)后，縮短住院時間[8-10]。 　　2.1 營養(yǎng)需要量 給予ECMO支持治療的患兒攝入的熱量主要用于維持基礎(chǔ)代謝和生長發(fā)育以及修復(fù)損傷組織。熱量供給過多或過少都存在潛在的不利影響。熱量供給過多特別是含葡萄糖過多可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生過多，并有延長機(jī)械輔助呼吸的可能，而蛋白質(zhì)供給過多則有潛在的腎功能

6、損害。而且，熱量供給過多可增加蛋白質(zhì)分解，以及氨基酸氧化造成更嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，其可能機(jī)制是過多的熱量供給可造成蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化的增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失增加而加重負(fù)氮平衡[11-12]。熱量供給不足可減慢生長速度以及干擾免疫功能而導(dǎo)致致命性感染，因此，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)顯得尤其重要。有研究推薦ECMO治療期間嬰幼兒的熱量供給大約為80 kcal/(kg·d)，最高為100 kcal/(kg·d);蛋白質(zhì)為(2.3±0.2) g/(kg·d)，脂肪乳劑(2.4±0.3) g/(kg·d);余下的熱量由葡萄糖供給[7]。 　　2.2 營養(yǎng)途徑 營

7、養(yǎng)途徑有完全胃腸外營養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition, TPN)和腸道營養(yǎng)兩種。 　　通常認(rèn)為，在ECMO治療之前的低血氧、低血壓以及血管加壓藥的使用和ECMO期間搏動血流消失均可影響內(nèi)臟血流，而致腸道缺血從而增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生機(jī)率;另外，給予腸道營養(yǎng)期間可發(fā)生誤吸、腹脹、腹瀉及便秘等并發(fā)癥 [13-14]，故許多ECMO中心通常將TPN作為ECMO治療期間的首選營養(yǎng)途徑。 　　TPN采用腔靜脈或周圍靜脈直接輸入氨基酸以供機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì);輸入的葡萄糖可在酶和內(nèi)分泌激素(如胰島素)的作用下氧化供能;脂肪乳劑可提供能量、生物合成所需的碳

8、原子及必需脂肪酸。但TPN易使機(jī)體代謝偏離生理過程，導(dǎo)致腸道絨毛的發(fā)育不良，腸道吸收功能的減退，以及代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如糖代謝紊亂，并可造成肝損害和膽汁淤積，而且由于導(dǎo)管的放置可引起感染甚至敗血癥。同時，Hadfield RJ等[15]研究發(fā)現(xiàn)TPN可致持續(xù)性的腸道粘膜滲透性增加，從而增加菌群移位的機(jī)會。 　　ECMO期間腸道營養(yǎng)是通過放置鼻胃管、口胃管或空腸造瘺管而給予輸注營養(yǎng)物質(zhì)。Piena M等[16]通過糖吸收實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ECMO支持治療期間新生兒的腸道粘膜完整性因腸道粘膜血流改變而受損，但給予腸道營養(yǎng)后并沒有惡化。而且，與TPN比較，腸道營養(yǎng)可刺激腸道免疫系統(tǒng)，維持胃腸道粘膜屏障完

9、整，減少菌群移位降低敗血癥發(fā)生率，減少費(fèi)用[17-18]。停止腸道營養(yǎng)可致腸道絨毛萎縮，腸道免疫功能降低，增加腸粘膜滲透性和菌群移位，進(jìn)而可發(fā)展為敗血癥。在危重患兒中早期腸道營養(yǎng)增加腸道血流量，甚至只給予最少量的腸道營養(yǎng)，均有利于腸粘膜完整性的恢復(fù)[15]。另外一個前瞻性研究比較腸道營養(yǎng)和TPN對接受ECMO治療的新生兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)的影響，證實(shí)腸道營養(yǎng)并不增加給予ECMO治療的新生兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且腸道營養(yǎng)有很好耐受性并且沒有不良影響[2]。 　　胃腸激素是由胃腸粘膜的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的調(diào)節(jié)肽，在調(diào)節(jié)胃腸功能方面起著重要作用，包括胃動力，胃腸液分泌，胃腸血流變化，營養(yǎng)的吸收和免疫

10、功能。有研究證實(shí)在危重患兒中呼吸或循環(huán)衰竭以及ECMO期間的無搏動血流均不影響胃腸激素(如胃泌素，膽囊收縮素等)的分泌，在腸道營養(yǎng)給予后其分泌可正常升高[19]。從這些研究可以看出，腸道營養(yǎng)和TPN相比更符合生理而且減少并發(fā)癥的發(fā)生。 　　2.3 營養(yǎng)給予方法 Hanekamp MN等[20]的方法是：所有患兒在ECMO開始后24 h給予TPN，包括10%葡萄糖，10%氨基酸和20%脂肪乳劑。第一天氨基酸的量是12 ml/(kg·d)，脂肪乳劑是6 ml/(kg·d)，第二天葡萄糖和氨基酸是24 ml/(kg·d)，脂肪乳劑是12 ml/(kg·d

11、)。腸道營養(yǎng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后并且沒有胃滁留時給予，平均間隔時間是ECMO開始后45 h，其中71%可以在ECMO開始后24 h給予腸道營養(yǎng)。通過這一回顧性分析，他們的結(jié)論是ECMO治療開始后24～48 h給予腸道營養(yǎng)是安全的，而且50%的營養(yǎng)可通過腸道營養(yǎng)在3 d內(nèi)達(dá)到。而在一較早期關(guān)于ECMO治療期間TPN和腸道營養(yǎng)的比較研究中，腸道營養(yǎng)是在ECMO開始后的2～122 (12)h開始，根據(jù)年齡的不同，通過胃管以2～10 ml/h的速度持續(xù)滴入，同時給予滅吐靈或西沙必利以促進(jìn)胃腸動力。在此研究中的患兒治療期間都有應(yīng)用血管活性藥物，但所有的患兒都能很好耐受腸道營養(yǎng)，熱量攝入在4天內(nèi)均達(dá)到目標(biāo)量

12、并且沒有并發(fā)癥發(fā)生[21]?！　? 結(jié) 論 　　ECMO治療期間的嬰幼兒處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，早期營養(yǎng)支持對其并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后有著重要的影響。ECMO治療期間早期營養(yǎng)支持何時開始，通過何種途徑給予，以及給予營養(yǎng)的量和成分，這些問題在實(shí)施上仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要國內(nèi)同道在實(shí)踐工作中積極努力，充分借鑒醫(yī)療發(fā)達(dá)國家的相關(guān)成熟理論和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，或許也可將有關(guān)其他重癥患兒的營養(yǎng)研究和措施應(yīng)用到ECMO治療期間，從而得出適合國民體質(zhì)的早期營養(yǎng)支持方案。 【參考文獻(xiàn)】 　[1] Haines NM, Rycus PT, Zwischenberger JB, et al. Extracor

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