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膏方調(diào)治老年心血管病思路與方法,,一般膏方處方思路,2,,老年心血管疾病特點(diǎn),3,,膏方調(diào)治老年心血管病的思路與方法,4,內(nèi) 容,4,5,,用藥細(xì)節(jié),,膏方概況,膏方文化源遠(yuǎn)流長，歷經(jīng)兩千年傳承、積淀，在明清兩代膏方是宮廷達(dá)官貴人的滋補(bǔ)良品。近現(xiàn)代以來，隨著人民群眾生活水平的提高，膏方已成為百姓常用的養(yǎng)生保健及療疾藥品，通過膏方學(xué)術(shù)研討會、培訓(xùn)班等大力弘揚(yáng)膏方文化，凝練其精華，將膏方這一瑰寶薪火相傳，普惠萬家。,膏方-傳承養(yǎng)生文化 凝練本草精華,2018/9/11,4,1.膏方概況,中藥膏方，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)劑型“丸、散、膏、丹、湯”五大劑型中的一種。 分為外敷膏劑及內(nèi)服膏劑。 冬令進(jìn)補(bǔ)的膏方俗稱“膏滋藥”，指中藥經(jīng)充分浸泡，反復(fù)煎煮后，將濾液濃縮加入膠類及糖、蜂蜜或木糖醇等矯味劑制成的半流體制劑-內(nèi)服膏劑，用以滋補(bǔ)身體（滋補(bǔ)性膏方），防治疾?。ㄖ委熜愿喾剑?。,膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗亦稱膏滋方。秦伯未,秦伯未 （1901-1970）,,膏方概況,膏方,糖類,輔料,膠類,飲片,細(xì)料藥,,,,,,1.1 膏方組成,飲片中藥飲片是膏方的主體部分，是通過望、聞、問、切的辨證分析及辨病分析后，根據(jù)體質(zhì)及病情需要病證結(jié)合所開出的膏方中的藥物部分，是膏方的主體，一般為20～40味中藥，用量為湯劑的10-15倍,細(xì)料藥細(xì)料藥是一些參茸和其他貴重藥物的統(tǒng)稱，又稱“細(xì)貴藥材”，體現(xiàn)膏方補(bǔ)益虛損功效的中藥組成。如生曬參、紅參、鹿茸、紫河車、西洋參等。貴重藥物不宜與飲片同煎，以免造成浪費(fèi)，應(yīng)小火另煎濃汁，收膏時將藥汁兌入或?qū)⑷藚?、冬蟲夏草研成細(xì)粉，于收膏時調(diào)入膏中，這樣可以充分發(fā)揮其藥效。,膠類藥用及賦型。膠類在膏方配伍中不僅補(bǔ)益虛損，而且有助于膏滋制劑的固定成型。一劑膏方膠的配伍一般為200-400g，可以一膠單用，亦可按需數(shù)膠合用。一些低糖無糖的膏方或不易出膏的飲片占多數(shù)的膏方，膠量可增至400-600g。,常用膠類阿膠：味甘、平。血虛、陰虛者或無陰陽失偏者多用。龜板膠：味甘咸、平。陰虛血虧、腎虛骨弱者多用。鱉甲膠：味咸、平。陰虛、癥瘕積聚者多用，因收膏粘性、補(bǔ)性、口感不及阿膠，故多配合阿膠使用。鹿角膠：味咸、溫。陽虛、腎虛者多用，亦可配合性平的阿膠。,糖類的選用,矯味、藥用及賦型。糖類不僅能掩蓋藥物的苦味，使膏滋便于服用，而且能有一定補(bǔ)益作用，同時能有助膏滋制劑固定成型。 白糖、紅糖、冰糖和蜂蜜一般用量為500克，冰糖補(bǔ)中益氣，和胃潤肺，呼吸系統(tǒng)疾病多選用； 紅糖補(bǔ)血、破瘀、疏肝、驅(qū)寒，產(chǎn)后多用； 蜂蜜補(bǔ)中、潤燥，便秘者多用； 飴糖一般用600-800克， 飴糖緩中、補(bǔ)虛、生津、潤燥，脾胃虛弱者多用； 木糖醇一般用200-300克，糖尿病患者可用木糖醇等矯味。,輔料黃酒是膏滋加工中必備的輔料，用于浸泡阿膠等動物類藥膠。不僅可以解除藥膠腥膻氣味，還能加強(qiáng)藥物在體內(nèi)的運(yùn)化吸收作用，一般用250～500毫升。,2018/9/11,13,1.2膏方的特點(diǎn),整體觀念，全面調(diào)理：立足補(bǔ)虛，整體調(diào)理，平衡陰陽，協(xié)調(diào)臟腑，填督脈，調(diào)沖任； 辨病辨證，針對性強(qiáng)：針對疾病的不同階段、癥狀特點(diǎn)，設(shè)立相應(yīng)的治則，選用藥物，充分體現(xiàn)了個性化的優(yōu)點(diǎn)。 特殊加工，藥性穩(wěn)定，確保藥效：飲片----反復(fù)煎煮、過濾、濃縮名貴藥材----單獨(dú)處理加輔料、收膏 易存易攜，服用方便，依從性好，藥力緩和。,1.3膏方制備過程,技術(shù)優(yōu)勢：西苑醫(yī)院為北京市中醫(yī)管理局指定的北京市唯一膏方技術(shù)培訓(xùn)基地。 專家優(yōu)勢：為北京市首家開展膏方業(yè)務(wù)的中醫(yī)院，擁有全國知名治病養(yǎng)生膏方專家團(tuán)隊(duì)以及雄厚的科研學(xué)術(shù)力量，在職膏方專家130余位。 膏方特色：傳統(tǒng)加工工藝與現(xiàn)代化設(shè)備完美結(jié)合，自辦飲片廠，精選優(yōu)良地道中藥材，傳統(tǒng)與創(chuàng)新并重，西苑膏方在北京具有一定的品牌優(yōu)勢。 養(yǎng)生理念：一人一方，”私人訂制”,打造依據(jù)個人體質(zhì)的專屬膏方，西苑醫(yī)院膏方門診量逐年攀升，年增長率60%以上。,西苑膏方特色優(yōu)勢,電動擠壓循環(huán)煎藥機(jī)及多功能真空濃縮機(jī),手工收膏,膏體包裝機(jī),成品,包裝,一、一般膏方處方思路,,膏方處方原則,一料膏方少則二三十味藥，多則四五十味藥，屬于大方、復(fù)方。用藥過程并非單純的藥味堆砌、應(yīng)當(dāng)有條不紊，按照君臣佐使的原則遣方用藥。,君劑,臣劑,佐劑,使藥,處方思路,,,,君劑方制君臣，膏方制方之思路，首當(dāng)確立君劑。內(nèi)經(jīng)云：“主病者謂之君”，膏方中君劑是主要的治療方劑，針對主要病、癥狀或病機(jī)，體現(xiàn)了處方的主攻方向。,膏方中君劑與一般中藥方中君藥不同，并非單藥或兩藥，而是針對主病或主證，選取一方或兩方相合。 君劑選取可做到專病專方，有是病則用是方，以一方加減進(jìn)退以應(yīng)對同種疾病或證候。,臣劑佐君者謂之臣，在開具君劑之后，則進(jìn)一步擬定臣劑。臣劑之用意在“糾偏”、“調(diào)和氣血陰陽”。,,疾病,人體患病根本原因無外乎 陰陽氣血盛衰之理,明察病者陰陽氣血之偏勝，用藥物之偏勝來糾正，補(bǔ)不足而損有余，以求機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)，升降相因，達(dá)到內(nèi)外環(huán)境平衡，“陰平陽秘，精神乃治”。,臣劑,陰陽失衡,陰陽平衡,,臣劑臣劑多為單一方加減，常根據(jù)陰陽氣血狀況選擇方劑。常用臣劑方劑：陰虛者用左歸丸、陽虛者用右歸丸、氣虛者用補(bǔ)中益氣、血虛者用四物湯等。,,,佐劑：具有輔助作用的藥物。在膏方中，佐劑常起到保護(hù)胃氣作用，由于補(bǔ)藥較多，不易消化，時而影響食欲，故方中加入調(diào)理脾胃和理氣消導(dǎo)的藥物，如，木香、神曲、雞內(nèi)金、谷麥芽等。佐劑之意重在調(diào)理脾胃，使全方動靜相須。,*常用佐劑：香砂六君子湯、二陳湯,,,消除補(bǔ)藥黏膩之弊端,充分發(fā)揮其補(bǔ)益之功效,佐劑,,脾胃,使藥：引經(jīng)藥和調(diào)和藥使藥功在引導(dǎo)諸藥直達(dá)病變部位，或調(diào)和諸藥的藥物。膏方中引經(jīng)藥、蜂蜜、黃酒者歸為此類。,二、老年心血管疾病特點(diǎn),,五臟虛損-- --益壽延年虛實(shí)夾雜-- --通中寓補(bǔ)情志致病-- --心身同調(diào)多病多證-- --綜合調(diào)治纏綿反復(fù)-- --防治結(jié)合,老年心血管病病機(jī)特點(diǎn),膏方的特點(diǎn),,,,1.五臟虛損,衰老是人類無法抗拒的自然規(guī)律，也是老年病的重要基礎(chǔ)，具有不可逆性，幾乎所有老年病都與衰老有著密切的關(guān)系。有許多老年人表現(xiàn)出來的病癥，不是因?yàn)椤安　倍且驗(yàn)椤袄稀?，病要治，老要養(yǎng)。,,五臟虛損,以《內(nèi)經(jīng)》為主要代表的著作認(rèn)為，衰老因于五臟虛損?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲，心氣始衰，善憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰, 魄離, 故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲，五藏皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！?五行相生相克,九十歲，腎氣焦,八十歲，肺氣衰,七十歲，脾氣虛,六十歲，心氣始衰,五十歲，肝氣始衰,,五臟虛損,①氣血陰陽虧虛 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：年四十，而陰氣自半，起居衰矣……年六十，陰痿，氣大衰。 ②肝腎虛損 《素問·上古天真論》云：女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。 ③脾胃衰弱，胃氣易傷 《靈樞·五味篇》：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！崩顤|垣則提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃發(fā)生病變，必然影響它臟。,2.虛實(shí)夾雜，氣血瘀滯,老年氣血遲滯,久病入絡(luò) 損傷絡(luò)脈,,多瘀,3.易合并情志病變,心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調(diào)查結(jié)果,心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調(diào)查結(jié)果,,4.多病多證，纏綿反復(fù),多病并存是老年病最大的特點(diǎn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年人僅患有一種疾病者相當(dāng)少見，常常一人兼有多種，甚者有患十余種疾病，這些疾病相對獨(dú)立又相互影響，形成一個整體，病情十分復(fù)雜。,,,,高血壓,冠心病,糖尿病,老年病已成為臨床常見病、多發(fā)病和難治病，尤其是心血管疾病更是困擾老年人的常見疾病，老年人由于臟腑組織功能衰退，其生理病理、治法和用藥均與青壯年有所不同。 膏方在治病糾偏、改善體質(zhì)方面發(fā)揮著獨(dú)特的功用, 對因病致虛、因虛致病的慢性、頑固性、消耗性疾病、心血管病的防治及調(diào)養(yǎng)有獨(dú)特的療效。 膏方遵循治病求本的原則, 調(diào)暢氣血陰陽, 以平為期，切合老年人生理病理特點(diǎn)及老年心血管病特點(diǎn)。,三、膏方調(diào)治老年心血管疾病思路與方法,,老年心血管病膏方處方思路與方法,氣血陰陽虧虛,肝腎虛損,脾胃衰弱，胃氣易傷,多瘀,易合并情志病變,多病多證 纏綿反復(fù),,,,,,,辨證辨質(zhì)，調(diào)和氣血陰陽,滋補(bǔ)肝腎,調(diào)理脾胃，慎用金石之品,活血化瘀通絡(luò)，,調(diào)肝氣、理肝血，心身同調(diào),病證結(jié)合，防治結(jié)合,老年心血管病膏方調(diào)治要點(diǎn),辨證辨病并重，病證結(jié)合 調(diào)氣活血暢脈，貴在流通 補(bǔ)益五臟虛損，優(yōu)重脾腎 動靜寒溫相宜，補(bǔ)而勿滯 體質(zhì)陰陽辨識，以平為期,1.開路方由于老年心血管疾病病程較長，病機(jī)復(fù)雜，通常都先投以開路方，一是“修橋鋪路”，二是“投石問路”。,修橋鋪路膏方與湯劑不同，選用了大量滋補(bǔ)中藥，尤其是加入阿膠、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，一般來說比較呆滯黏膩，易礙脾生濕，在服用膏方前都要有開路方，主要用調(diào)理脾胃，化濕燥濕之法，以提高脾胃運(yùn)化功能，并袪其濕濁，為膏方的消化吸收創(chuàng)造條件。其次是防止“關(guān)門留寇”，服“開路方”，祛邪導(dǎo)滯，先清其源，再議固本。,投石問路膏方一旦熬制完成，往往需要連續(xù)服用一至兩月。有些人初次服用膏方，會出現(xiàn)這樣或那樣的不適應(yīng)癥狀，因此，會先使用開路方進(jìn)行1-2周試探性調(diào)補(bǔ)，觀察其服藥反應(yīng)，病人整體狀況較佳并對醫(yī)者所用的藥物較合適后，可以開始進(jìn)入膏方使用。,辨證論治是中醫(yī)的精華、是特色，但由于臨床兼證復(fù)雜，過多的辨證分型使可操作性差，不利于中醫(yī)藥的傳承、普及和推廣。 辨病辨證相結(jié)合，針對主證主病以一方加減進(jìn)退，酌加合并病的專病特效藥及調(diào)整氣血陰陽偏盛偏衰。,2.辨證辨病并重，病證結(jié)合,病證結(jié)合,傳統(tǒng)中醫(yī)病證結(jié)合：中醫(yī)病名下的辨證論治 現(xiàn)代病證結(jié)合：明確西醫(yī)疾病診斷下的辨證論治。從當(dāng)代眾多醫(yī)案與論文及現(xiàn)代臨床現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生并不重視中醫(yī)病名診斷，基本上是在模糊中醫(yī)病名、把握病機(jī)的基礎(chǔ)上直接遣方用藥。 中醫(yī)辨證加上西醫(yī)辨病就是“病證結(jié)合“嗎？西醫(yī)辨病，不能只停留在疾病診斷上，重點(diǎn)是要把握疾病的病理生理，抓住疾病的本質(zhì)，而中醫(yī)辨證，則要針對重點(diǎn)，方證相應(yīng)，提高療效。,病證結(jié)合,同一疾病具有相同的代謝、形態(tài)和功能的改變，其發(fā)展變化過程始終貫穿著一條基本主線，即疾病的主要病理變化規(guī)律，同病各證之間肯定有同質(zhì)性、共性，理應(yīng)能指導(dǎo)辨證，指導(dǎo)治療。 如果只強(qiáng)調(diào)證候的特殊性而忽視了相同的病理生理變化這個主要矛盾，就有可能流于片面，造成只注重表面，丟掉實(shí)質(zhì)而使治療乏效。,,,病證結(jié)合,,,,,,,西醫(yī)辨病,疾病診斷,個體差異 合并癥、并發(fā)癥,在西醫(yī)疾病基礎(chǔ)上中醫(yī)辨證,主證,不同兼夾癥,,,,,基本治療方法,,隨癥加減,,主法主方,,隨癥加減,,,,,,心血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成-異病同治,辨證論治,老年冠心病及心律失常常見心血瘀阻、痰濁閉阻（痰濁中阻）、氣陰虧虛、心腎陽虛等證型，可分別選用血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯和黃連溫膽湯、炙甘草湯和天王補(bǔ)心丹、保元湯和真武湯等加減。,辨證論治,老年高血壓常見肝腎陰虛肝陽上亢、腎精不足、心脾兩虛、心血瘀阻等，常選用天麻鉤藤飲、六味地黃湯或左歸飲、歸脾湯、血府逐瘀湯等加減；,病證結(jié)合,高血壓者，可選用天麻、鉤藤、川牛膝、地龍、杜仲、白蒺藜、青葙子等具有降壓作用的藥物,心律失常者，可辨證加用元胡、郁金、羌活、苦參、甘松、纈草、葛根、赤芍、丹參等；,慢性心力衰竭者，可選用人參、黃芪、黃精、青皮、枳實(shí)、葶藶子、茯苓、澤瀉、澤蘭等；,,,,動脈粥樣硬化：其病機(jī)與脂毒、瘀毒有較密切關(guān)系，可選用丹參、當(dāng)歸、元胡、川芎、虎杖等化痰降濁、活血解毒等藥物。糖尿?。憾嘤梅撞荨ⅫS連、天花粉、葛根、黃芪、玄參、蒼術(shù)、玉竹、山藥等具有降糖功效的藥。高脂血癥：多用金櫻子、荷葉、虎杖、山楂、決明子、紅曲等降濁降脂。,,,1)心律失常各種西醫(yī)診斷明確慢性病程的心律失常，包括房顫、頻發(fā)室早、竇性心動過速等；或臨床長期出現(xiàn)心慌心悸癥狀而HOLTER無明顯異常者，在老年患者中多為氣陰不足，故君劑可選用天王補(bǔ)心丹加減變換。,天王補(bǔ)心丹,人參 丹參 麥冬 五味子 遠(yuǎn)志 桔梗 玄參 生地黃 酸棗仁 茯苓 當(dāng)歸 柏子仁 天冬,全方益氣養(yǎng)陰，寧心安神，平復(fù)心律， 適用于多種心律失常，遇不同證候又易于加減變幻。,天王補(bǔ)心丹,人參 丹參 麥冬 五味子 遠(yuǎn)志 桔梗 玄參 生地黃 酸棗仁 茯苓 當(dāng)歸 柏子仁 天冬,,心腎陽虛之心悸,天王補(bǔ)心丹,人參 丹參 麥冬 五味子 遠(yuǎn)志 桔梗 玄參 生地黃 酸棗仁 茯苓 當(dāng)歸 柏子仁 天冬,心律失常用膏要點(diǎn)：,君劑：天王補(bǔ)心丹隨證加減，可酌加甘松、鬼箭羽等抗心律失常中藥 臣劑：根據(jù)氣血陰陽選左歸丸、四物湯等心律失常合并郁病者較多，可酌加百合、浮小麥等 佐使劑：香砂六君子湯或安神之品,2)冠心病或冠脈支架術(shù)后包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈支架術(shù)后再狹窄此類西醫(yī)疾病皆責(zé)之于氣滯血瘀痰凝證，君劑用愈梗通瘀湯。*舌苔厚膩之痰濁雍盛證不宜使用膏方,愈梗通瘀湯,生曬參 生黃芪 丹參 當(dāng)歸 陳皮 半夏 藿香 佩蘭 大黃 元胡 川芎,全方通補(bǔ)兼施，對各型冠心病、胸痹皆易于加減變化,冠心病用膏要點(diǎn)：,君劑：愈梗通瘀湯隨證加減，可酌加三棱、莪術(shù)等行氣破血通脈之中藥 臣劑：可選陰陽并補(bǔ)之地黃飲子加減 佐使劑：二陳湯、砂仁,3)高血壓臨床患者多見陣發(fā)性頭暈、頭痛。老年人多為肝腎陰虛，虛陽上擾清竅或痰濁上蒙清竅，君劑可用清眩降壓湯，痰濁證者合用半夏白術(shù)天麻湯。,清眩降壓湯,天麻 鉤藤 黃芩 川牛膝 苦丁茶 杜仲 夜交藤 生地 白菊花 桑葉,全方平肝潛陽益腎，恰合老年高血壓病機(jī)特點(diǎn),高血壓用膏要點(diǎn)：,補(bǔ)肝腎君劑：清眩降壓湯隨證加減，痰擾清竅者可合用半夏白術(shù)天麻湯；可酌加葛根、紅景天、夏枯草、決明子等有降壓功效之藥；赤芍、丹參、郁金活血化瘀； 臣劑：可選滋養(yǎng)腎陰之六味地黃丸或左歸丸補(bǔ)腎酌加菟絲子、續(xù)斷等； 佐使劑：香砂六君子湯 注意滋補(bǔ)肝腎的同時清降氣火、滌痰化瘀，以防膏滋藥粘滯留瘀及助痰生火。,氣血乃是陰陽的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“人之所有者,血與氣耳”,。《壽世保元》：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血滯，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！庇纱丝芍皻狻痹谘}運(yùn)行中的作用。,氣,血,3.調(diào)氣活血暢脈，貴在流通,醫(yī)家張子和云：“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血流通為貴?！贝苏f揭示了《內(nèi)經(jīng)》的精髓。 今觀臨床，因氣血不暢、瘀血為病者多；心血管疾病等大多與氣血運(yùn)行不暢有直接關(guān)系。,行氣,活血,,脈道,痰濁血瘀,《溫病條辨?治血論》：“血虛者，補(bǔ)其氣而血自生；血滯者，調(diào)其氣而血自通；血外溢者，降其氣而血自下；血內(nèi)溢者，固其氣而血自止?！奔础罢{(diào)氣為上，調(diào)血次之?！闭{(diào)氣常用順氣、開郁、降氣、補(bǔ)氣等，臨證時還應(yīng)根據(jù)邪正盛衰，或補(bǔ)而通之，或行而通之，使通在理血之先，補(bǔ)在養(yǎng)血之上，更好地發(fā)揮祛瘀作用。使氣血通，瘀血祛，血脈流暢，則人體又歸于陰陽平衡。,調(diào)氣活血暢脈，貴在流通,脈道阻滯并非單純血瘀所致，痰濁亦是重要致病因素，因此在調(diào)氣活血的同時應(yīng)隨證酌加化痰降濁之品。,調(diào)氣活血暢脈，貴在流通,現(xiàn)代人生活壓力大，多夾情志因素使人體氣血不和，因此調(diào)氣活血上還當(dāng)重視調(diào)肝氣、理肝血之法。因肝主疏泄,條暢情志?？呻S證選用百合、醋柴胡、醋香附、佛手等。,若久病入絡(luò)，濁痰敗血混處絡(luò)中者，非草木藥物之攻能及，稍用搜剔絡(luò)道之蟲類藥物，則事半功倍，故可配以全蝎、蜈蚣、炮穿山甲等，此時甘草量須酌加以調(diào)和其性。,調(diào)氣活血暢脈，貴在流通,調(diào)氣活血暢脈，貴在流通,常用活血藥：紅花、桃仁、川芎、丹參等 常用調(diào)氣藥：香附、郁金、枳殼等 常用降濁藥：郁金、山楂、澤瀉等,4.補(bǔ)益五臟虛損，尤重脾腎,《素問·上古天真論》云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！?五臟虛損是老年人共同病理基礎(chǔ)。,4.補(bǔ)益五臟虛損，尤重脾腎,人至暮年，臟器虛衰，正氣不足，各個臟腑陰陽氣血皆出現(xiàn)不同程度的虛損。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》：“虛者，氣血之虛。損者，臟腑之損。虛久致?lián)p，五臟皆有。因此，膏方中用藥須考慮補(bǔ)益五臟之虛。,如何補(bǔ)益五臟虛損？,《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。” 《難經(jīng)》提出著名的五臟治法：“謂損其肺者益其氣；損其心者調(diào)其榮衛(wèi)；損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者緩其中；損其腎者益其精?！?《金匱要略·血痹虛勞病脈證》列出治療虛損的小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸、薯蕷丸、酸棗仁湯。從虛勞諸方可知，辨治虛損，以調(diào)補(bǔ)陰陽為主，偏于補(bǔ)中安腎。,脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃氣機(jī)升降在心血管疾病發(fā)病中具有重要作用。脾胃功能虛損，氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行不暢，心脈瘀滯不通；或脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微以營養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑，釀生濕濁，痹阻胸陽、阻滯脈絡(luò)； “陽本乎陰,心本乎腎”，心主血脈、主藏神的功能有賴腎臟的資助與溫養(yǎng)，故心腎關(guān)系尤為密切。即使患者沒有很明顯的腎虛表現(xiàn)，也可投以六味地黃丸類方，并常加淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子等溫潤之品以補(bǔ)虛損之臟腑。,如何補(bǔ)益五臟虛損？,補(bǔ)益五臟虛損，尤重脾腎,李東垣在《脾胃論》中指出：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！币虼?，在補(bǔ)益五臟中尤為重視脾胃。,脾 后天,肝,心,腎 先天,心,,*針對脾胃常用方劑：香砂六君子湯、二陳湯；常用藥物：藿香、佩蘭,脾胃重要性,5.動靜寒溫相宜，補(bǔ)而勿滯,膏方內(nèi)多含補(bǔ)益氣血陰陽的藥物,其性粘膩難化,若純補(bǔ)峻補(bǔ),會妨氣礙血,留邪內(nèi)閉,故配方用藥必須動靜結(jié)合,配以辛香走竄或理氣之“動藥”,才能補(bǔ)而不滯。,,動靜相合示意圖,補(bǔ)藥,,,,,動藥,,肝,心,脾,肺,腎,（靜）,動靜之相對性： 重者、滋膩者為靜，輕者、淡薄者為動； 養(yǎng)陰生津?yàn)殪o，補(bǔ)氣宣味為動； 補(bǔ)血養(yǎng)血為靜，祛瘀活血為動； 補(bǔ)肝養(yǎng)肝為靜，疏肝理氣為動； 補(bǔ)腎填精為靜，健脾化濕為動； 健脾益氣為靜，消導(dǎo)積滯為動； 血藥為靜，氣藥為動，血中氣藥，氣中血藥；有些藥物在不同配方、針對不同病情可有雙重作用。,如對冠心病補(bǔ)養(yǎng)中有推動，動靜結(jié)合： 人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)心氣，以助血行；麥冬、玉竹、五味子以養(yǎng)心體； 丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花活血以利氣血通暢；更加枳殼、木香、佛手、降香、郁金、柴胡以行氣解郁，疏通三焦氣機(jī)；山楂、炒谷麥芽、雞內(nèi)金、焦神曲消導(dǎo)積滯，又可防止膏劑粘滯難化。,動靜相宜,臨床中純寒純熱的病性較少見，故用藥當(dāng)寒溫并用,去藥物之偏性以存其用。如用桂枝、淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天等溫補(bǔ)陽氣；再配以生地黃甘潤制其燥、甘草緩制其毒。若偏溫之品過多時再佐以黃芩等苦寒藥物。,寒溫并用,6.體質(zhì)陰陽辨識，以平為期,體質(zhì)在疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起著重要作用，體質(zhì)在治療學(xué)上的意義突出體現(xiàn)在治病求本的原則上。類經(jīng)云“故凡治病者在必求于本,或本于陰,或本于陽,求得其本,然后可以施治?！币簿褪钦f體質(zhì)為本，病證為標(biāo)，治本即是治體。,辨體用方糾偏，以衡為期，結(jié)合老年心血管病人病及多重危險因素用藥。,2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會正式標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》,*濕熱、痰濕體質(zhì)慎用膏方,體質(zhì)辨識,1.改善口感：可據(jù)病情增加口感佳之藥。膏方中常加砂仁或陳皮，此二藥除能理脾開胃外，可令膏方香氣濃郁；痰瘀體質(zhì)之患者，可加山楂，其味甘酸可口，同時又能化痰食、行滯血；脾氣不足，偏于陽虛之患者，可加味甘之桂圓、大棗補(bǔ)益脾胃；若見肺陰不足之患者，可加梨；見肝氣不疏之患者，可加花香淡雅之玫瑰花。,四、用藥細(xì)節(jié),,,,,改善口感-糖類,膏方因藥材的味道較苦，長期服用，不易入口而難被患者接受，所以要用調(diào)味之品 一般以甜味為主，常用的如冰糖，其既能潤肺，又能養(yǎng)脾；或用蜂蜜，兩者能單用，又能合用，根據(jù)服用者情況而定。其他糖類如紅糖、白砂糖、麥芽糖等，也可根據(jù)病情需要斟酌使用。 服用者為糖尿病患者，則不能使用冰糖、蜂蜜等含糖類藥物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元貞糖代替，或不加糖類調(diào)味。,2.如非找不到功效相似之藥物替代，盡量避免使用蟲蛇類藥物，如蜈蚣、斑蝥、蛤蚧、烏梢蛇等，因其具有蟲蛇類藥特有的腥臭味道，影響膏方的口感；同樣味道較臭的草本類藥物如白蘚皮、魚腥草、敗醬草等，根據(jù)患者接受程度使用。,3.礦物類藥物也應(yīng)盡量少用使用，因制膏之時通常無法完全將其渣滓篩掉，使得成膏之中有顆粒樣沉淀，影響美觀，同時金石之物久服易傷胃氣。,4.膠類使用：阿膠性溫粘滯，養(yǎng)血止血，對陽證及血瘀患者不太適宜，宜使用鱉甲膠收膏，鱉甲膠滋肝陰、補(bǔ)肝血、消瘀散結(jié)，但因其收膏的粘性、補(bǔ)性及口感不及阿膠，可以龜鹿二膠收膏，用量比例可根據(jù)患者陰陽盛衰而定。陰虛偏盛者龜甲膠量多一些，而陽虛偏甚者鹿角膠量應(yīng)多一些，并稍佐以中性偏溫之阿膠,取“陰中求陽，陽中求陰”之法。,5.使用出膏量多的藥物,一般根莖類藥材，在秋冬或春初發(fā)芽時有效成要含量最高。下列部分藥材出膏量比較高： 顏色深的有首烏、生熟地、黃精、肉蓯蓉； 色淺的黃芪、南北沙參、黨參、玉竹、天冬、麥冬、知母、懷川牛膝、太子參、赤白芍、板藍(lán)根、甘草、丹參、黃芩、巴戟天。 皮類藥材中出膏較好的有丹皮、黃柏、杜仲 莖木類有雞血藤。 葉類藥材出膏量少或不出膏。 花類出膏的有金銀花、款冬花、菊花（以揮發(fā)油為主）。 藻類、菌類、地衣類藥材出膏者如豬苓、茯苓等 果實(shí)、種子類出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸棗仁、杏仁、五味子、枳殼等。,膏方舉例,光緒皇帝治脾胃病醫(yī)方：光緒 年 月 日 乾清宮傳出皇上用理脾和肝化濕膏一料。 西洋參三錢（研）、 茅朮二錢、云苓五錢、豬苓五錢、澤瀉三錢、瓜蔞皮三錢、桑白皮三錢、川貝三錢（研）、萊菔子三錢（研）、炒枳殼三錢、雞內(nèi)金四錢、杭芍五錢、元參五錢、化橘紅三錢、 旋覆花三錢（包煎）、菟絲餅五錢、玉竹三錢、菊花三錢、竹茹三錢、三仙飲各三錢 本方以理脾化濕為主，仿異功之意理脾，五苓去肉桂而淡滲利濕，三仙、萊菔子、枳殼、內(nèi)金助健脾和胃；桑皮、蔞皮清肺以利水之上源，并祝川貝祛痰止咳；杭芍、菊花、玄參、菟絲雙理肝腎，玉竹、竹茹潤燥止嘔，旋覆花降逆和胃并可祛,膏方驗(yàn)案舉例,患者張某，女性，53歲，2013年9月初診 失眠多夢一月余?；颊呤叨鄩?、口干、五心煩熱，少腹隱痛，大便不暢，小便灼熱，尿頻，無尿急，舌暗紅邊有齒痕苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。有高脂血癥、頸動脈粥樣硬化及反復(fù)泌尿系感染病史。 天王補(bǔ)心丹和降濁通脈湯加減：太子參300g、麥冬180g、五味子90g、北沙參300g、玄參180g、丹參300g、酸棗仁500g、柏子仁450g、生地225g、當(dāng)歸300g、桔梗180g、遠(yuǎn)志120g、茯神225g、白薇180g、銀柴胡225g、石葦225g、石斛300g、郁金300g、金櫻子450g、荷葉225g、澤瀉200g、山楂300g、陳皮180g、紅景天225g、虎杖150g、山茱萸180g、紅花225g、赤芍180g、元胡150g、葛根300g、蒲公英300g、西洋參100g（另煎兌入）、龜甲膠150g(烊化)、阿膠100g (烊化) 以上藥物共煎去渣，加西洋參另煎兌入，加龜甲膠、阿膠收膏，加蜂蜜矯味。,膏百藥煉味藏精滋五臟調(diào)陰和陽,謝謝聆聽,