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非酒精性脂非酒精性脂 肪肪 性性 肝肝 病病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院消化科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附二院消化科王彩花王彩花功能性胃腸病與精神心理 障礙障礙1.目錄目錄1 醫(yī)學(xué)模式的改變醫(yī)學(xué)模式的改變2 FGID與與 精神心理障礙精神心理障礙3 FGID的的 精神心理治療精神心理治療4 小結(jié)小結(jié)黛力新2.目錄目錄1 醫(yī)學(xué)模式的改變醫(yī)學(xué)模式的改變2 FGID與與 精神心理障礙精神心理障礙3 FGID的的 精神心理治療精神心理治療4 小結(jié)小結(jié)黛力新3.20世紀(jì)中葉以前： 傳染病 地方病 人類疾病譜的變化心腦血管疾病、腫瘤、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病4.美國哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士亞瑟美國哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士亞瑟 -克萊曼克萊曼從疾病發(fā)展史來看，人類已經(jīng)從從疾病發(fā)展史來看，人類已經(jīng)從“傳染病時代傳染病時代 ”、、 “軀體疾病時代軀體疾病時代 ” 《《 神經(jīng)與精神紊亂的全球負(fù)擔(dān)神經(jīng)與精神紊亂的全球負(fù)擔(dān)》》“心理疾病時代心理疾病時代 ” 5.生物醫(yī)學(xué)模式（ biomedical model）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生 物 -心理 -社會醫(yī)學(xué)模式(biochychosocialmedical model)6.目錄目錄1 醫(yī)學(xué)模式的改變醫(yī)學(xué)模式的改變2 FGID與與 精神心理障礙精神心理障礙3 FGID的的 精神心理治療精神心理治療4 小結(jié)小結(jié)黛力新7.功能性胃腸病（功能性胃腸?。?FGID））n 發(fā)病率高發(fā)病率高n 人群患病率人群患病率 20%-30%?患者生存質(zhì)量降低患者生存質(zhì)量降低?可喪失勞動能力可喪失勞動能力n醫(yī)療耗費(fèi)巨大醫(yī)療耗費(fèi)巨大n?？漆t(yī)生難以應(yīng)付?？漆t(yī)生難以應(yīng)付 8.FGID的病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變最初的觀念 羅馬 II標(biāo)準(zhǔn) 羅馬 III標(biāo)準(zhǔn)動力異常內(nèi)臟高敏感性粘膜炎癥、免疫功能CNS－ ENS調(diào)節(jié)心理失衡 動力異常ENS功能異常無器質(zhì)性9.功能性胃腸病的生物功能性胃腸病的生物 —— 精神精神 —— 社會發(fā)病模式社會發(fā)病模式早年生活?遺傳?環(huán)境 精神社會因素?生活緊張?精神狀態(tài)?社會支持?應(yīng)對 +生理學(xué)改變?動力?感覺?炎癥 +?菌叢失調(diào) +FGID?癥狀?行為結(jié)局?醫(yī)藥?看病?日常生活?生活質(zhì)量中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腸神經(jīng)系統(tǒng)（ CNS） （ ENS）Rome Ⅲ Criteria Gastroenterology 200610.FD Rome III-定義無器質(zhì)性疾患之證據(jù)FD：一種或多種令人煩惱的癥狀在診斷前至少 6個月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，上述癥狀在近三個月內(nèi)持續(xù)存在餐后飽脹 早飽 上腹部 疼痛 上腹部燒灼感11.FD的病理生理機(jī)制的病理生理機(jī)制Visceral hypersensitivity to Acid, lipid, or distention Neurohormonal dysfunctionH. pylori infection Acute GI infectionFDGenetic susceptibility DysmotilityCNS/autonomic dysregulationPsychosocial morbidity and stressJ Gastroenterol 2006; 41:1025-104012.FD癥狀的病理生理的基礎(chǔ)Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239早飽和體重減輕23％ 胃排空延遲35％ 對刺激高敏40％ 胃調(diào)節(jié)障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕13.腸易激綜合征（腸易激綜合征（ IBS））Rome III-定義定義近近 3個月至少每月有個月至少每月有 3天出現(xiàn)反復(fù)腹痛或不適且伴下列天出現(xiàn)反復(fù)腹痛或不適且伴下列 3 項(xiàng)中的項(xiàng)中的 2 項(xiàng)項(xiàng) :發(fā)作與大便次數(shù)改變有關(guān)排便后緩解發(fā)作與大便性狀改變有關(guān)診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6個月，近 3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn) 14.IBS的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理CNSVisceral Hypersensivity DysmotilityInflammationAltered complianceSymptoms15.FGID和心理異常流行病學(xué)和心理異常流行病學(xué)FGID30%心理異常30%重疊？總?cè)巳??16.n 一項(xiàng)大樣本、前瞻性研究采用精神心理量表和人格問卷調(diào)查 GERD患者，回歸分析顯示心理異常和神經(jīng)質(zhì)是 NERD的危險(xiǎn)因素。J Gastroenterol Hepatol， 2006， 21(5)： 798 ?與反流性食管炎比較， NERD有很高的焦慮、抑郁評分，精神心理應(yīng)激在 NERD患者反流癥狀的發(fā)生中起重要作用 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 85(45)： 10117.FD 與精神心理因素與精神心理因素n 約半數(shù)以上患者存在精神心理障礙約半數(shù)以上患者存在精神心理障礙n 縱向、前瞻性、以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究：縱向、前瞻性、以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究：1004例（心理困擾較明顯，未診斷為功能性胃腸道疾?。├ㄐ睦砝_較明顯，未診斷為功能性胃腸道疾?。┩瓿赏瓿?12年的隨訪年的隨訪基線焦慮較重是發(fā)生（基線焦慮較重是發(fā)生（ FGID）的顯著預(yù)測因素，）的顯著預(yù)測因素，對對 FD的影響也類似（的影響也類似（ OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)基線時抑郁癥狀較重發(fā)生基線時抑郁癥狀較重發(fā)生 FD的一個顯著獨(dú)立預(yù)測因素的一個顯著獨(dú)立預(yù)測因素（（ OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007)Natasha A. Koloski等（等（ 2010 DDW））18.FD影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量 Jones MP. In: Fass R. GERD/dyspepsia, 2004:285-30219.IBS與精神心理因素與精神心理因素n 40-50%IBS患者有心理障患者有心理障 礙 表現(xiàn)表現(xiàn)n 約約 80%患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關(guān)患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關(guān)n 治療效果不理想與忽視精神心理因素有關(guān)治療效果不理想與忽視精神心理因素有關(guān)Lee R，， Whorwell PJ. Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350Palsson OS, et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-30320.精神心理異常N 對照 焦慮 抑郁 癔病 其他 合計(jì)Liss(1973) 25 0 24% 8% 28% 32% 92%Young(1976) 29 33 4% 17% 17% 35% 72%Fava(1976) 20 40 5% 45% 15% 5% 70%Lalimer(1981) 16 17 19% 31% 13% 32% 100%Wonder(1983) 20 0 14% 50% - 32% 73%Ford(1987) 48 16 - - - - 54% IBS的精神心理異常發(fā)生率21.常見心理障礙抑郁癥 18.72%焦慮癥 16%強(qiáng)迫癥 11%恐怖癥 8%神衰 6%疑病癥 4%癔癥1.43%22.ICD-10抑郁發(fā)作 (WHO)核心癥狀 (至少 1項(xiàng) )：? 抑郁情緒? 失去興趣或愉快感核心癥狀 (至少 1項(xiàng) )：? 抑郁情緒? 失去興趣或愉快感? 精力缺乏或過度疲勞其他癥狀（至少 4項(xiàng)）：1、體重改變 2、睡眠障礙3、激越或遲滯 4、疲倦其他癥狀（至少 2項(xiàng)）：1、注意力下降 2、自我評價降低 3、自罪 4、悲觀5、無用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等DSM-Ⅳ 抑郁發(fā)作 (APA)憂 郁23.焦焦 慮慮指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)過度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加 肌緊 張失眠不安胸悶出汗24.焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)（焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)（ DSM-4））核心癥狀核心癥狀 ：：在長達(dá) 6個月以上時間中，每天都 過分焦慮和擔(dān)心 ，且很難控制這種擔(dān)心至少伴有下列癥狀中的至少伴有下列癥狀中的 三項(xiàng)三項(xiàng) 以上以上肌肉緊張焦焦 慮慮容易疲勞易激惹注意力難于集中或感到腦子一片空白坐立不安睡眠障礙（難于入睡和保持睡眠，或睡不安寧）25.焦慮的癥狀群焦慮的癥狀群擔(dān)憂、緊張、著急、擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預(yù)煩躁、害怕、不詳預(yù)感和驚恐等焦慮情感感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力為主，可伴有注意力不能集中、警覺增高不能集中、警覺增高、記憶障礙等、記憶障礙等軀體癥狀軀體癥狀 (軀體性焦慮軀體性焦慮 )交感興奮的表現(xiàn)，如交感興奮的表現(xiàn)，如出汗、瞳孔擴(kuò)大、血出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高，心悸、氣短壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能困難、腹瀉、性功能障礙等障礙等運(yùn)動癥狀運(yùn)動癥狀 (運(yùn)動性焦慮運(yùn)動性焦慮 )?震顫、小動作增多、震顫、小動作增多、靜坐不能、往返徘徊靜坐不能、往返徘徊及激越等及激越等Diabet Care 2000; 23:1198-9心理癥狀心理癥狀 (精神性焦慮精神性焦慮 )26.睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13.? 過度擔(dān)憂? 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫 ) ? 大汗? 口干? 坐立不安? 呼吸急促焦慮癥狀 抑郁癥狀? 抑郁心境? 無價值感 /罪惡感? 自殺觀念n 睡眠障礙睡眠障礙n 食欲改變食欲改變n 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) /消消化系統(tǒng)癥狀化系統(tǒng)癥狀n 注意力障礙注意力障礙n 易激惹易激惹n 精力減退精力減退抑郁焦慮的共病癥狀抑郁核心癥狀 +抑郁焦慮共病癥狀 =抑郁焦慮狀態(tài)27.“生病了情緒不好很正常嘛 ”治療抑郁、焦慮等 心理異常 仍存在障礙“我只管治療本科疾病。 ”“我對抗抑郁 /焦慮等藥物有顧慮 ”“我可不是精神病 ”28.FGID與精神心理的關(guān)系與精神心理的關(guān)系仔 細(xì) 觀 察 合 理 用 藥 耐 心 溝 通 一言一行順序漸進(jìn) 個體化臨床工作注意點(diǎn)臨床工作注意點(diǎn)29.報(bào)警表現(xiàn)報(bào)警表現(xiàn)無法解釋的各種不適感博覽醫(yī)書，暗示性強(qiáng)大量結(jié)果陰性的檢查單任何藥物副作用的應(yīng)驗(yàn)一步三回頭就診過程的戲劇化30.