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阿司匹林在心腦血管疾病防治中的基石地位 －－從循證到指南,,1,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結,阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用,2,2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,惡性腫瘤,腦血管疾病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷及中毒,內(nèi)分泌代謝疾病,消化疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙,死亡專率（1/10萬）,心腦血管疾?。何覈饕滤涝?3,上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預防,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施,美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,4,心腦血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成,5,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結,阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用,6,二級預防——ATC薈萃分析,287項隨機對照研究的薈萃分析135,000例 — 抗血小板治療與安慰劑比較*77,000例 — 不同抗血小板治療方案的比較觀察終點：各種心腦血管事件,*2/3試驗為阿司匹林,BMJ2002;324:71–86,7,阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約 1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約 1/3,二級預防療效毋庸置疑 單用阿司匹林帶來巨大獲益,阿司匹林使非致死性卒中風險下降約 1/4,阿司匹林使血管性死亡風險下降約 1/6,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,8,二級預防指南推薦,動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌癥，無限期使用阿司匹林75-162mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）2004～2010AHA/ASA,慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林 100 mg / d （75 ～ 150 mg / d），長期應用。2005中國專家共識,既往有心血管疾病的高血壓患者，如無額外的出血風險，應該使用小劑量阿司匹林。2005～2010ESH,9,二級預防指南推薦,動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風險，是安全有效的抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）2006～2010AHA/ACC,非心源性腦梗死/TIA患者推薦口服阿司匹林預防卒中復發(fā)及其他心血管事件（ I級推薦，A 級證據(jù)）2006～2010AHA/ASA,10,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結,阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用,11,,,2006年美國預防醫(yī)學會預防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):52–61,,健康獲益評分和經(jīng)濟效益評分滿分為5分,預防醫(yī)學措施排序,阿司匹林是最有效的預防措施之一,12,,22,071名 男性醫(yī)師 既往無心肌梗死、卒中、TIA病史,隨機化分組,,0 隨訪期 60.2月,研究設計,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林組： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日,,內(nèi)科醫(yī)生健康研究 Physicians’ Health Study (PHS),13,Physicians’ Health Study 高質(zhì)量的臨床研究,一項高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究 研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高 隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%,威尼斯,N Engl J Med 1989,321:129-35,,希臘,在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥物,,14,Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66％,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,內(nèi)科醫(yī)生健康研究 Physicians’ Health Study (PHS),15,HOT – 高血壓患者獲益,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,,,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰劑,,,,,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo, 2.8yrs,阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件,,,目標DBP90mmHg,16,血壓控制的患者推薦使用阿司匹林,高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管 風險增加，則獲益大于風險（心梗降低獲益大于出血風險），應考慮 應用小劑量阿司匹林。（ESH2004-2010）,血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC 7）,小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管 風險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南 2005）,高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（ 150/90 mm Hg），合并一項 高危因素應該使用阿司匹林（中國專家共識 2010）,17,高血壓患者簡易評估法,50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林,50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險因素， 且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林,①年齡在 50 歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。,18,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防一級預防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結,阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用,19,,He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5,–14,阿司匹林的獲益遠遠大于風險,,,心血管事件/每1000名患者,,,,,,,,–12,–10,–8,–6,–4,–2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,嚴重出血,獲益,風險,,,,,,,,,16個試驗55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進行了分析。 阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月,20,小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低,ASA 100mg13337,ASA 100- 325mg 43489,ASA 325mg1409,雙嘧達莫3304,氯吡格雷18574,IV GP IIb/IIIa22501,口服 GP IIb/IIIa20529,Victor L et al. Am J Hematol. 2004, 75: 40–47,.,患者數(shù),共納入51個隨機臨床試驗， 338191例患者,,60％50％40％30％20％10％0％,,,,,,,,,,,,,,,出血事件發(fā)生率,21,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預防急性期治療一級預防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結,阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應用,22,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,,,,,,最佳劑量 100mg/d是長期服用最佳劑量,,,治療獲益 P.0001,23,最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈,,0,拜阿司匹靈,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林1,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林2,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林3,體外酸性環(huán)境中的溶出率,%,拜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，更少胃腸刺激,酸性環(huán)境中 容出率為,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林4,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林5,中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較,24,,溶解點,與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應減少,60%,精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應,拜阿司匹靈 精確腸溶，更多受益,25,服用拜阿司匹靈?100mg 兩年的依從性仍高達,2739例心血管疾病患者 平均65歲 大多數(shù)患者因其他ASA不耐受 轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈?100mg治療,拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測研究,精確腸溶，更多受益,26,最佳療程 長期服用 更多獲益,Arch Intern Med.2007;167:562-572.,服用阿司匹林的時間（年）,不服用,1-5年,6-10年,11-20年,20年,降低的心腦血管事件風險,,研究觀察24年顯示：阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益,護士健康研究，n=79，439,27,阿司匹林良好的經(jīng)濟效益學,BMJ ，327;1264。,每預防1例事件所需費用阿司匹林最低,*5年心血管事件風險大于10％的人群,28,總 結,阿司匹林適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化疾病患者 阿司匹林降低心肌梗死1/3、腦梗死1/4 50歲以上血壓控制良好的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林 阿司匹林獲益遠遠大于風險 精確腸溶的拜阿司匹靈－最佳劑型，最佳劑量,29,Q&A,1.阿司匹林的適應癥有哪些？（簡要敘述） 2.您會為哪些高血壓的病人處方阿司匹林？ 3.拜阿司匹林的劑型、劑量？,30,Neil Armstrong,阮玲玉,美國衛(wèi)生與民眾服務部部長瑪格麗特.赫克勒,Thanks,減少心腦血管疾病，全社會的共同努力！,31,