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.,1,關于腎衰竭的幾個問題,急性腎衰竭 血液灌流治療 腎衰竭患者用藥,.,2,一、急性腎損傷診治,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,.,3,現(xiàn)在AKI 常用血清肌酐及尿量作為診斷及分級指標，但是不夠敏感 一般不用肌酐清除率做診斷指標，因為腎功能損害嚴重時其值遠較GFR高（可高達2倍） 缺乏早期診斷指標致使診斷及治療延遲是AKI 至今死亡率仍高的原因之一 —— 診斷指標應敏感、特異，臨床應用方便,AKI的早期診斷標記,.,4,尿酶（如γGT，NAG等）較常規(guī)指標早0.5～4.0天發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害，但特異性較差 尿低分子蛋白（如α1-mG,β2-mG, 視黃醇結合蛋白, 胱蛋白酶抑制物C等）在發(fā)現(xiàn)AKI腎小管損害上敏感度與尿酶相似 Na+/H+交換器-3 （Na+/H+ exchanger -3, NHE-3）AKI 嚴重腎小管損害的特異標記物，能幫助與其它腎臟病所致ARF及腎前性ARF鑒別 。。。。。。,AKI的早期診斷標記,.,5,,ARF的診斷思路,,急性進行性少尿無尿、BUN、Scr增高,,判斷腎衰竭是急性或慢性 (病史、貧血、夜尿量、腎臟大小),,急性腎衰竭原因,,,,腎小球及腎小管疾病,腎前性,腎后性,,,,,,,腎血管疾病,ATN,AIN,24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時完全無尿稱無尿。,.,6,腎前性急性腎衰竭任何原因?qū)е碌难軆?nèi)有效循環(huán)血容量減少，腎灌注減少，進而腎小球濾過率降低，腎小管內(nèi)原尿減少、壓力下降、流速減慢，同時腎小管對尿素氮、水、電解質(zhì)的重吸收相對增加，結果導致血尿素氮升高、尿量減少，但尿比重增加的現(xiàn)象，稱為，也稱為腎前性氮質(zhì)血癥。 低血容量：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、擠壓綜合征、大出血、外科手術、脫水、胰腺炎、嘔吐、腹瀉、大劑量利尿劑等； 有效血容量減少：常因腎綜、肝衰、敗血癥、休克、血管擴張藥、麻醉藥等； 腎血管阻塞：腎動、靜脈血栓或栓塞，腎動脈粥樣硬化斑塊等； 心排血量減少：心源性休克、心肌梗塞、重癥心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等； 腎血管動力學自身調(diào)節(jié)紊亂：前列腺抑制劑、ACEI、環(huán)孢素A等； 非甾體類消炎藥 腎前性ARF不能及時消除病因，也可引起腎實質(zhì)損害而致腎性ARF,ARF的診斷,.,7,腎后性急性腎衰竭各種原因?qū)е碌哪I后性急性梗阻，引起梗阻上方壓力升高，腎實質(zhì)受壓， 腎功能急劇下降所致。突發(fā)完全無尿或間歇性無尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同時尿素氮下降。 常見結石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大引起的急性機械性梗阻； 腹膜后病變，如腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移、腹膜后纖維化等； 超聲發(fā)現(xiàn)腎臟體積增大，同時有積液征,ARF的診斷,.,8,,尿診斷指標鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與ATN,.,9,,腎前性與腎性ARF鑒別 補液試驗：根據(jù)中心靜脈壓補液 （5%或10%GS 30min）,,,,,,,,.,10,原因不同，機制不同，預后與治療方法不盡相同 腎前性氮質(zhì)血癥：各種非腎性原因?qū)е履I血流灌注下降，GFR降低，出現(xiàn)少尿、尿素氮升高的情況，積極去除原因，可完全恢復； 急性腎實質(zhì)性腎功能衰竭：從腎前性氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)化而來，或中毒與缺血持續(xù)存在，導致腎小管組織性損傷。多見于腎小管壞死（ATN）； 急性間質(zhì)性腎炎為綜合征：各種原因?qū)е碌拈g質(zhì)嚴重炎癥性病變（AIN） ； 急性腎小球腎炎綜合征：各種急性重癥腎小球腎炎、或腎小血管炎（壞死性、過敏性、惡性高血壓）； 急性腎血管病綜合征：一側(cè)或雙側(cè)腎臟的動靜脈血栓或血栓，致腎臟血流灌注低下； 慢性腎衰過程中的急性腎衰 梗阻性腎病綜合征：早期解除梗阻可由無尿突然轉(zhuǎn)為大量排尿。反之為持續(xù)性損傷，無法恢復；,ARF的治療,.,11,衡量液體是否適中的指標： 皮下無脫水和水腫征象； 每日體重增加若超過0.5Kg以上，提示體液過多； 血清鈉濃度正常，若偏低且無失鹽基礎，有體液潴留； 中心靜脈壓6-10cmH2O之間，若〉12為體液過多； 胸片血管影正常，若顯示肺充血征象，有體液潴留； 心率快、血壓高、呼吸頻速若無感染懷疑體液過多。,補液原則：可按前一日全部出量加500 ～ 700ml，體溫每增加1℃增加進液0.1 ml/kg/h ，當室溫高于30攝氏度時，每升高1度，不顯性失水約增加13%。若體重每日減少0.3~0.5公斤表示補液適當，血鈉迅速下降提示補液過多，反之則提示脫水傾向。,ARF的治療,.,12,透析治療指征少尿或無尿2天以上BU17.8mmol/L，Scr442μmol/LCO2CP6.5mmol/L急性肺水腫高分解代謝非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結膜水腫、心臟奔馬律或血鉀6.5mmol/L或ECG疑有高鉀 2012 KDOQI指南認為當患者出現(xiàn)水電解質(zhì)或酸堿失衡時，應 緊急進行腎臟替代治療。,ARF的透析治療,.,13,非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗診斷指標比較,.,14,病因治療：針對不同病因采取的一些治療，如對于各種外傷，心力衰竭，急性失血，感染等進行相應的治療，以及對原發(fā)病進行治療。 維持體液容量平衡（同前）。2012KDIGO指南不推薦使用利尿劑、小劑量多巴胺，不主張口服液體治療。 高鉀血癥： 當血鉀〉6.0mmol/L應檢測心率和心電圖，并緊急處理： 1.10%葡萄糖酸鈣10-20ml，緩慢靜注； 2.伴代酸者可給5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴； 3.50%葡萄糖加胰島素可促進K+向細胞內(nèi)移動； 4.以上各種方法僅能維持2-6h，應爭取盡早行血液透析。 代謝性酸中毒：可用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，血液透析是糾正酸中毒最好的方法。 心力衰竭：急性腎衰竭病人對利尿劑反應很差，洋地黃制劑療效欠佳，易發(fā)生中毒，藥物治療以擴血管、減輕前負荷的藥物為主。最有效治療措施是盡早透析治療。,ARF的其他治療,.,15,ARF的其他治療,飲食與營養(yǎng)：如有積極的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kg×d以上，否則必須限制蛋白質(zhì)入量，每天0.5g/Kg左右。營養(yǎng)支持療法的原則：首先要早期使用營養(yǎng)支持，在水電解質(zhì)平衡失調(diào)被糾正后盡早開始；連續(xù)腎替代治療是保證危重病人供給的最好方法。 多尿期的治療：多尿期的治療主要是維持水電解質(zhì)酸堿平衡，繼續(xù)控制氮質(zhì)血癥，在BUN尚未明顯下降仍需繼續(xù)透析治療。在尿量增多以后要注意糾正脫水和低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)的紊亂。多尿期一周以后血BUN、血肌酐開始下降，此時可放寬飲食限制減少透析次數(shù)，病情穩(wěn)定后可停止透析。 恢復期的治療：一般無需特殊治療，腎功能的完全恢復需半年到一年，在此之前要定期復查腎功能，避免使用腎毒性藥物，少數(shù)患者可能遺留永久性腎損害。,.,16,二、血液灌流治療 （hemoperfusion，HP ）,.,17,血液灌流技術是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。,定義與概述,.,18,適應證： 1、急性藥物或毒物中毒。 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。 3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。 5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。 6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。 禁忌證： 對灌流器及相關材料過敏者。,適應證和禁忌證,.,19,血液灌流對毒物、藥物的清除率,.,20,預沖：預沖肝素化要充分，如要用糖應遵循先糖后鹽的順序。1、先用500ml葡萄糖預沖（選用）2、再用含肝素10-15mg/500ml的生理鹽水2500ml以不高于100ml/min的速度預沖。3、繼以含肝素100mg生理鹽水500ml以小于50ml/min的速度緩慢預沖。 4、最后無肝素生理鹽水沖洗管路。,灌流操作流程,.,21,預沖操作示意圖,.,22,灌流治療時宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。,灌流操作流程,.,23,抗凝：推薦肝素用量及藥物用量：灌流治療開始前十分鐘給予首劑肝素0.5-1.0mg/kg，灌流治療過程中每小時追加10－20mg維持量肝素，治療結束前半小時停止追加，如發(fā)現(xiàn)病人有出血現(xiàn)象，結束時給予適量魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白一般備50 mg，中和肝素時先用輸入體內(nèi)肝素量的半量用鹽水稀釋后靜脈注入，如仍有出血再用同劑量肝素中和）。由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應性、肝素的活性，故個體差異較大，尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調(diào)肝素的用量個體化。,灌流操作流程,.,24,優(yōu)點：相關臨床經(jīng)驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。不利之處：個體之間差異大，無法預測，容易出血。,普通肝素的優(yōu)缺點,.,25,,,優(yōu)點 抗凝作用持續(xù)時間長，穩(wěn)定，不增加出血危險，不需根據(jù)APTT、PT調(diào)整劑量，一般無需實驗室監(jiān)測，使用簡便只需一次給藥。 缺點 不同廠家生產(chǎn)的LMWH由于分子質(zhì)量的差異，其抗凝 效果及安全性也存在較大差異，只能部分被魚精蛋白中 和，價格比普通肝素高。 推薦劑量 60～80IU/kg，HP前5－10分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。,低分子肝素（LMWH）的優(yōu)缺點,.,26,一般肝素與魚精蛋白的比例為0.75-1.5（平均1：1）。肝素過量容易引發(fā)出血，可應用魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短，可出現(xiàn)反跳性出血，這時可再給予原劑量的1/2。,魚精蛋白的作用及使用,,.,27,1) 病人肝素用量不足； 2）預沖不充分，樹脂沒有完全肝素化，導致治療中吸附劑吸附血液中的肝素； 3）環(huán)境溫度太低； 4）穿刺針過小，管道扭曲，接頭松動，穿刺針移動，導致體外循環(huán)引血量不足； 5）充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考慮ＨＰ前補液５００-７００毫升； ②由于ＨＰ血流阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５0-２００毫升／分；③ＨＰ＋ＨＤ治療期間盡量不要脫水，防止血液濃縮；④注意血路的建立，保證血流量； 6）配套器材生物相容性差。體外循環(huán)管路內(nèi)表面粗糙。,血液灌流凝血原因分析,.,28,影響療效的因素,（一） 毒物毒性的強弱。 （二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒。 （三） 治療時機：灌流治療過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結合。有下列情況者應盡早進行灌流治療： 1、毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。 2、病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。 （四） 治療時間一次灌流治療時間不宜超過3 小時。 （五） 特異性解毒藥物的使用應與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應劑量。,.,29,（六） 減少毒物吸收 1、灌流結束回血時可應用空氣回血法，因為生理鹽水回血有可能增加毒物 與吸附劑解離而再次進入血液的風險。 2、最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應積極進行洗胃和（或）導瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。 （七）合理的治療次數(shù)對療效亦有影響，對于一般毒物中毒，可采用單泵全血灌流1~3次；對于特殊毒物，如百草枯，應做到早期、足量的治療。百草枯中毒參考治療方案：西安交大一附屬醫(yī)院 ICU 方案： 中毒當天連續(xù)采用治療3次，第二天連續(xù)2次，第3天 連做2次或1次，之后 4天每天一次。,影響療效的因素,.,30,1）部分脂溶性較高的藥物（如安眠藥或有機磷類）中毒經(jīng)過灌流后，可以很快降低外周循環(huán)內(nèi)的藥物或毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到暫時性地緩解，治療結束后數(shù)小時或次日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導致患者二次癥狀或體征的加重。 2）另一常見原因是沒有進行徹底洗胃而在治療結束后藥物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。 3）密切觀察上述藥物或毒物灌流治療結束后患者狀況，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進行灌流治療。,反跳現(xiàn)象的監(jiān)測,.,31,三、腎衰竭患者用藥,.,32,對腎功能損害患者而言, 個體化給藥方案應基于藥物的藥動學性質(zhì)及患者的腎功能來制定, 對藥物的劑量及給藥間隔進行調(diào)整, 僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導致毒性反應或無效治療； 盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物； 藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量； 藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量，*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導致藥物蓄積。,腎衰竭患者的藥學監(jiān)測,.,33,美國國家腎臟基金會的腎臟病預后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR：優(yōu)點：不必留尿。 不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。,.,34,Ccr=[ (140-年齡)×體重(kg) ]/[72×Scr(mg/dl) ] Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性計算結果×0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。,Cockcroft-Gault公式,.,35,Ccr（ mL/min ）=186×[血肌酐(mg/dL)] -1.154 ×年齡 -0.203 女性計算結果×0.742 mg/dL與umol/L的換算關系 ：1mg/dL=88.4umol/L,簡化MDRD公式,.,36,MDRD 公式與Cockcroft-Gault公式相比, 前者評價腎功能更為準確, 后者會高估患者腎功能, 但MDRD 公式中含有指數(shù)項, 不易做日常計算, Cockcroft-Gault公式便于計算, 因此應用十分廣泛。Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性計算結果×0.85,.,37,,易引起腎損害的藥物,徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.,,.,38,腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法,減量法,間歇延長法,估計法,1,2,3,.,39,腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法,減量法,間歇延長法,估計法,1,2,3,.,40,即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。 適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物 病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl) (正常人血肌酐值約為1mg/dl） (1mg/dl = 88.4 umol/l ）,減量法,.,41,即用藥劑量不變，延長給藥間隔。 適用于治療窗較寬的藥物 適用于半衰期較短的藥物病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl),間歇延長法,.,42,根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。,根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥,估計法:,根據(jù)Scr、BUN值調(diào)整用藥,.,43,43,2018/9/14,選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物； 避免使用半衰期長的藥物； 禁用或慎用具有腎毒性的藥物，如：重金屬鹽 氨基糖苷類抗菌藥 萬古霉素 兩性霉素B 順鉑 NSAID 造影劑 環(huán)孢素 必須使用上述藥物時，應進行血藥濃度監(jiān)測及腎功能監(jiān)測； 按藥物由腎排泄的百分率，以及腎功能損害程度調(diào)整藥量； 同時服用多種藥物者，要注意藥物間的相互作用，警惕藥物間的代謝產(chǎn)物形成新的腎損害。,腎功能障礙時的用藥原則,4,.,44,感謝聆聽，敬請指正,