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共濟失調的康復治療,一、定義,共濟失調是由于神經系統(tǒng)損傷而引起的運動不協(xié)調和平衡障礙。協(xié)調是指平穩(wěn)、準確和控制良好地完成動作的能力。平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動以恢復重心穩(wěn)定的能力。,二、類型,三、常見表現(xiàn),（一）協(xié)同不良,（二）辨距不良,（三）眼震,（四）意向震顫,（五）失平衡,四、共濟失調的治療,以康復醫(yī)學臨床中較常見的小腦型共濟失調為主敘述共濟失調的康復治療。,（一）治療目的,對小腦型共濟失調的治療目的包括以下諸方面。 （1）改善患者運動的姿勢基礎：①增強近端穩(wěn)性②改善平衡調節(jié)，使患者學會小范圍的運動。 （2）改善主動肌、協(xié)同肌、對抗肌的協(xié)同，使患者的運動變得平穩(wěn)和流暢。 （3）在抗重力的位置上，讓患者體驗有目的的抗重力運動。 （4）改善視固定和眼、手協(xié)調，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。 （5）在患者的運動中，引入旋轉的成分，減輕患者因害怕失調而不自主地或自主地對其運動的限制。 （6）訓練患者恢復正常的中線感和垂直感，以使他們在運動中有返回中線的參考點。,（二）治療的原則,（1）起初訓練患者做小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運動。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。 （2）治療應集中在訓練患者在正常支持基底上（即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓練平衡。 （3）發(fā)展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設的固定點（如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等）和進行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進行的壓縮。先一部分一部分地進行，直到患者能能控制其身體的單個部分、并對近端的姿勢調節(jié)和平衡有一些控制為止。 （4）隨著治療的進展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述方法引導。①減少壓縮的壓力；②減少穩(wěn)定性固定點的數(shù)目；③增大運動的范圍，增加患者對平衡的需要；④從遠端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位；⑤讓患者由慢到快地增加運動的速度，然后再降低之；⑥讓患者反復嘗試發(fā)起和停止運動，變換運動的方向，在不失去控制的情況下再發(fā)起運動。,（5）在近端加重量200g－2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠端運動的錯誤。但需注意，近來有些學者認為對于像深感覺型共濟失調那樣的患者，加重量是有效的；但對于本體感完好的小腦型共濟失調患者，效果不甚顯著。 （6）以后治療集中在促進患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運動控制。 （7）要注意的幾點：①在改善姿勢穩(wěn)定和平衡中，負重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進技術是有用的，可以結合情況應用。②對這類患者應用震顫是不適宜的。③PNF中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢和近端穩(wěn)定，因患者的問題是要通過微細的肌控制以調節(jié)運動，而不是激發(fā)運動單位或保持固定的位置。④在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定和平衡時，不宜在水中運動池中作直立運動，因浮力會加重失平衡。,治療方法,（一）改善坐位的姿勢穩(wěn)定,（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。 （2）在（1）的位置上，練習向各個方向轉移體重，練習骨盆的運動，進而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。 （3）一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動平衡反應。 適應后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應過劇而失去控制。,(4)一旦患者能使雙上肢游離地進行其他功能活動，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進他對肩胛帶的控制，患者以后必須練習向各個方向探取物體，抓放物體，持物作關節(jié)全范圍的運動。,(5)一旦患者雙上肢能游離地活動而無需支持，就要準備作站起的練習：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍的活動，獲得控制后再增大活動范圍。 (6)治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上?；颊咦诘椭委煷采希巢坎恢С?，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對他的上肢和肩胛帶進行壓縮，促進這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上作向前、向后和向側方的小范圍活動，獲得控制后再逐步增大活動范圍。進而讓將雙手放自己膝上，繼續(xù)上述的練習，如感不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對雙膝加壓。 (7)讓患者坐在一個高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支持在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習向各個方向轉移體重。起初活動范圍要小，治療師控住球以進行幫助。以后減少對球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習，改善后再將另一手也離桌放于膝上練習。,(8)患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動球，患者適應后，他的上肢的變化同（7）。室內騎電動馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習坐位平衡的有用方法。,（二）改善站立和行走時的不穩(wěn)定性,小腦型共濟失調患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當?shù)厣祗y站著時平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時由于骨盆側向不穩(wěn)定，為避免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。對這類患者，整個站立期必須在適當?shù)奈恢煤团帕猩暇毩晫y伸肌和外展肌的控制，伸髖時他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運動。此外，他還必須學習在關節(jié)活動范圍很小時的精細控制，如控制骨盆的每側距中線5cm的活動等，后者與骨盆的側向運動有顯著關系。,（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習對髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前運動上。2）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長棒上，治療師再次通過推動棒對患者進行壓縮，目的同1)。3）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應靠在治療師身上。治療師引導患者軀干和骨盆在站立腿上方向前運動。一旦患者姿勢已正確，可進行下列活動：①通過患者負重站立腿側的骨盆和髖向下壓縮；②猛擊髖外展肌以獲骨盆的側向穩(wěn)定；③猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對髖伸肌的控制。,對上述問題，治療人員可進行如下的訓練：,（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個方向上應用交替的輕拍。①患者雙足平行地站著；②患者在站立中期的位置上站著（可兩腿輪流向前）。（3）為練習在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預先標好的腳印上行走練習。（4）為練習對稱的步行，可用下面方式踏步：①與節(jié)拍器或音樂同步；②與治療師的計數(shù)同步；③與患者自己的計數(shù)同步；治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。（5）為使患者有在站立腿上平衡的感覺，治療時單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、背屈踝地將足放在治療師股上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢正確，為進一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿的膝向下壓縮。,（6）為時患者有正常向前踏步的感覺，治療師可將患者放在自己股上的足移到正常足根著地時的位置以引起相應的平衡反應，此時患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。 （7）為訓練步行和推進步態(tài)活動，可讓患者：①走和越過障礙物；②彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度。,（三）改善協(xié)調,可進行Frenkel體操（Frenkel exercise）?，F(xiàn)以上肢的抓握、下肢的步行和本體感受損或小腦功能障礙引起的共濟失調為例來說明具體的訓練方法。,（1）抓握,抓握這種復雜的動作要求手指有眾多肌肉的協(xié)調。抓時拇、示中指像抓卡盤一樣抓住物體，這種方式及其變型占所有抓握動作的70％；用四指接近大魚際部的方式及其變型占20％；用拇指接近示指橈側或另一指尖的方式再次之。所有手指的這些動作都是以已經再神經系統(tǒng)中形成并且已事先編定程序的印跡或記憶印跡為基礎的，如果沒有形成這些印跡，即使每條原動肌都能動作，動作也不會協(xié)調。印跡是預編程序的某條肌肉的活動形式的神經過程，一旦形成將像記憶那樣能夠保留，并且每次興奮時能使有關肌肉產生相同的運動形式。,為掌握不同形式的抓握動作，要求嬰兒和兒童通過長時間的練習才能形成多根肌肉的協(xié)調印跡。嬰兒在8個月時還不能用拇、示指夾捏，此后再訓練幾個月才達到初步的協(xié)調；兒童需2年多的練習才能握住一根鉛筆和繪一簡單的直線，如要臨摹一個三角形，還要再訓練3個月。正常成人形成多塊肌肉協(xié)調運動的印跡需要幾百萬次重復才能完成。,上面簡述了正常成人形成協(xié)調的難度，至于協(xié)調功能受損的患者，像準確抓握這樣的運動，假如不分解到每個分節(jié)動作在直接的意識下都能準確地練習的程度，決不可能形成完美的協(xié)調。因此，一是必須把動作分解到患者能切實掌握；二是使患者能在正確的運動形式下每日練習幾千次的動作，后者提出了如何防止單調和使患者樂于自覺地進行的問題。在這種情況下必須充分利用作業(yè)療法，把治療訓練寓于能為患者帶來益處的作業(yè)中，并在訓練中穿插一些使患者身心愉悅的活動，以便增加他們對重復訓練的興趣。積木、木釘盤或木釘插板（一塊板上有許多小洞，可把細木釘插入，插成各種文字或圖案的形狀）、用小片的馬賽克鑲拼圖案、玩撲克牌、打麻將、下跳棋或圍棋、彈電子琴、彈豎琴、打字等均可交替地進行，讓患者在作業(yè)和文娛中完成上千次的活動。變換活動的種類除能防止單調外，尚可有助于注意力的維持。,（2）步行,步行是最有代表性的下肢協(xié)調運動在訓練平衡與恢復平衡的基本印跡時，是從訓練行走開始的。早期訓練時，同樣要把動作分解到患者能切實掌握并能準確地進行的程度。每一訓練階段，應有選擇的為患者提供外在的穩(wěn)定，以便他能較好的完成動作。,Frenkel體操是為改善下肢本體感覺控制而逐漸增加難度的一組訓練。在開始時是沒有重力的簡單運動，而后逐漸發(fā)展到使用髖和膝部運動并在抗重力下進行更為復雜的運動。它對由中樞神經系統(tǒng)病變引起的本體感覺障礙特別有用。反復練習能幫助患者形成各種有用的本體感覺。假如患者每月完整的本體感覺，就必須將患者置于他能用視覺看見其動作的位置。訓練開始時，應在治療師監(jiān)護下進行，強調動作要緩慢、準確，位置要適當。為避免疲勞，每一課的每節(jié)體操不要超過4次，應在最初的簡單運動完成后，再逐漸進行較困難的形式，患者能自己進行每節(jié)體操后，應讓其每3－4小時練習1次。,1）仰臥位練習：患者躺在表明光滑的床上或墊子上，足根能很容易地沿著床面滑動，頭部枕起，使其容易看到小腿與足。,①沿床面滑動足根，屈曲一側下肢的膝、髖部，爾后恢復到原位。對側下肢重復這動作。②同第一步一樣屈曲髖、膝部，然后外展已屈曲的髖部，再恢復到屈曲位，最后恢復原位。③髖膝部半屈，然后恢復到伸直位。以后加人外展和內收。④屈曲一側下肢的髖部與膝部，按口令在屈曲或伸直的任何部位停頓。⑤同時同等地屈曲雙下肢再包括外展、內收、伸直。⑥同時使雙下肢髖、膝部呈半屈位，再加入外展和內收、伸直。按口令停止在某一位置。⑦屈曲一側下肢的髖、膝部，并把足根抬高離床面5cm，恢復到原來位置。⑧同⑦一樣屈曲下肢，將足根置于對側髕骨上。連續(xù)增加運動項目，使足根能接觸到髕骨的中間、踝部、對側足趾、膝關節(jié)以及小腿兩側的床面。⑨同⑦一樣屈曲下肢，然后使足根接觸髕骨、脛骨、踝部和足趾。反向重復上述運動。,⑩同⑦一樣屈曲下肢，然后按口令將足根接觸治療師所指示的某一點。?屈曲髖部、膝部，并將足根抬離床面5cm，將足根置于對側髕骨上，再沿脛骨嵴慢慢地滑到踝部。反向重復上述動作。 ?同?之方式，將足根沿對側脛骨嵴下滑，跨過踝部和足直至足趾。若足根即將滑到足趾，對側膝關節(jié)在做這一節(jié)操時應輕度屈曲。按口令停住在某一運動姿勢。 ?雙踝雙膝處同一位置，雙側足根抬離床面5cm，同時屈曲雙下肢，恢復到原來位置。按口令停留在某一姿勢。 ?在足跟接觸床面情況下，雙下肢交互屈曲和伸展。 ?足跟抬離床面5cm，雙下肢交替屈曲和伸展。 ?足跟抬離床面5cm，雙下肢同時屈曲、外展、內收、伸直。 ?將足跟準確地置于治療師在床上或對側下肢指定的位置。 ?聯(lián)合各種下肢運動，并使患者足跟隨治療師手指運動。,2）坐位練習： ①在一張有靠背和踏板的扶椅上，練習維持正確坐位姿勢2min。在沒有扶手的椅子上重復上述動作。再在無靠背的椅子上重復上述動作。 ②治療師計算僅足跟抬離地面的時間，逐漸改為練習輪流將整個足跟抬離地面，然后準確地把足再放到地面指定的位置。 ③用粉筆在地下劃兩個“十”字標記，輪流使足順所劃的“十”字向前、后、左、右滑動。 ④按治療師的節(jié)奏，練習從椅子上起身和坐下：屈曲膝關節(jié)，將足置于坐椅前緣下方；軀干在大腿上方向前屈曲；伸直髖、膝，站起來，然后伸直軀干；向前稍屈曲軀干；屈曲髖、膝部坐下；伸直軀干，再坐回椅上。,3)站位練習： ①側走：側走時容易平衡，因為患者不需要以足趾或足跟為樞軸，那樣會減小其支撐的基底面。這一練習有節(jié)奏地進行：把體重轉移到左足；右足移30cm；把體重轉移到右足；使左足向右足靠近。向右或左，每步的大小可以不同。 ②在35cm寬的平行線之間向前走，將右足恰好置于右邊線的內側，左足亦恰好置于左邊線的內側，強調位置要正確，走10步后休息。 ③向前走，把每步都踏在地板上繪好的足印上，足印應平行且離中線5cm，進行1/4步、1/2步、3/4步及一整步的練習。 ④轉彎：提起右足趾，右足以足跟為軸向外轉動；抬起左足跟，使左小腿以足趾為軸向內旋轉；將左足提到右足旁。,