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1、Company LOGOBentall +Bentall +主動脈弓置換主動脈弓置換+ +象鼻支架術(shù)后監(jiān)護象鼻支架術(shù)后監(jiān)護COMPANY LOGO患者資料 翟冰蘭 女34歲 入院日期2009年12月25日 患者于入院前10余天無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT診斷為“主動脈夾層動脈瘤 伴主動脈瓣關(guān)閉不全”入院后完善各相關(guān)檢查，行心臟彩超診斷同上。于2010年1月7日行“Bentall術(shù)+主動脈弓置換+象鼻支架術(shù)”。COMPANY LOGOBentall 手術(shù)適用于：升主動脈瘤伴有明顯的主動脈竇和主動脈瓣環(huán)擴大及冠狀動脈開口移位以及嚴(yán)重的主動脈瓣病變，臨床最常用于馬方綜合征或部分型夾層動脈

2、瘤。手術(shù)方法:切除病變升主動脈和主動脈瓣，用帶瓣人工血管，首先移植到主動脈瓣環(huán)位置上，然后將左右冠狀動脈開口吻合到人造血管根部最后將人造血管與升主動脈遠(yuǎn)心端相吻合。 COMPANY LOGOCOMPANY LOGO主動脈弓置換術(shù) 部分主動脈弓置換術(shù)： 適用于：左鎖骨下動脈機器相對應(yīng)的主動脈弓降部擴張不明顯者。 手術(shù)方法：如頭臂血管和左頸總動脈雖明顯擴張但術(shù)前能肯定腔內(nèi)無撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式 如頭臂血管及左頸總動脈明顯擴張且腔內(nèi)有撕脫的內(nèi)膜片則必須選擇下圖所示的手術(shù)方式COMPANY LOGOCOMPANY LOGO全部主動脈弓置換術(shù) 適用于型夾層動脈瘤導(dǎo)致整個主動脈弓顯著擴張者

3、手術(shù)方法：如頭臂血管、左頸總動脈和左鎖骨下動脈雖明顯擴張但術(shù)前能肯定腔內(nèi)無撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式 如頭臂血管、左頸總動脈和左鎖骨下動脈明顯擴張且腔內(nèi)有撕脫的內(nèi)膜片可選擇下圖所示手術(shù)方式COMPANY LOGOCOMPANY LOGO象鼻支架術(shù) 適應(yīng)癥：型夾層動脈瘤，升主動脈和整個主動脈弓以及胸降主動脈均明顯擴張，于行升主動脈或Bentall手術(shù)以及全弓置換的同時向遠(yuǎn)端胸降主動脈真腔內(nèi)放置一段一端游離的人造血管，其目的是借助人造血管支撐和擴大吻合口遠(yuǎn)端真腔以及日后利于利用這段人造血管作胸降主動脈置換術(shù)，因這段植入的人造血管形態(tài)類是大象的鼻子，故稱為象鼻子手術(shù)。COMPANY LOGO

4、主動脈夾層動脈瘤的定義主動脈夾層動脈瘤的定義 主動脈壁中層內(nèi)裂開，并且在裂開間隙有流動或凝固的血液。中層裂開通常是在中層內(nèi)1/3和外2/3交界面。夾層將完整的主動脈壁一分為二：即由主動脈壁內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3所組成的夾層內(nèi)壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁。夾層內(nèi)、外壁間的間隙為夾層腔，或稱為假腔。主動脈腔為真腔 COMPANY LOGO臨床常用分型DeBakey分型 型：夾層從近端主動脈開始，累及大部分和整個主 動脈。 型：夾層僅累及升主動脈。 型：夾層僅累及降主動脈。型又分為兩種亞型： A型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動脈。 B型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分的胸腹降 主動脈。C

5、OMPANY LOGO 病理生理病理生理 主動脈夾層動脈瘤發(fā)生后，引起許多病理生理改變。其中最危險的是主動脈壁發(fā)生破裂、出血而引起患者在短時間內(nèi)死亡。主動脈瘤破裂 86%的急性，亞急性夾層動脈瘤患者的死因為主動脈破裂，56%慢性夾層動脈瘤死亡患者死于主動脈破裂。組織灌注不良 在夾層形成的過程中，中動脈的分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腎動脈等血管的阻塞，血流受影響，引起相應(yīng)組織缺血、灌注不良。COMPANY LOGO 主動脈瓣返流 在近端主動脈夾層動脈瘤中，50%70% 的患者出現(xiàn)主動脈瓣返流。除主動脈破裂外， 主動脈瓣返流是近端主動脈夾層動脈瘤另一個 主要致死原因。 升主動脈夾層動脈瘤

6、逆行累及室間隔 導(dǎo)致心 臟傳導(dǎo)阻滯或房室瓣的關(guān)閉不全。 夾層有時也可壓迫主動脈的毗鄰結(jié)構(gòu)，如升主動脈夾層動脈瘤可壓迫上腔靜脈和肺動脈。COMPANY LOGO術(shù)后常規(guī)監(jiān)測 心電監(jiān)測 血壓監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測 尿量監(jiān)測 一般情況和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察 體溫檢測 引流液監(jiān)測 電解質(zhì)、酸堿平衡和血氣監(jiān)測COMPANY LOGO心電監(jiān)測 無創(chuàng)的心電監(jiān)測項目顯示出心律、心率和S-T段等改變，能及時發(fā)現(xiàn)心率改變、心律失常、心肌缺血、甚至心臟驟停。 COMPANY LOGO血壓監(jiān)測 主動脈夾層動脈瘤置換手術(shù)，僅置換一部分病變主動脈仍遺留部分的病變主動脈，所以術(shù)后必須控制血壓。同時，也防止術(shù)后吻合

7、口漏血。血壓的監(jiān)測以有創(chuàng)動脈血壓為主。術(shù)后需分別監(jiān)測上下肢雙路血壓，有時甚至要監(jiān)測左上、左下，右上、右下肢三路、四路血壓，這在主動脈夾層動脈瘤術(shù)后特別重要，目的是及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良。COMPANY LOGO中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測 術(shù)后保持通常的中心靜脈導(dǎo)管，便于快速輸液、腸外營養(yǎng)和測定中心靜脈壓。中心靜脈壓能反映右心功能、血容量和三尖瓣功能，有利于指導(dǎo)治療。COMPANY LOGO尿量監(jiān)測 尿量的監(jiān)測對了解循環(huán)狀況、液體的補充、血管活性藥物的反應(yīng)、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助。尿量在1ml/kg/h以上時，表明患者循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好。COMPANY L

8、OGO一般情況和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察 皮膚色澤與溫度、外周動脈搏動是反映全身循環(huán)灌注的可靠指標(biāo)。術(shù)后瞳孔、四肢與軀干活動、精神狀態(tài)、定向力等的觀察是了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的最基本指標(biāo)。COMPANY LOGO體溫檢測 體溫的監(jiān)測能反映組織灌注情況，特別是比較肛溫與末梢溫度差別時更有意義。當(dāng)溫差大于5時，為末梢循環(huán)不良，間接地反映血容量、心功能狀況。同時應(yīng)注意低體溫循環(huán)后體溫反跳升高。并進行必要的降溫處理。COMPANY LOGO引流液監(jiān)測 引流液量能反映體腔內(nèi)創(chuàng)面失血量，同時根據(jù)引流液中有無血凝塊，初步了解凝血功能狀況 COMPANY LOGO電解質(zhì)、酸堿平衡和血氣 體外循環(huán)中大量輸液、輸血低

9、溫和外周灌注不良等原因常導(dǎo)致術(shù)后電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。幾時糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有利于維持血流動力學(xué)和微循環(huán)穩(wěn)定、防止發(fā)生心律失常和促進肌力和胃腸功能的恢復(fù)。用呼吸機過程中，除保持呼吸平順、自主呼吸和呼吸機協(xié)調(diào)外血氣分析是反映呼吸機應(yīng)用是否妥當(dāng)?shù)淖钪庇^指標(biāo)，同時也是判斷有無通氣、換氣功能障礙的依據(jù)之一。COMPANY LOGO術(shù)后并發(fā)癥出血腦部并發(fā)癥低心排綜合征呼吸衰竭截癱急性腎功能衰竭主動脈主要分支阻塞COMPANY LOGO出血 出血是最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一。出血過多，使循環(huán)灌注不足，心、腦、腎等全身器官組織缺血，甚至產(chǎn)生多臟器衰竭而死亡。腦部并發(fā)癥 由于大腦損傷的程度不同，臨床表現(xiàn)

10、為蘇醒延緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、昏迷等，還有一部分患者表現(xiàn)為精神癥狀、認(rèn)知能力降低。COMPANY LOGO低心排綜合征 常是由于手術(shù)中心肌保護不當(dāng)或術(shù)后心肌缺血梗死所致。呼吸衰竭 常因體外循環(huán)、大量庫血應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷等造成。COMPANY LOGO截癱 由于脊髓缺血導(dǎo)致的截癱與大腦缺氧、缺血導(dǎo)致昏迷不醒都是術(shù)后常見而又嚴(yán)重的并且是迄今尚未完全解決的并發(fā)癥。大多數(shù)截癱在術(shù)后早期出現(xiàn)，偶爾也有遲發(fā)型截癱的報道。主要因素是：術(shù)中脊髓缺血時間過長；供應(yīng)脊髓的主要肋間動脈和腰動脈沒有重建。COMPANY LOGO急性腎功能衰竭 原因主要在于兩方面一是術(shù)中腎缺血時間太長，二是腎動脈再植不滿意。主動脈主要分支阻塞 病變主動脈為人造血管置換后主動脈的主要分支必須與人造血管再連接。若連接不當(dāng)引起分支扭曲、牽拉將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)分支阻塞和組織灌注不良，另外，這些分支血管起始部及周圍主動脈壁有病變累及時，術(shù)中若處理不當(dāng)，也可導(dǎo)致這些分支阻塞。COMPANY LOGO