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,導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路感染的預(yù)防與控制,1,,留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院獲得性尿路感染的主要危險(xiǎn)因素，尿道感染是醫(yī)院最常見的醫(yī)院感染，根據(jù)美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNIS）報(bào)告，醫(yī)院泌尿道感染占醫(yī)院感染的35--45%，居醫(yī)院感染的首位，其中80%與留置泌尿道插管有關(guān)。 我國(guó)多次進(jìn)行的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，泌尿道感染居醫(yī)院感染的第3位。全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2007.3—2010.8月目標(biāo)性監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示：在128所醫(yī)院的綜合ICU中，尿路日感染率為20.59‰。,前 言,2,每年大約有9600萬條尿道導(dǎo)管在世界各地銷售，有1/4是在美國(guó)銷售，在美國(guó)有16—25%的住院病人留置尿管，在留置尿管的病人中每日大約有3—10%獲得菌尿癥，其中10—25%的菌尿癥病人出現(xiàn)尿路感染（UTI）的癥狀。在有癥狀的尿路感染者中，有1—4%的患者可能會(huì)發(fā)生菌血癥，菌血癥的患者中有13—30%會(huì)死亡。,前 言,3,盡管大多數(shù)患者的尿道感染是自限性無癥狀菌尿或輕微感染，但當(dāng)引流裝置去除后，某些患者可能發(fā)生更嚴(yán)重的感染，如腎盂腎炎等。 尿道感染可使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加（美國(guó)每例UTI可使住院成本加大675美元，如發(fā)展成菌血癥最少要增加額外費(fèi)用2800美元），嚴(yán)重的尿路感染可導(dǎo)致死亡。因此，加強(qiáng)導(dǎo)尿管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)與控制，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要舉措。,前 言,4,為進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理，指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制，衛(wèi)生部2010.11頒布了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》。 認(rèn)真落實(shí)指南，可有效降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。,前 言,5,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義,6,,泌尿道感染（Urinary Tract Infection ,UTI）:是由各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。尿培養(yǎng)陽性（1或2種），細(xì)菌定量至少≥105cfu/ml，伴有或不伴有臨床癥狀。---WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn),泌尿道感染的定義,7,泌尿道感染常分為上、下尿路感染：上尿路感染包括輸尿管和腎盂腎炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。,泌尿道感染的診斷,8,臨床表現(xiàn)： 有癥狀患者常出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或出現(xiàn)排尿困難、下腹觸痛、血尿、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱。,泌尿道感染的診斷,9,尿沉渣鏡檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野；或尿細(xì)胞排泄率白細(xì)胞≥30萬/小時(shí)。 臨床醫(yī)師診斷泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。 插導(dǎo)尿管者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷。,泌尿道感染的診斷,10,病原學(xué)診斷： 在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一即可診斷。 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)，G+ 球菌菌落數(shù) ≥104cfu/ml、G- 桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。,泌尿道感染的診斷,11,新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。,泌尿道感染的診斷,12,是指病人有真性細(xì)菌尿而無任何尿道感染癥狀，該患者常在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄?尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml； 連續(xù)2次清潔中斷尿培養(yǎng)（間隔24小時(shí)以上）為同一種細(xì)菌，或新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性。,無癥狀菌尿癥,13,非導(dǎo)尿或穿刺留取的尿液標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，為排除污染可能，需重新留標(biāo)本送檢。 但應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，非插管的泌尿道感染通常由單一微生物引起，而留置尿管患者的感染通常由多種微生物引起（檢出多種微生物并不一定表明就有污染）。,泌尿道感染的鑒別診斷,14,尿標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，若在室溫下放置超過2小時(shí)，即使培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌數(shù)≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作為診斷依據(jù)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。 影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其他方法證實(shí)的、可定為的泌尿道感染（如腎、輸尿管、膀胱、尿道），報(bào)告時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明。,泌尿道感染的鑒別診斷,15,有明顯尿路感染癥狀和白細(xì)胞尿的女性患者，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥102cfu/ml，提示泌尿道感染。新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性，常表明G- 桿菌感染，確診率在80%以上，且一般無假陽性。,泌尿道感染的鑒別診斷,16,非留置導(dǎo)尿管病人，患者臨床又無尿路感染表現(xiàn)，則要求2次尿培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)均≥105cfu/ml，并為同一細(xì)菌。 對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，在無菌操作下從引流管近端抽取標(biāo)本，若培養(yǎng)的菌落數(shù)≥102cfu/ml，則提示有泌尿道感染存在。,泌尿道感染的鑒別診斷,17,非留置導(dǎo)尿管病人，鏡檢或尿試紙（白細(xì)胞酯酶）檢查提示膿尿，高度提示泌尿道感染存在。如果試紙檢查顯示亞硝酸鹽反應(yīng)陽性，同時(shí)白細(xì)胞酯酶反應(yīng)也陽性，則可以做出診斷。 非離心的尿液革蘭氏染色試驗(yàn)陽性，也可作出診斷。,泌尿道感染的鑒別診斷,18,非留置導(dǎo)尿管，臨床又無尿路感染癥狀的女性患者，尿液中細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml，先排除陰道炎，再考慮泌尿道感染。 尿培養(yǎng)霉菌陽性，但無臨床癥狀，不算醫(yī)院感染。但重新送檢尿標(biāo)本，連續(xù)兩次以上培養(yǎng)陽性應(yīng)診斷。尿中培養(yǎng)出L型細(xì)菌，只算一次感染。,泌尿道感染的鑒別診斷,19,,導(dǎo)尿管可按使用位置和或留置時(shí)間分類 按使用位置可分為 尿道導(dǎo)尿管 腎造口術(shù)導(dǎo)尿管 恥骨聯(lián)合上導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管分類,20,按留置時(shí)間可分為 間斷使用導(dǎo)尿管 短期留置導(dǎo)尿管 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管分類,21,泌尿道感染的發(fā)病機(jī)理,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。,22,,插入尿管時(shí)排尿沖洗功能喪失 ，會(huì)陰部和尿道菌叢在尿管外部和尿道粘膜之間上行擴(kuò)散至膀胱（在24--48小時(shí)內(nèi)完成）插管時(shí)尿道機(jī)械損傷 ，有利于微生物自損傷粘膜處侵入。,內(nèi)源性感染,23,,由尿液引流系統(tǒng)（通過遠(yuǎn)端引流管和近端引流管交接處導(dǎo)致細(xì)菌侵入）受污染，尿液中的細(xì)菌逆流至膀胱引起。 醫(yī)務(wù)人員手的污染 污染的膀胱沖洗液,外源性感染,24,使用滅菌不徹底的器械 插管時(shí)會(huì)陰部消毒不徹底 消毒劑污染 未采用標(biāo)準(zhǔn)無菌技術(shù),外源性感染,25,,未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尿道周圍菌叢進(jìn)入膀胱。 細(xì)菌沿導(dǎo)尿管外表面向上移行。 開放式引流 封閉式引流的破裂,常見的感染原因,26,,引起感染的決定性因素為機(jī)體的抗病能力和微生物的致病力。導(dǎo)致泌尿道感染的常見危險(xiǎn)因素有： 導(dǎo)尿管使用的時(shí)間（過長(zhǎng)）； 導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性（開放性或密閉性被破壞）；,常見危險(xiǎn)因素,27,導(dǎo)尿管置入時(shí)插管局部消毒不嚴(yán)格、黏膜破損或無菌操作有疏漏；導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量差：接觸尿管未進(jìn)行手衛(wèi)生；尿管糞便污染沒有及時(shí)沖洗消毒。,常見危險(xiǎn)因素,28,,性別和年齡（女性病人；老年人）； 基礎(chǔ)疾病（糖尿病、慢性消耗性疾病）； 健康狀況不佳導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下； 治療因素（長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等）。,常見危險(xiǎn)因素,29,,社區(qū)獲得性泌尿道感染 多數(shù)由患者糞便中微生物污染引起的感染。最常見的微生物是大腸桿菌，其次是變形桿菌和糞便中的腸球菌，女性患者亦可由會(huì)陰部的腐生葡萄球菌引起感染。,泌尿道感染常見致病菌,30,泌尿道感染的常見致病菌,醫(yī)院獲得性泌尿道感染 大多是由具有多重耐藥性的腸道細(xì)菌引起。多見大腸桿菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌和假單孢菌等；還包括腸球菌和金黃色葡萄球菌；念珠菌感染有上升趨勢(shì)，如白色念珠菌、酵母菌、隱球菌等。,泌尿道感染常見致病菌,31,泌尿道感染常見致病菌,醫(yī)院獲得性泌尿道感染 其中尿路病原體中的粘質(zhì)沙雷氏菌和假單胞菌有特殊的流行病學(xué)意義，由于這些微生物通常不寄生在胃腸道，從插管病人身上分離到這些細(xì)菌，表明他們是從外環(huán)境獲得的，很可能是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播的。 此外，葡萄球菌和腸鏈球菌的L型變異，是泌尿道感染反復(fù)發(fā)作的常見原因，給臨床診斷和治療帶來了極大的困難。,32,導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路感染的預(yù)防與控制,33,制定預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，并落實(shí)規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責(zé)。應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。,管理要求,34,評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。逐步開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。,管理要求,35,明確尿路置管的適應(yīng)癥 了解與尿管有關(guān)的感染并發(fā)癥和患者的不適癥狀 選擇最合適的使尿液自由流出的最小號(hào)導(dǎo)管 導(dǎo)管插入和護(hù)理的正確技巧 采用和保持無菌的持續(xù)封閉尿液引流系統(tǒng) 維持通暢的尿液流出并給予足夠的液體以維持尿量大于100毫升/小時(shí)。,培訓(xùn)內(nèi)容,36,利用重力引尿 減少尿管留置時(shí)間，留置尿管超過6天，相對(duì)危險(xiǎn)度增加，留置尿管30天，感染幾乎是100%。 不進(jìn)行不必要的導(dǎo)管更換，避免把更換導(dǎo)管當(dāng)作常規(guī)操作 對(duì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重的導(dǎo)尿管相關(guān)性并發(fā)癥的高危患者（菌尿癥），可考慮用抗菌藥物包裹的導(dǎo)管（藥物導(dǎo)尿管為留置導(dǎo)尿管2天--10天的病人提供臨床和經(jīng)濟(jì)效益）,培訓(xùn)內(nèi)容,37,嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。仔細(xì)檢查導(dǎo)尿所用物品（消毒劑和無菌導(dǎo)尿包） ，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。,置尿管前感染的預(yù)防,38,根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇大小合適、材質(zhì)優(yōu)良的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷。 對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，采用密閉式引流裝置。 告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。,置尿管前感染的預(yù)防,39,要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。 嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則，正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。導(dǎo)尿管插入過程中，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。,置尿管時(shí)感染的預(yù)防,40,使用合適的消毒劑棉球充分消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，防止污染。 男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。,置尿管時(shí)感染的預(yù)防,41,導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,置尿管時(shí)感染的預(yù)防,42,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。持續(xù)封閉的尿液引流系統(tǒng)是感染控制的基石。這項(xiàng)措施可使開放式導(dǎo)尿100%的感染率下降至25%以下。要保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。,置尿管后感染的預(yù)防,43,應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器，及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,置尿管后感染的預(yù)防,44,不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。,置尿管后感染的預(yù)防,45,患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。,置尿管后感染的預(yù)防,46,患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。,置尿管后感染的預(yù)防,47,對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。,置尿管后感染的預(yù)防,48,除非有明確臨床指征，否則應(yīng)避免插導(dǎo)尿管。這些臨床指征包括： ---采用無創(chuàng)性、間歇插管治療無效的急性梗阻或尿潴留患者。 ---重癥患者的尿量測(cè)定。 ---圍手術(shù)期必須排空膀胱的患者，如泌尿科和婦科手術(shù)。---WHO,有效的干預(yù)措施,49,如果必須插導(dǎo)尿管，應(yīng)限制引流的持續(xù)時(shí)間。 在進(jìn)行導(dǎo)尿管插入和其他侵入性泌尿道操作時(shí)，采用正確的無菌操作技術(shù)。 在進(jìn)行插管或接觸導(dǎo)尿管系統(tǒng)操作前后，必須堅(jiān)持手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒劑消毒手）。---WHO,有效的干預(yù)措施,50,插管前徹底清洗尿道周圍區(qū)域，使用消毒劑清潔會(huì)陰部。 插管時(shí)戴無菌手套。 采用合適的潤(rùn)滑劑進(jìn)行非創(chuàng)性導(dǎo)管插入。---WHO,有效的干預(yù)措施,51,應(yīng)用的封閉式引流系統(tǒng)必須保持密閉，避免使用開放式引流系統(tǒng)。 盡可能地把尿管固定牢，防止尿管在尿道內(nèi)移動(dòng)。 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人，應(yīng)盡可能避免留置尿管，如果需要膀胱引流，應(yīng)間斷性的插管。---WHO,有效的干預(yù)措施,52,已被推薦但還沒被證實(shí)能減少感染發(fā)生的措施： 為病人提供充足的水分。 對(duì)插管病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)臅?huì)陰衛(wèi)生。 對(duì)負(fù)責(zé)插管和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)。---WHO,推薦的干預(yù)措施,53,從膀胱到收集袋的引流要保持通暢，引流袋放置位置要低于膀胱水平。應(yīng)使用直徑最小的導(dǎo)管。---WHO,推薦的干預(yù)措施,54,引流管應(yīng)該完全排空，以預(yù)防微生物在殘留的尿液中繁殖生長(zhǎng)。每班次護(hù)理均應(yīng)排空尿袋一次，尿液應(yīng)排到患者的專用清潔容器內(nèi)。 引流袋不允許放在地板上，也不應(yīng)懸掛在腰部以上高度。---WHO,其他預(yù)防措施,55,除非感染率極高且沒有其他方法控制，否則不應(yīng)在引流袋內(nèi)加入消毒劑。導(dǎo)尿管不應(yīng)頻繁更換，因會(huì)增加患者膀胱和尿道損傷的危險(xiǎn)，在進(jìn)行抗生素治療和出現(xiàn)梗阻時(shí)才考慮更換。---WHO,其他預(yù)防措施,56,對(duì)合作的患者，可用避孕套導(dǎo)管進(jìn)行短期引流，應(yīng)每天更換一次避孕套導(dǎo)管，同時(shí)做好陰莖的護(hù)理，以避免并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)陰莖刺激癥狀或皮膚損傷時(shí)，應(yīng)立即去除導(dǎo)管，一次性使用避孕套不要超過24小時(shí)。---WHO,其他預(yù)防措施,57,防止封閉式引流的破壞：尿標(biāo)本的采集應(yīng)該用注射器和針頭從引流管的標(biāo)本采集區(qū)進(jìn)行，標(biāo)本采集區(qū)要用酒精消毒，不能斷開引流袋。如果需要沖洗血凝塊，要使用無菌操作技術(shù)。---WHO,其他預(yù)防措施,58,常規(guī)膀胱沖洗對(duì)預(yù)防感染無效。 抗生素軟膏和反復(fù)的導(dǎo)管表面清潔，對(duì)預(yù)防細(xì)菌沿導(dǎo)管外表面向上移行無效。 插管患者無癥狀菌尿通常不需要治療，一旦拔出導(dǎo)管，膀胱定植的菌群就會(huì)消失。---WHO,已被證實(shí)無效的方法,59,,謝謝!,謝 謝 !,60,