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單孔胸腔鏡手術(shù)45例報告,1,引言,臨床資料,結(jié)果,討論,2,引言,自2014年1月～2015年10月，我科共實施單孔胸腔鏡手術(shù)45例，現(xiàn)報告如下。,3,臨床資料,45例患者中，男性32例，女性13例，年齡16-83歲，平均年齡43.5歲。其中肺大皰手術(shù)13例，肺部結(jié)節(jié)行肺楔形切除手術(shù)10例，根治性肺癌手術(shù)16例，肺段手術(shù)3例，縱隔腫物3例。,4,結(jié)果,全組圍手術(shù)期均順利康復(fù)，無手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血量≤200ml，手術(shù)時間30分鐘至2小時，無中轉(zhuǎn)開胸病例。術(shù)后胸腔積液2例，引流管放置時間＜3天，術(shù)后病人疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量良好。,5,手術(shù)方法,全組病例均在氣管插管下靜脈復(fù)合麻醉，雙腔插管或單腔加封堵插管。 經(jīng)胸部第4或第5肋間腋中線切口，長度4～6cm。,6,手術(shù)方法,術(shù)者與扶鏡手位列患者兩側(cè)，采用加長胸腔鏡操作器械，強(qiáng)生公司的切割縫合器。 術(shù)后從單孔切口處放置單根或雙根引流管，引流量≤100ml即可拔管。鼓勵病人早下床活動，利于引流液排放。 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用時間≤48小時。,7,討論,切口,單孔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),,,8,切口,隨著微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在全國的普及開展，其優(yōu)越性已普遍得到公認(rèn)。 以前所謂的能否根治、淋巴結(jié)清掃等問題已不再是爭論的問題。 單從手術(shù)切口來看，由口→孔，已經(jīng)是一個巨大的進(jìn)步，由四孔→三孔→二孔→單孔，更是精益求精。 國內(nèi)大醫(yī)院更是由人→機(jī)器人。,9,“容”,單孔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),“靈”,“巧”,“小”,“小”,10,“小”——損傷減小,（1）取消腋中線和腋后線的切口，減少肋間神經(jīng)損傷。特別是鏡身對上一肋神經(jīng)的擠壓。,（2）手術(shù)切口選擇在腋前線第4或5肋間。肋間隙較寬，肌肉層次少，損傷較小，術(shù)后疼痛輕，遠(yuǎn)期感覺和運(yùn)動影響也較小。,11,,,12,“小”——切除范圍小、 肺功能損失少,結(jié)合肺段切除與肺葉切除同為解剖性肺切除，但其保全了更多的正常肺組織， 對術(shù)前合并心血管疾病、肺功能水平差的高齡患者更具優(yōu)勢。 術(shù)前胸部CT薄層平掃及三維重建+術(shù)中手觸摸病灶精確定位， 更突顯“小”的優(yōu)勢。,,,,,,,,,13,“巧”——手術(shù)技巧,切口設(shè)計：適當(dāng)遠(yuǎn)離肺門結(jié)構(gòu)，有利于增加操作空間如雙肺上葉的手術(shù)選擇在第4肋間，中肺、下肺選擇在第5肋間。,（1）術(shù)者的技巧 ：,器械選擇：有時腔鏡切割閉合器經(jīng)過單一手術(shù)切口離斷肺門結(jié)構(gòu)，存在一定的角度，切忌不可強(qiáng)行操作。我們的體會是此時選擇絲線結(jié)扎，可大大降低血管損傷引起大出血等風(fēng)險。,14,①站位布置：對側(cè) 活動空間大，既可避免影響術(shù)者操作，亦可增加手術(shù)舒適度。,（2）扶鏡手的技巧：,對扶鏡手的要求高，尤其是對膈肌角方向的暴露，前期扶鏡手需要時間適應(yīng)鏡像反向操作過程。,15,②切口分配： 應(yīng)兼顧術(shù)野暴露、空間利用、器械配合,我們認(rèn)為胸腔鏡要緊靠切口上緣，俯視術(shù)野，把剩余切口留給術(shù)者的器械進(jìn)出，即可免胸腔鏡對手術(shù)的干擾，同時有助維持鏡像穩(wěn)定。,“巧”——手術(shù)技巧,16,③鏡像穩(wěn)定： 單孔胸腔鏡取消了傳統(tǒng)胸腔鏡專有的胸腔鏡切口，在4cm小切口中保持鏡像穩(wěn)定更顯重要。,我們的體會是將鏡身固定在切口后緣，然后扶鏡手（手持鏡身）或者其他助手（巾鉗夾持鏡身）固定鏡身，減少鏡像晃動，提高手術(shù)的可觀賞性。,17,“靈”——靈活應(yīng)變,縱隔淋巴結(jié),在應(yīng)對腫瘤較大、致密粘連、出血量較大，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中存在困難時，能夠無障礙靈活中轉(zhuǎn)三孔、輔助小切口或開胸術(shù)式。 對肺段切除，腫瘤較大、切緣不能保證者，應(yīng)靈活應(yīng)變，果斷施行肺葉切除。,早期肺癌縱隔淋巴結(jié)處理方法爭議較大。 結(jié)合肺腺癌病理新分類的特點(diǎn)，在單孔手術(shù)過程中，可以靈活處理。我們體會是：對原位癌不做處理，對微浸潤癌或不做處理或行系統(tǒng)性采樣，而對浸潤性癌一定行系統(tǒng)性清掃。,術(shù)式中轉(zhuǎn),18,“容”——容易上手,任何一項新技術(shù)的成熟，都需要一段熟悉掌 握的過程，即學(xué)習(xí)曲線。,19,開放→單孔？,有傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的新手，只要有豐富的開放肺葉、肺段手術(shù)經(jīng)驗，可不必經(jīng)歷傳統(tǒng)四孔或三孔-單操作孔-單孔胸腔鏡這個過程，而直接開展單孔胸腔鏡手術(shù)。,而這種學(xué)習(xí)過程恰恰類似于當(dāng)初我們從開放手術(shù)開始學(xué)習(xí)常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的過程，有理由相信這種學(xué)習(xí)周期會更短、更快。,20,從本組病例的治療結(jié)果來看， 無論是疼痛的程度、引流量、拔管時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率來看，其結(jié)果都令人滿意。,21,我個人認(rèn)為，只要是掌握了微創(chuàng)手術(shù)的技巧，通過一定的學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)，單孔操作是沒有問題的。 至于你個人認(rèn)為是兩孔舒適還是單孔方便，取決于術(shù)者的喜好及水平。 但不管是幾孔，病人的安全性及根治性是我們首先考慮的問題。 尤其是在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，如果是單孔能完成一手術(shù)，為什么要二孔、三孔呢？,22,手術(shù)有多種多樣，切口有單孔、多孔。單孔手術(shù)是術(shù)者追求的最高境界，從本組病例中可以看出，其引流量及拔管時間都有其優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。,23,謝謝,24,