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尿路感染診斷與治療中國專家共識（２０１５ 版）,1,第一節(jié) 總論 基本定義,泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。1．尿路感染 尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿。2．細菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿。細菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。細菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標本采集方式不同而應用不同的“有意義的細菌尿”計數(shù)來表示尿路感染。3．膿尿 尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。,2,第一節(jié) 總論 分類,尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染和反復發(fā)作性感染，反復發(fā)作性感染可以進一步分為再感染和細菌持續(xù)存在，細菌持續(xù)存在也稱為復發(fā)(relapse)。按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類： 單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） 復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等） 尿膿毒血癥 男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,3,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,1．癥狀 對尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。2．體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。3．實驗室檢查 (1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應用最普遍的是尿液的干化學分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關的常用指標包括：亞硝酸鹽( nitrite，NIT)：陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)105CFU/ml時多數(shù)呈陽性反應，陽性反應程度與尿液中細菌數(shù)成正比。白細胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。,4,2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%~100%。應注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。 (2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標。 1)尿標本收集排尿標本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標本。導尿標本：如果患者無法自行排尿，應行導尿留取標本。恥骨上穿刺抽吸尿標本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。 2)關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準為：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本≥l04CFU/ml。,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,5,在此我們?nèi)匀灰灾袊l(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學診斷標準為基礎來制定我們的診斷標準臨床診斷的基礎上，并符合下述四個條件之一即可診斷： 1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤颍┡囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。 2）新鮮尿標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細菌。 3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應視為尿路感染。 4）恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細菌即可診斷尿路感染。,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,6,第一節(jié) 總論 治療,1．一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù) 藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪?jīng)驗性抗菌藥物治療。 但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培 養(yǎng)結果不符。,7,第一節(jié) 總論 治療,1．一般治療 包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗選擇用藥?？梢詫τ心蚵犯腥镜幕颊呤紫仁┬薪?jīng)驗性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結果不符。,8,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結構功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正常或僅有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎 患者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷 通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。,9,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,（四）治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(1)短程療法：可選擇采用喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。3.男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感 染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復雜因素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。,10,第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染,（一）定義和分級復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，例如泌尿生殖道的結構或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1 復雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導尿管，支架管，或間歇性膀胱導尿 殘余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結石和腫瘤 膀胱輸尿管返流或其他功能異常 尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮 圍手術期和術后尿路感染 腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷,,,,11,第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染,按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結石的去除，留置導管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導管，治療后結石殘留或神經(jīng)源性膀胱。（二）臨床表現(xiàn)復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）除了泌尿系疾病之外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病（10%）和腎功能衰竭。復雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。,12,第二節(jié) 各論 復雜性尿路感染,（三）診斷1．病史采集（推薦）復雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應用史。2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的血液學檢查。當患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。(4)影像學檢查（可選）,13,一、尿路導管相關的尿路感染,,14,（一）發(fā)生率與致病菌,1、在泌尿外科及手術后的患者中，４０％的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中 ８０％與留置導尿管有關。 2、大多數(shù)短期置管相關菌尿由單一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。 長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應用抗菌藥物。,15,（二）關于診斷： 1、癥狀與菌尿,超過 ９０％的院內(nèi)導尿管相關感染菌尿 是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。 菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢不能預測是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無需對無癥狀的置管患者常規(guī)進行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。,16,2、常見癥狀,導尿管相關感染中常見的癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感染或男性生殖系感染（如附睪炎）的癥狀。 長期帶管的患者往往情況較為復雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應，其原因不一定來于泌尿系，應結合其他指標進行綜合判定。 因此，對于留置尿路導管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。,17,（三）治療,大多數(shù)無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。 當出現(xiàn)感染癥狀時，首先應對導管進行相關處理，移除導管推薦作為治療的一部分。如沒有必要繼續(xù)留置導管，應不再插管；如果導管無法去除，在取尿樣培養(yǎng)前和應用抗菌藥物治療前應更換留置時間超過７ ｄ 的導管。,18,A.抗菌藥物的選擇原則,推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌 藥物。對于有癥狀復雜尿路感染的經(jīng)驗治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)氐哪退幥闆r，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應 和尿培養(yǎng)結果及時進行修正。,19,B.輕中度患者或初始經(jīng)驗治療,（１）氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選 擇左氧氟沙星（500mg 靜脈或口服，每日 １ 次）。該藥具有高尿液濃度的特點，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對銅綠假單胞菌有很強的殺菌效果，同時對于部分 ESBLS 陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。 也可使用環(huán)丙沙星（200mg 靜滴，每日 ２ 次），對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。,20,B.輕中度患者或初始經(jīng)驗治療,（２）頭孢菌素（２ 代或 ３ａ 代）：相比 １ 代頭孢菌素而言，２ 代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多）對革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時保持了對葡萄球菌屬較高的殺菌活性。 而 ３ａ 代頭孢菌素對革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動力學特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。,21,C.重癥患者或初始經(jīng)驗性治療失敗患者,（１）氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。 （２）脲基青霉素（哌拉西林） ＋β 內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林 ／ 他唑巴坦（3.375 ～ 4.5ｇ，靜脈滴注，每 ６ 小時 １次）。此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因為同時帶有 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，對產(chǎn) ＥＳＢＬｓ 的腸桿菌有很好的抗菌作用。,22,,（３）頭孢菌素（３ｂ 代）：增加了對假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶（２ ｇ，靜脈滴注，每 ８ 小時 １ 次）和頭孢吡肟（２ ｇ，靜脈滴注，每 ８ 小時 １次） （４）碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為 0.5ｇ，靜脈滴注，每 ６ 小時 １ 次或１ ｇ，每 ８ 小時 １ 次，美羅培南為 0.5 ～ 1.0ｇ，靜脈滴注，每 ８ 小時 １ 次。,23,,（5）如果患者病情嚴重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球 菌，應經(jīng)驗性選擇萬古霉素（１ ｇ，靜脈滴注，每 １２ 小時１ 次），但應檢測血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。 （6）一旦培養(yǎng)結果及藥敏結果回報，應盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。,24,D.抗生素應用療程,應用至體溫正?；蚝喜Y情況（如尿路導管或結石）清除后3－5天。在用藥后48~72小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5～7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10～14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。,25,E、導管相關的管理,1、留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。 2、更換導管的時間不應長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換； 3、在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經(jīng)常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。4．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。 5．對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。 6．留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查。,26,二、 尿膿毒血癥,（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。（二）流行病學約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。,27,定義及診斷,（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。（二）流行病學約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。,28,診斷標準,表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準,29,診斷標準,30,治療,（五）尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略：1．復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴容的標準：中心靜脈壓達到8～12mmHg，尿量0.5ml/(kg·h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達65～90mmHg，應該應用血管活性藥物。(3)氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達到≥70%，應該輸紅細胞使紅細胞壓積≥30%。,31,,2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內(nèi)的大部分細菌。3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關鍵措施。,32,三、 特殊情況下的抗菌藥物應用,（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用1．各型妊娠期尿路感染的特點和藥物治療(1)無癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結果陽性應及時治療。推薦根據(jù)藥敏試驗結果給予5~7天抗菌藥物治療，治療后1～4周應再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗結果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林治療。治療1周后應再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125～250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預防復發(fā)。,33,(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗結果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗結果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加?內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。,34,2．妊娠期患者抗菌藥物應用的注意事項妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響：(1)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。(2)對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。(3)藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等?內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時參考美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危 險性分類（表15-4）。,35,,表15-4抗菌藥物在妊娠期應用時的危險性分類,36,注：(1)妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用．但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用(2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素（去甲萬古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案,37,,（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應用肝功能不全時抗菌藥物的應用有以下幾種情況：1．主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可應用，但需謹慎，必要時減量應用，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時清除減少，可導致毒性反應發(fā)生，肝功能不全患者應避免使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。,38,3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。4．藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應用時仍需注意。具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應仔細閱讀其說明書，結合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。,39,注：*活動性肝病時避免應用,表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應用,40,,（三）腎功能不全患者抗菌藥物的應用1．基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有 腎毒性，腎功能不全的感染患者應用抗菌藥物的原則如下：(1)根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。(2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。(3)確有應用腎毒性抗菌藥物指征時，必須調(diào)整給藥方案。,41,,2．抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能不全時抗菌藥物的選用有以下幾種情況：(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。(2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能不全者可應用，但劑量需適當調(diào)整。(3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。具藥物的選擇參見表15-6。,42,,表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應用,43,,表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應用,注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,44,謝 謝！,45,