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.,1,關(guān)于甲狀腺的幾個問題,.,2,一、甲狀腺分泌的激素,甲狀腺激素,.,3,一、甲狀腺分泌的激素,甲狀腺激素 降鈣素（CT）由甲狀腺濾泡旁細胞合成和分泌。主要生理作用是通過抑制破骨細胞的功能降低血鈣濃度，并在神經(jīng)中樞的控制下，與甲狀旁腺素協(xié)同調(diào)節(jié)、維持體內(nèi)鈣代謝的動態(tài)平衡?；技谞钕偎铇影r，CT測定是一項重要的診斷指標，手術(shù)前明顯高于正常，手術(shù)切除全部甲狀腺后CT值為零，復發(fā)時又明顯高于正常。此外，對髓樣癌患者親屬隨訪，CT定量檢測很有意義。當CT值明顯增高時，有可能發(fā)現(xiàn)本病患者。,.,4,二、甲狀腺的自身免疫性抗體,TRAb TgAb TPOAb,.,5,二、甲狀腺的自身免疫性抗體,TRAb（TSH受體抗體）是IgG類免疫球蛋白，能與細胞膜上的TSH受體結(jié)合，對甲狀腺有刺激或抑制作用。這類抗體至少有： ⑴甲狀腺刺激抗體（TSAb）或稱甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI） ⑵甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）或稱甲狀腺刺激抑制免疫球蛋白（TSII） ⑶甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI） ⑷甲狀腺生長抑制免疫球蛋白（TGII）,.,6,二、甲狀腺的自身免疫性抗體,TRAbTSAb測定的臨床應用價值： ⑴TSAb（及TPO）對單側(cè)突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。 ⑵TSAb有助于確定自身免疫性甲狀腺病（AITD）的病因和類型，TSAb、TPOAb和TGAb陽性均提示為AITD，TSAb陽性則提示為GD。,.,7,二、甲狀腺的自身免疫性抗體,TRAb TSAb測定的臨床應用價值： ⑶TSAb對抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有重要參考價值，病人TSAb陰性，甲狀腺腫程度低，維持治療的所需藥物劑量低，提示停藥后不易復發(fā)，但僅TSAb陰性不能作為不復發(fā)或停藥的依據(jù)。 ⑷抗甲狀腺藥物治療中，不用TSAb來判斷療效，因為TSAb與甲狀腺功能狀況無關(guān)。 ⑸妊娠后期的TSAb測定，可預測新生兒GD。,.,8,二、甲狀腺的自身免疫性抗體,TgAb TPOAb這兩種抗體是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標。它們的持續(xù)存在是維持自身免疫性炎癥，使疾病呈慢性特征的關(guān)鍵因素，其血濃度與甲狀腺內(nèi)的慢性遷延性炎癥性病變的關(guān)系十分密切。因此，這兩種抗體測定可間接了解甲狀腺的自身免疫病變的性質(zhì)和程度。,.,9,二、甲狀腺的自身免疫性抗體,TgAb TPOAGD患者大約50%~90%可伴有滴度不等的TgAb、TPOAb，如果持續(xù)高滴度常預示日后發(fā)生自發(fā)性甲減的可能性較大。另外，有資料表明，甲狀腺癌患者的TgAb、TPOAb陽性提示其預后較佳。,.,10,三、甲狀腺細胞凋亡及其調(diào)節(jié),甲狀腺細胞凋亡正常成人一生中甲狀腺細胞分裂5~10次，由于其腺體大小相對穩(wěn)定，故有相當數(shù)量的細胞凋亡。凋亡減少可導致組織增生甚至腫瘤，凋亡增加可引起腺體萎縮甚至功能減退。 凋亡相關(guān)蛋白——FasFas抗原屬于腫瘤壞死因子/神經(jīng)生長因子受體家族，是Ⅰ型細胞表面蛋白。在甲狀腺中，一自分泌或旁分泌形式產(chǎn)生的Fas及其配基可通過交聯(lián)誘導細胞凋亡。,.,11,三、甲狀腺細胞凋亡及其調(diào)節(jié),細胞凋亡與AITD慢性淋巴細胞性甲狀腺炎以甲狀腺上皮細胞損傷為特征，由Fas介導的細胞凋亡是甲狀腺濾泡上皮細胞凋亡的重要機制。有人發(fā)現(xiàn)，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病人的甲狀腺內(nèi)，浸潤的T淋巴細胞大都處于凋亡狀態(tài)，此與甲狀腺細胞產(chǎn)生大量Fas配基有關(guān)，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)誘導甲狀腺細胞表達Fas 配基，通過引發(fā)浸潤的自身反應性T淋巴細胞發(fā)生凋亡，以此治療實驗性自身免疫性甲狀腺炎，為AITD的基因治療開創(chuàng)了廣闊的前景。,.,12,三、甲狀腺細胞凋亡及其調(diào)節(jié),細胞凋亡與AITD在GD患者，甲狀腺刺激性抗體可通過抑制Fas誘導的細胞凋亡參與GD甲狀腺腫的發(fā)展過程；而阻滯型抗體則通過抑制TSH作用，增加對Fas介導的凋亡的敏感性，導致甲狀腺的破壞或甲狀腺的萎縮。GD患者眼眶組織中表達Fas及其配基，煙酰胺能促進眼眶成纖維細胞中Fas抗原的表達，提示該藥物在預防或治療GD眼病中可能有效。,.,13,四、妊娠甲亢應了解的事項,母體的甲狀腺激素不易透過胎盤，而妊娠11周的胎兒甲狀腺即開始分泌激素，所以胎兒主要是依靠自身合成分泌的甲狀腺激素促進生長發(fā)育的。 甲亢孕婦血中存在TRAb，可通過胎盤傳給胎兒，使之發(fā)生甲亢，故出生時已有甲亢，稱新生兒甲亢，一般多為暫時性，出生后1~3月自行緩解，少數(shù)可遷移數(shù)年。輕者無癥狀不必治療，重者需治療。,.,14,四、妊娠甲亢應了解的事項,甲亢合并妊娠的治療目的是使母親達到輕微甲亢或甲狀腺功能正常上限，并預防胎兒甲亢或甲減。,.,15,四、妊娠甲亢應了解的事項,研究發(fā)現(xiàn)：⑴胎兒與母體FT4水平相關(guān)，GD母親的胎兒甲狀腺與其母體甲狀腺一樣受到母體刺激性或抑制性因子的影響，母體血清FT4也是胎兒甲狀腺功能狀態(tài)的指標；⑵胎兒FT4、FT3與母體甲狀腺結(jié)合免疫球蛋白（TBI）水平相關(guān)，母體TBI的存在也是胎兒需要治療的指標；⑶妊娠期持續(xù)接受PTU或MTU治療組與妊娠期停止治療組相比較，前組中胎兒FT4水平顯著降低，說明胎兒的甲狀腺功能被硫脲類藥物所抑制。所以認為當母體血清FT4升高，TBI陽性時需用硫脲類藥物治療，不僅是為了母體，還為了胎兒的潛在甲亢。,.,16,四、妊娠甲亢應了解的事項,一旦硫脲類藥物治療開始，必須保持胎兒為“euthyroid”狀態(tài)，此是通過調(diào)節(jié)母體FT4水平達正常上限或在輕度甲亢范圍內(nèi)而達到的。 應用大量抗甲狀腺藥物完全抑制甲狀腺功能，同時合用L-T4維持母體于“euthyroid”狀態(tài)的治療方法不可取，因其有引起胎兒甲狀腺腫和甲減的危險，應用L-T4并不能防止胎兒TSH升高。,.,17,四、妊娠甲亢應了解的事項,某些食物（如卷心菜、大豆）和藥物（對氨水楊酸、硫脲類、保泰松及碘劑）中致甲狀腺腫物質(zhì)能通過胎盤，影響甲狀腺功能，胎兒出生后引起一過性甲狀腺腫大，甚至甲狀腺功能低下。 妊娠期服用大量碘劑且時間較長，碘化物通過胎盤導致新生兒甲狀腺腫，巨大者可引起初生兒窒息死亡，哺乳期中碘通過乳汁進入嬰兒體內(nèi)可引起甲狀腺腫伴甲減。,.,18,五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥物機制,I-進入甲狀腺是主動轉(zhuǎn)運過程，依賴鈉+/K+-ATP酶系統(tǒng)。過氯酸、硫氰酸鹽可抑制I-主動轉(zhuǎn)運，導致甲狀腺腫或甲減。,.,19,五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥物機制,I-的氧化和有機碘化作用在甲狀腺濾泡中，由過氧化物酶使I-氧化成碘中間產(chǎn)物，后者與甲狀腺球蛋白分子中的酪氨酸殘基結(jié)合。這一過程能被氰化物、抗甲狀腺藥物及高濃度I-抑制（Wolff-Chaikoff效應）。,.,20,五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥物機制,碘化甲腺原氨酸的生成I-的氧化和酪氨酸有機結(jié)合生成MIT、DIT，并進一步偶聯(lián)縮合成具有激素活性的T3、T4。過氧化物酶不但催化酪氨酸的有機碘化，而且也促進上述的偶聯(lián)縮合反應?？辜谞钕偎幬镆种七^氧化物酶和偶聯(lián)的酶促反應，甲狀腺球蛋白的碘化和碘化酪氨酸的偶聯(lián)縮合反應均被抑制，T3、T4合成減少。,.,21,五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥物機制,甲狀腺激素中碘的代謝T4經(jīng)碘化甲腺原氨酸脫碘酶作用，生成T3和rT3。脫碘酶有3中，其中Ⅰ型脫碘酶對PTU的抑制作用敏感，此酶活性在甲亢時增高，而在甲亢經(jīng)治療或甲減時降低。甲巰咪唑?qū)Υ嗣笩o作用，故PTU為嚴重甲亢，尤其是甲亢危象時的首選藥物。,.,22,五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥物機制,甲狀腺激素中碘的代謝饑餓、手術(shù)應激、應用糖皮質(zhì)激素、糖尿病、嚴重感染等都可減弱Ⅰ型脫碘酶的活性。類似的情況尚見于胎兒、新生兒、老年人、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全、使用抗甲狀腺藥物、普萘洛爾、碘劑等，出現(xiàn)臨床上的所謂“低T3綜合征”。,.,23,五、從碘代謝了解抗甲狀腺藥物機制,三種脫碘酶Ⅰ（5’和5）分布于肝、腎、甲狀腺等，提供血漿T3，滅活T3和T4，降解rT3 。 Ⅱ（5’）主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，主要保持組織細胞內(nèi)T3的濃度恒定；同時也是腺垂體TSH細胞監(jiān)測T3、T4濃度的一種重要機制。Ⅲ（5）分布于中樞神經(jīng)和胎盤、皮膚等。能及時滅活T3、T4，保護腦和胎兒不致因過量T3、T4而受到損傷。,.,24,六、碘相關(guān)性疾病,碘缺乏可引起單純性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤；碘過多可導致甲狀腺炎、誘發(fā)GD、淋巴細胞性甲狀腺炎、碘甲亢及碘甲減。除飲食中碘含量高，食鹽碘化過度外，必須注意含碘藥物（如胺碘酮）、含碘造影劑等所致的碘過量。,.,25,六、碘相關(guān)性疾病,碘與甲亢以碘化食鹽形式攝入安全劑量的碘可引起甲亢，除GD病發(fā)病率增加外，其他類型的甲亢，如高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、多發(fā)性毒性甲狀腺腫等均呈增加趨勢，碘化食鹽還可使甲亢的病因?qū)W類型發(fā)生改變。在碘缺乏流行地區(qū)，當補給碘鹽后，重度缺碘性甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)者似乎特別易于發(fā)生毒性結(jié)節(jié)或毒性甲狀腺腺瘤。,.,26,六、碘相關(guān)性疾病,碘與甲亢毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)形成與功能亢進也與碘有關(guān)，結(jié)節(jié)的形成主要與缺碘有關(guān)，而結(jié)節(jié)進展為自主功能性則與補給大量碘劑有關(guān)。碘甲亢的發(fā)病基礎(chǔ)是由于結(jié)節(jié)中產(chǎn)生功能自主性甲狀腺濾泡上皮細胞，當此類細胞呈優(yōu)勢生長并增生到一定數(shù)量后，可形成結(jié)節(jié)甚至發(fā)展為腺瘤，在碘供給充足條件下，即可引起甲亢。,.,27,六、碘相關(guān)性疾病,碘與AITD碘可誘導或增強甲狀腺濾泡細胞表達TNF-α等細胞因子而導致GD或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。碘充足地區(qū)的AITD發(fā)病率明顯高于碘缺乏地區(qū)。國內(nèi)高碘地區(qū)GD的發(fā)病率明顯高于缺碘地區(qū)。地方性甲狀腺腫病人在補充碘劑后，甲狀腺出現(xiàn)淋巴細胞浸潤、自身抗體滴度升高，這說明缺碘對AITD和GD都是一種“抑制”性外界因素。當病人暴露于充足碘飲食環(huán)境中時，許多病人易于發(fā)病或時亞臨床狀態(tài)進展為臨床狀態(tài)。全球數(shù)十年來，由于補碘措施的廣泛應用，伴隨的AITD發(fā)病率不斷攀高，兩者有著某種密切的病因聯(lián)系。,.,28,六、碘相關(guān)性疾病,碘與AITD機制未明。碘可刺激B淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白，促進巨噬細胞活性及巨噬細胞和樹突樣細胞的抗原遞呈功能。另外，甲狀腺球蛋白分子碘化增加也使其自身抗原性加強，在特定的條件下，碘還刺激甲狀腺濾泡上皮細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖f呈細胞。,.,29,六、碘相關(guān)性疾病,碘與甲狀腺結(jié)節(jié)長期缺碘可導致缺碘性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)，由于缺碘和甲狀腺激素分泌減少，導致TSH分泌增加，甲狀腺呈代償性增生。在TSH分泌增多的同時，結(jié)節(jié)的形成可能還與TGI、細胞生長因子等不依賴TSH而具有局部促細胞增生作用有關(guān)。過度增生的濾泡可形成有或無自主功能性結(jié)節(jié)。,.,30,六、碘相關(guān)性疾病,碘與甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺細胞增生可分為兩類：一類是TSH依賴性的，稱為“非瘤性增生”，結(jié)節(jié)內(nèi)的甲狀腺濾泡細胞為多克隆性；另一類不依賴于TSH，細胞為單克隆性（真瘤性），促進細胞增生的因子除TGI外，還可能與胰島素樣生長因子、甲狀腺生長抗體等有關(guān)。,.,31,六、碘相關(guān)性疾病,碘與甲減和甲狀腺腫碘過多可引起甲減的病因是復雜的。一般是在遺傳性TH合成障礙的基礎(chǔ)上，加上大劑量碘對甲狀腺功能的抑制作用而發(fā)生的。碘過多引起的甲減多屬可逆性，解除碘對甲狀腺激素合成與釋放的抑制后，甲狀腺功能可恢復正常，或通過代償作用達到基本正常。,.,32,七、胺碘酮與甲狀腺功能,胺碘酮含碘豐富，服用200~600mg/d的胺碘酮相當于服碘75~225mg/d，加上由飲食中進入的碘，極易致體內(nèi)碘池的迅速擴大。胺碘酮對甲狀腺的副作用與療程和累積量有關(guān)。 機理：,.,33,七、胺碘酮與甲狀腺功能,⑴抑制Ⅰ型5’-脫碘酶，外周組織中的T4向T3的轉(zhuǎn)化減少，血T4和rT3升高（20%~25%）。應用胺碘酮1~4月后，血T4升高約40%；⑵垂體的脫碘酶被抑制，T4的轉(zhuǎn)化減少，TSH升高，這一現(xiàn)象主要發(fā)生于胺碘酮治療后的1~3月內(nèi)，以、甲減、手術(shù)、后的血TSH又往往降至正常，但TSH對TRH的反應性下降；⑶血T3下降，rT3升高。血rT3水平可作為胺碘酮毒性的監(jiān)測指標，但要排除甲亢、甲減、手術(shù)、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑等的影響。在多數(shù)情況下， rT3升高3~5倍，提示胺碘酮已達到有效治療劑量，大于5倍提示已有藥物中毒。,.,34,七、胺碘酮與甲狀腺功能,胺碘酮導致甲亢可見于甲狀腺腫及正常人，其特點是TRH興奮試驗無反應，其機制與碘甲亢相似，但亦與甲狀腺內(nèi)碘的自身調(diào)節(jié)障礙、免疫因子誘導的甲狀腺炎有關(guān)。胺碘酮所致甲亢主要見于缺碘人群，其病因可分為兩類。一類是由于碘過多所致，與碘甲亢的病因無異；另一類是胺碘酮對甲狀腺濾泡的刺激和破壞作用，產(chǎn)生化學性甲狀腺炎，使T3、T4釋放入血所致。其病因類同于亞甲炎伴甲亢，多為一過性。,.,35,七、胺碘酮與甲狀腺功能,胺碘酮導致甲減與碘抑制、甲狀腺自身抗體、TSH分泌增多（胺碘酮治療3月內(nèi)）、飲食中碘含量過高等因素有關(guān)。胺碘酮與T3受體-α結(jié)合，在低濃度時，其與T3受體-α的結(jié)合為非競爭性，而在高濃度時，與T3受體-α的結(jié)合為競爭性。在用胺碘酮治療心律失常時，其濃度多達到競爭性抑制T3受體-α的水平，這既是胺碘酮抗心律失常的作用機制之一，也是其引致甲減的根本原因。甲減多為亞臨床型或輕度臨床型。,.,36,八、低T3綜合征,在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時， rT3可明顯升高，而TT3明顯降低。病因很多，一般認為是5’-脫碘酶活性下降，T3和rT3轉(zhuǎn)運進入肝臟減少所致。在組織水平的改變與甲減相似，是機體代償?shù)慕Y(jié)果，有利于減少能量消耗和組織蛋白分解，如加用甲狀腺激素治療，反而有害于機體的恢復。但是，如TSH也下降，往往提示為繼發(fā)性甲減；如TSH升高，有時要排除原發(fā)性甲減的可能，并應注意追蹤，以防遺漏亞臨床型甲減。,.,37,八、低T3綜合征,血清TH變化的特點隨著T3下降， rT3逐漸升高，T3下降越明顯， rT3的升高也越顯著，兩者呈反變關(guān)系。如疾病繼續(xù)進展惡化，T3可降至不可測出，此時rT3也升高至正常時的2倍左右。在疾病的整個過程中，TSH的變化最小，絕大多數(shù)病人的TSH可維持在正?；蚧菊７秶鷥?nèi)，但在恢復期的早期可有輕度升高，隨著病情的進一步恢復，又逐漸降至病前水平。,.,38,九、血TH和TSH濃度的非平衡期,一般來講，TSH是甲狀腺功能活動的“標志”。但在病理情況下，TSH不能完全反映甲狀腺的功能狀況，因為TSH和TH正常反饋調(diào)節(jié)和濃度關(guān)系，需要一個適應、重新調(diào)節(jié)的過度時期。甲減用甲狀腺激素制劑替代治療后，需要4~6周才能使血TSH恢復正常；而甲亢用抗甲狀腺藥物治療后，需要數(shù)月（視病情和治療效果而定，一般2~6月）才能使血TSH恢復到正常范圍。在此之前，血T3、T4和TSH的濃度出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，T3、T4已正常，但TSH仍升高（甲減）或降低（甲亢），此即為TH和TSH的“非平衡期”。,