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阿司匹林哮喘的 診斷和治療,,AIA的定義,部分支氣管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非皮質激素類解熱鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）后數分鐘至數小時內會導致哮喘的劇烈發(fā)作，這種對以阿司匹林為代表的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的不耐受現象稱為AIA（aspirin-induced asthma，AIA）。 1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、哮喘與鼻息肉之間的關系，上述三者后來被稱為阿司匹林三聯(lián)癥（aspirin triad）。,概 述,阿司匹林哮喘（AIA）具有特殊的誘發(fā)因素；多為重癥、糖皮質激素依賴和癥狀難以控制等特點，病死率較高。需機械通氣的哮喘患者中20%為AIA患者。 AIA在診斷、治療和預防等方面與所頒布的“全球哮喘防治創(chuàng)議”（GINA）有所不同。,AIA的流行病學,NHLBI/WHO的工作報告，全球范圍內AIA占哮喘患者總數的4%～28%。日本為9.8%。我們通過吸入激發(fā)試驗，檢出率為7.6%。 資料表明，如僅根據病史，哮喘患者中AIA的檢出率在3%-5%之間，而采用口服阿司匹林激發(fā)試驗則檢出率顯著提高到19%。 即使是無阿司匹林不耐受病史的成年哮喘患者，通過口服阿司匹林激發(fā)試驗，也有9%的哮喘患者為AIA。有34%的哮喘患者患有鼻竇炎。,阿司匹林哮喘的自然史,阿司匹林哮喘的發(fā)展總的來講是按一類似的模式進行的：首先是慢性的鼻部炎癥，然后是哮喘，阿司匹林不耐受和鼻息肉的出現。 性別、特應性和阿司匹林不耐受的家族史影響了阿司匹林哮喘的自然史。,阿司匹林哮喘的自然史,女性阿司匹林哮喘患者臨床癥狀出現早，疾病進行快，且更為嚴重。盡管自身免疫反應程度很弱，但還是有一部分阿司匹林哮喘患者存在自身免疫的現象。 阿司匹林不耐受可能被諸如激素或長效β2激動劑等藥物所掩蓋。因此，很有必要經常進行激發(fā)試驗，以便診斷出相對常見和特殊類型的阿司匹林哮喘。,續(xù),近三分之一的AIA存在特應性的表現。有過敏性鼻炎患者阿司匹林不耐受引起哮喘的危險性要比無過敏性鼻炎患者高出八倍。AIA患者其過敏性因素和血清IgE水平要比阿司匹林耐受的哮喘患者要高。過敏性患者要比非過敏性患者更早出現鼻炎和哮喘癥狀。 阿司匹林哮喘患者中有6%的患者具有阿司匹林不耐受的家族史。,發(fā) 病 機 制,花生四烯酸環(huán)氧化酶 脂氧化酶 （COX） （5-LO）前列腺素 白 三 烯LTC4合成酶LTC4、LTD4、LTE4,,,,,,,典型的臨床表現,在服用解熱鎮(zhèn)痛藥5分鐘至2小時或稍長時間后，即會引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕大多數患者的潛伏期為30分鐘左右。 哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。某些患者在服藥后先出現鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼之出現哮喘。,續(xù),有些患者在哮喘發(fā)作的同時可出現嚴重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴重的還可出現意識改變、血壓下降等休克癥狀。 藥物作用相持續(xù)的時間長短不一，短的只有2~3個小時，長的1~2天，正確及時的治療可大大縮短藥物作用相的時間。,續(xù),初診（明確阿司匹林哮喘診斷前）時重癥患者占60%左右，確診為阿司匹林哮喘后通過自我管理的加強，重癥患者例數可減少。 糖皮質激素依賴者近50%。多合并有鼻部疾病，包括慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻竇炎及嗅覺異常。其中鼻息肉與嗅覺異常在其它類型哮喘中較少見，因而較具特異性。,相關實驗室檢查,鼻竇X線—對所有阿司匹林性哮喘患者都應常規(guī)攝鼻竇X線像。多數可見竇腔粘膜增厚或息肉狀增生，嚴重病例見上頜竇積液，或全鼻竇炎。 鼻竇CT檢查—可更清楚地顯示鼻息肉或鼻竇炎，有必要時進行此項檢查。 其他的過敏反應的特殊檢查對阿司匹林哮喘的診斷無幫助。,診斷AIA的激發(fā)試驗,當哮喘患者出現以下情況時應高度懷疑阿司匹林哮喘的可能：典型的由阿司匹林誘發(fā)的呼吸道癥狀；伴有慢性鼻炎；反復出現的鼻息肉；需進入ICU病房的突然發(fā)作的哮喘。 根據給予阿司匹林的方式，目前有四種激發(fā)試驗：口服、鼻和支氣管（吸入）、靜脈注射。,一、口 服 法,早在70年代初期，口服激發(fā)試驗就已在波蘭進行臨床應用。主要是在連續(xù)四天內對受試者給予安慰劑和不斷增加劑量的阿司匹林。如果第一秒用力呼氣量下降20%以上，則可認為激發(fā)試驗為陽性，通常受試者會伴有支氣管收縮和鼻部的癥狀。,二、支氣管吸入激發(fā)試驗,支氣管吸入激發(fā)試驗診斷AIA是1977年開始在臨床使用。主要是對受試者給予吸入不斷增加濃度的阿司匹林類藥物。支氣管吸入激發(fā)試驗要比口服激發(fā)試驗安全、便捷，即使因激發(fā)引起癥狀，也僅限于氣道。,常用的支氣管內吸入激發(fā)試驗,阿司匹林吸入激發(fā)試驗 Sylprine吸入激發(fā)試驗 Tolumetin吸入激發(fā)試驗,阿司匹林吸入激發(fā)試驗,與其它許多NSAIDs一樣，阿司匹林的水溶性差，25度狀態(tài)下最大溶解率為3.3g/L，因此最大吸入劑量受到限制，導致一定假陰性結果，敏感性不足，但特異性佳，一旦出現陽性反應即可診斷為阿司匹林哮喘。 另外，與sylprine吸入激發(fā)相比，出現陽性反應后，患者肺功能恢復較慢。,Sylprine吸入激發(fā)試驗,Sylprine為水溶性，因此可配制成較高濃度，同時可以細小差別配制成不同濃度梯度。 Sylprine吸入后的陽性反應多在20~40分鐘時達峰值，一般于60分鐘內恢復正常。濃度達10%時阿司匹林哮喘患者幾乎均出現陽性反應。 其缺點為部分患者對該藥過敏，另外高濃度時可因非特異性刺激導致氣道反應，因此有一定的假陽性率。,Tolumetin吸入激發(fā)試驗,Tolumetin為極少數的水溶性NSAIDs之一。經氣道吸入時非特異刺激作用極少，特異性佳；敏感性稍遜于Sylprine。吸入后20~40分鐘反應達峰值，再吸入支氣管擴張劑癥狀可迅速改善。 臨床上可先根據病史對可疑病例作Sylprine激發(fā)試驗檢查，出現陽性結果后再進行Tolumetin激發(fā)試驗進一步證實。,三、鼻內吸入激發(fā)試驗,鼻內進行賴氨酸阿司匹林激發(fā)試驗也已廣泛地用于AIA的診斷。 主要是用總量為16mg 乙酰水楊酸吸入到鼻腔內。反應通過前鼻腔測壓法進行臨床評價。該試驗敏感性和特異性都高，但陰性結果不排除對阿司匹林不耐受的可能。鼻內激發(fā)試驗簡單、安全和快速。,四、靜脈注射法,一些學者用抗炎性藥物進行過靜脈注射激發(fā)試驗。例如Martelli等靜脈內給予吲哚美辛（消炎痛），而Taniguchi等靜脈內給予賴氨酸阿司匹林。因靜脈注射法安全系數小，目前已很少應用。,AIA的治療,避免使用阿司匹林和非類固醇類抗炎藥（NSAIDs） 脫敏治療 白三烯受體拮抗劑及合成阻斷劑 鼻部疾病的治療,一、避免使用相關類藥物,COX-1和COX-2的抑制劑（在首次接觸該藥時，與低激發(fā)劑量發(fā)生交叉反應）：吲哚美辛或消炎痛（ indocin）,布洛芬（ motrin）等。 COX-1和COX-2的弱抑制劑（少部分阿司匹林哮喘患者與高劑量的這些藥發(fā)生交叉反應）：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）, 雙水楊酸（disalcid）等。,續(xù),相對的COX-2抑制劑和弱COX-1抑制劑（只在高劑量時反生交叉反應且呼吸反應相對較?。耗崦朗胬兔缆逦艨?。 選擇性COX-2抑制劑（理論上講不應該發(fā)生交叉反應，但還未進行研究）：celecoxib （celebrex）,rofecoxib （vioxx）。,二、脫敏治療,脫敏治療是1911年由Noon在臨床上首次應用梯牧草花粉(Timothy pollen)治療花粉癥的經驗而發(fā)展起來的。目前大多數研究者認為IgE介導機制不能解釋阿司匹林誘導的呼吸反應這一疾病的發(fā)生，本文中的脫敏是從廣義而言，是指通過反復和增加接觸阿司匹林，從而減輕對阿司匹林的反應，直到所有反應中止。,阿司匹林脫敏治療的基本方法,脫敏是通過重新采用原先引起阿司匹林反應的阿司匹林劑量而完成。逐步增加阿司匹林劑量的過程需數天，直至650mg的劑量而無任何反應。此時患者能用任何劑量的阿司匹林或NSAID而無任何不良呼吸反應，且鼻腔通暢。 在阿司匹林脫敏后，若不再進一步接觸阿司匹林，脫敏狀態(tài)僅持續(xù)2～5天，在7天后，患者又完全恢復對阿司匹林的敏感。,阿司匹林交叉脫敏,目前能與阿司匹林發(fā)生交叉反應的NSAIDs也能發(fā)生交叉脫敏。交叉脫敏發(fā)生在所有抑制COX的藥物之間。因此，NSAIDs和阿司匹林不僅具有交叉反應的藥理作用，同時也具有交叉脫敏的現象。 COX強抑制劑COX弱抑制劑 非COX的非抑制劑,脫敏治療對哮喘癥狀和鼻疾患的影響,1996年，Stevenson等對65例口服阿司匹林激發(fā)并隨后用阿司匹林脫敏的AIA患者的研究表明，長期阿司匹林脫敏治療期間，不僅哮喘癥狀明顯改善，且鼻息肉的過度生長和鼻竇炎均明顯減少。同時，鼻和全身糖皮質激素能成功減少或停用，而無預想中的呼吸疾病炎癥的增加。,續(xù),當把65例患者分成早期和晚期治療組時結果也一樣。在用阿司匹林長期治療期間不會出現癥狀的反復。全部65例患者，在阿司匹林治療期間，患者需鼻竇手術從治療前每3年一次降到每9年一次。,三、白三烯受體拮抗劑和合成阻斷劑 的治療,白三烯受體拮抗劑 能明顯改善阿司匹林哮喘患者的肺功能和減少β受體激動劑的用量。夜間哮喘發(fā)作的次數減少，明顯提高了哮喘患者的生活質量。,5-脂氧化酶抑制劑,Zileuton治療后肺功能迅速而持久改善。 Zileuton也改善作為阿司匹林哮喘主要特征的鼻部癥狀，嗅覺明顯恢復，較少的鼻分泌物和鼻腔通暢。 Zileuton還降低支氣管對組胺的高反應性，抑制阿司匹林誘導的支氣管收縮。抑制尿LTE4的分泌，但未改變氣道對吸入LTD4的反應， 提示Zileuton特異地抑制白三烯的生物合成。,四、鼻部疾病的治療對哮喘 的影響,鼻部的糖皮質激素治療 抗組胺治療 鼻息肉的手術治療,THE END,謝 謝,謝 謝,自定義主題 B,在此處添加您的選擇信息 在左側添加文本、圖形或照片,訪問者統(tǒng)計,在此處添加您的選擇信息: 姓名 電子郵件地址 占據 經常使用的詞匯 在右側添加圖形或照片,,經常訪問的鏈接,Http://www.microsoft.com,