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糖尿病+蛋白尿≠糖尿病腎病,1,,2,糖尿病不是瘟疫卻勝過瘟疫 肆虐天地間、危害兩億半 如果不控制、很快三億八 2007年全球有糖尿病患者2.46億人 ， 未來20年內(nèi)如果不采取任何措施，那么糖尿病的總?cè)藬?shù)將突破3.80億。,3,糖尿病嚴重威脅人類健康,Source: 美國糖尿病年會 2006,6200萬人死亡,3500萬人心梗,1300萬人卒中,800萬人失明或做眼科手術(shù),600萬人腎衰,今后30年糖尿病給全世界帶來的影響,,,糖尿病控制不好將讓我們與富貴漸漸疏遠！,,4,IFG空腹血糖減損;IGT糖耐量減損;IPH單純負荷后高血糖,糖尿病的診斷標準 （靜脈血）,2010年ADA糖尿病診斷標準：1. 糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。2. 空腹（8h）血糖FPG≥7.0 mmol/l。3. 口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1 mmol/l。4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/l。,5,心血管病,心血管疾病增長 2～4 倍 與65%～75%糖尿病死亡有關(guān),中風(fēng),中風(fēng)危險性增加2～4倍,非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）,下肢血管病變,成年人中新發(fā) 失明的主要原因,神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因,新發(fā)終末期腎病的主要原因,腎臟病變,視網(wǎng)膜病變,微血管病變 （一般管腔直徑100微米）(內(nèi)膜增厚為主）,大血管病變（一般管腔直徑500微米）(動脈粥樣硬化為主）,患病率高 致殘率高死亡率高 醫(yī)藥費高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足,,糖尿病的危害,,6,13%,United States Renal Data System. Annual data report 2000,糖尿病腎病已成為發(fā)達國家 尿毒癥的首位原發(fā)病,,7,,,腎科住院患者疾病構(gòu)成,原發(fā)性腎小球疾病 （IgA腎病等）,53.6%,,12.5%,6.2%,4.4%,糖尿病代謝性疾病腎損害,狼瘡性腎炎,高血壓性腎損害,,,,其它,開展全國范圍的、多中心CKD住院患者流行病學(xué)調(diào)查，明確我國CKD住院患者病因構(gòu)成、常見合并癥患病率。31個省、自治區(qū)和直轄市、61家單位參加； 共計獲得11644名住院患者的資料； 已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。,8,血液透析患者登記,腹膜透析患者登記,9,糖尿病患者腎臟病變的患病率,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會慢性并發(fā)癥調(diào)查組 全國30個省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者 早期腎?。? 18.0% 臨床腎?。? 13.2% 腎功能不全： 5.3% 尿毒癥： 1.2% 腎臟病變總計：33.6%,,10,糖尿病患者蛋白尿的患病率和發(fā)病率,,,,11,臨床診斷的糖尿病腎?。―iabetic nephropathy, DN）被糖尿病腎臟疾病（Diabetic Kidney Disease, DKD )所替代。 病理診斷的糖尿病腎?。I臟穿刺病理檢查證實腎臟病變是由糖尿病引起的），則稱為糖尿病腎小球病變（Diabetic glomerulopathy）。,美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南,KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154.,,12,糖尿病腎病的臨床表現(xiàn),蛋白尿 微量白蛋白尿 （早期、間歇性、隱性蛋白尿） 大量白蛋白尿 （晚期、持續(xù)性、顯性蛋白尿） 高血壓 水腫 腎病綜合征 腎功能異常 糖尿病的其他并發(fā)癥 大血管病變（心、腦、足） 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變,,13,NKF蛋白尿定義,ADA和NKF均推薦使用“點收集法”,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,14,NKF建議微量白蛋白尿篩查流程,檢測微量白蛋白尿,白蛋白陽性,,,存在影響尿蛋白排泌的情況,,,是,去除影響因素再次檢測 白蛋白陽性,,否,3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次,,是,3次中有2次陽性,,確診微量白蛋白尿，開始治療,,否,是,,,否,,否,1年內(nèi)復(fù)查,是,15,,糖尿病(DM) 患者出現(xiàn)腎損害(蛋白尿或腎功能減退) 并不一定就是糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)，也可能是糖尿病合并其他腎臟病，而兩者的治療方案及轉(zhuǎn)歸不同。,16,,DM 可由不同途徑損害腎臟，累及腎臟所有結(jié)構(gòu)，發(fā)生不同的病理改變。這些損害中只有腎小球硬化癥與DM有直接關(guān)系，稱為“糖尿病腎病”(diabetic nephropathy，DN)，2007 年新發(fā)布的 K/DOQI 指南更名為“diabetic kidney disease(DKD)”,17,,DKD 是 DM 本身所致的腎臟疾病，兩者有明顯的因果關(guān)系，有特征性的病理改變，腎活檢顯示腎小球基底膜增厚，Kim-melstiel- Wilson( K-W) 結(jié)節(jié)。臨床上還有部分 DM 患者出現(xiàn)腎臟病，腎活檢病理為 IgA 腎病、膜性腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及微小病變等，表現(xiàn)為非糖尿病性腎臟疾病( non diabetic renal disease，NDRD)。這種情況應(yīng)屬于 DM合并 NDRD。,18,臨床統(tǒng)計資料舉例1,解放軍總醫(yī)院對有明顯蛋白尿的110例DM合并腎臟損害者行腎活檢的結(jié)果顯示，病理表現(xiàn)為 NDRD 者高達45.5%。 我國許多 DM患者未早期、規(guī)律地就醫(yī)隨診，難以獲得準確的病史資料，增加了DKD與DM合并NDRD 的鑒別難度。因此，對病史不清、病情進展迅速或臨床表現(xiàn)與典型 DN 不符的糖尿病合并腎臟損害的患者，應(yīng)積極腎活檢，對 NDRD 采取強有力的治療措施。,19,臨床統(tǒng)計資料舉例2,安徽省立醫(yī)院 在2006年9月到2012年12月 對61例伴有蛋白尿的2型糖尿病患者進行了腎活檢檢查， 結(jié)果顯示29例患者病理診斷為非糖尿病性腎臟?。∟DRD）,32例病理診斷為糖尿病腎?。―N）,NARD的發(fā)生率為47.5%。,20,3、結(jié)論,眾所周知，DN 與 NDRD 的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后有很大的差異。因此，DN 及 NDRD 的鑒別具有重要的臨床意義，由于DN 合并 NDRD 的患者臨床變異大，適當(dāng)放寬腎活檢的指征是提高 NDRD 檢出率的一項重要手段，同時針對原發(fā)病采取積極的治療可以穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)腎功能，改善患者的遠期預(yù)后。,21,,臨床上對于糖尿病病程短，血尿發(fā)生率高，且伴蛋白尿不伴有視網(wǎng)膜病變的 2 型糖尿病患者，建議盡早行腎穿刺檢查，通過腎活檢有助于對這類患者做出正確的診斷和治療。,22,,總體而論，有 30% 左右的糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿時，不是單純的糖尿病腎病，而是糖尿病合并腎病，因此應(yīng)該高度重視，糖尿病合并腎病的診治問題。,23,4、病歷分享,男，57歲。因多飲、多食、多尿2 年，水腫伴蛋白尿13個月，于2008-10-07入院?；颊哂? 年前出現(xiàn)多飲、多食、多尿，未予重視，13個月以前不明原因出現(xiàn)雙下肢水腫，初期僅在踝關(guān)節(jié)處，午后或活動后加重，遂在縣醫(yī)院就診，測血壓正常，查尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，尿紅細胞0～3個／HP，尿糖(++)；血生化示：空腹血糖9.6mmol／L，尿素氮5.3mmol／L，肌酐95mmol／L；診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病，給予消渴丸等口服降糖治療1年，治療后復(fù)查血糖控制在7.5mmol／L，然而尿檢異常無明顯緩解，水腫逐漸加重，就診于我科?；颊呒韧眢w健康，無吸煙史，有飲酒史近30年，有肥胖家族史，其母親因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為糖尿病。,24,,體格檢查：BPl20/76mmHg，T36.5℃，P78次/分，R19次/分，發(fā)育正常，身高176cm，體重88kg。雙眼瞼輕度水腫；咽部、心、肺無異常；肝脾肋下未及；腹部未捫及包塊，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁音(+)；雙下肢重度凹陷性水腫．四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、關(guān)節(jié)畸形及活動受限，生理反射存在，病理反射未引出。,25,,實驗室檢查：血常規(guī)：Hb98g/L，WBC5.4×109/L，NO．72%．LO．24%，PLTl24×109/L；尿液檢查：沉渣RBC0.4萬/m1．WBC少見，NAG酶7.05U/(g·cr)，24h尿蛋白定量5.03g/d，尿糖(++)，尿pH6.0，尿滲透壓340mOsm/(kg·H20)，內(nèi)生肌酐清除率47ml/min；尿本周氏蛋白(一)，尿輕鏈(一)；免疫電泳查尿蛋白譜：分子量7萬28.6％，6～7萬57％，4～6萬4.2％，2～4萬10.2％。,26,,血生化：血清白蛋白24.8g/L，球蛋白20.5g/L，GPT56U／L，GOT43U／L，空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖13.5mmol／L，糖化血紅蛋白8.6％，BUN 12.1mm01／L，Scrl62umol／L，尿酸486umol/L，K4.0mmol/L，Ca2.0 mmol／L．CO2CP 19.3mmol／L，膽固醇7.7mmol／L，甘油三酯2.30mmol／L。,27,,心電圖及胸片無異常發(fā)現(xiàn)。雙腎B超：左腎108mm×55mm×48 mm，右腎119 mm×56 mm×45 mm，皮質(zhì)厚度及回聲正常，皮髓界限清楚。眼底檢查示：雙側(cè)眼底視盤清楚，動脈反光增強，動靜脈比例1：2，無滲出及出血灶。在我科經(jīng)初步檢查后認為，本患者不是單純的糖尿病腎病，為進一步明確診斷轉(zhuǎn)北京某三甲醫(yī)院行腎活檢病理診斷為：膜性腎病(I-Ⅱ期)。,28,體會與感想,A.對糖尿病腎病沒有深刻認識，誤認為糖尿病+蛋白尿就是糖尿病腎病。本患者為非胰島素依賴型糖尿病，臨床發(fā)生水腫尿檢異常應(yīng)該考慮糖尿病腎病，然而以下病史、臨床及實驗室檢查似乎不支持糖尿病腎病的診斷。,29,體會與感想,①糖尿病的病史比較短，一般情況下2～3年的糖尿病患者不會發(fā)展成明顯的糖尿病腎??； ②大量蛋白尿1 年后，腎功能仍然保持相對完好； ③臨床無高血壓； ④眼底無視網(wǎng)膜糖尿病微血管病變。,30,體會與感想,然而由于初診醫(yī)師對糖尿病腎病沒有深刻的認識，誤把糖尿病+蛋白尿，就認為是糖尿病腎病，造成了誤診。其實在所有糖尿病合并尿檢異?；蛘吣I功能減退的患者中，約有1/3屬于非糖尿病腎病。,31,體會與感想,B.沒有精益求精的思想，對患者只滿足于一般的檢查診斷，該患者在病史、臨床及實驗室檢查方面有許多不支持糖尿病腎病診斷的地方。 應(yīng)作進一步檢查，以除外非糖尿病腎病的腎臟病變，特別是腎小球腎病。,32,,尿蛋白質(zhì)分析、尿沉渣檢查常是臨床作為鑒別診斷的良好指標。 糖尿病腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿已經(jīng)屬于糖尿病腎病的晚期，尿蛋白多為混合性，即大分子、中分子及小分子蛋白質(zhì)均有出現(xiàn)，而本患者大量蛋白尿1年后，腎功能仍然保持相對完好，尿蛋白譜分析以白蛋白為主，加之患者無高血壓和眼底病變似乎支持患者為非糖尿病腎病的腎臟病變，在此種情況下，應(yīng)強調(diào)對患者行腎活檢明確診斷。 不能有差不多的思想，對患者只是滿足于一般的檢查診斷。,33,糖尿病合并非糖尿病腎病的治療,使用激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性腎臟疾病。 使用胰島素等控制血糖，由于使用激素可以使血糖進一步升高，所以胰島素的用量會相應(yīng)增加。 一定要注意患者體重的控制，如進一步控制飲食總量、適度減肥等。 半量激素加中藥治療既可以達到治療原發(fā)性腎臟疾病又能減少胰島素用量和抵抗激素副作用的“三重作用”。,34,β value OR P value 糖尿病罹病時間（月） 0.0371 1.038 0.006 收縮壓（mmHg） 0.0395 1.040 0.048 糖化血紅蛋白水平（%） 0.3224 1.385 0.038 血尿（y/n） -4.4552 0.029 0.001 視網(wǎng)膜病變（y/n） 2.9613 18.326 0.002,,糖尿病腎病診斷的相關(guān)因素,,,35,,基于logistic 回歸模型: logitP=ln[P/(1-P)]，logitP=α+β1x1+β2x2+……+βmxm，建立糖尿病腎病鑒別診斷方程如下：,PDN =,e-13.592 + 0.0371 Dm + 0.0395 SBP + 0.3224 HbA - 4.455 HU + 2.961 DR,1+ e-13.592 + 0.0371 Dm + 0.0395 SBP + 0.3224 HbA - 4.455 HU + 2.961 DR,,PDN ： 診斷DN的概率 Dm ：糖尿病罹病時間（月） SBP：收縮壓（mmHg） HbA：HbA1c（%） HU ：血尿（有 1，無 0） DR ：糖尿病視網(wǎng)膜病變（有 1，無 0）,Note,判斷標準 PDN≥0.5，診斷 DNPDN 0.5，診斷 NDRD,36,,PDN =,e-13.592 + 0.0371 *240 + 0.0395 *180 + 0.3224 *10 - 4.455 *0 + 2.961 *1,,1 + e-13.592 + 0.0371 *240 + 0.0395 *180 + 0.3224 *10 - 4.455 *0 + 2.961 *1, 0.999,,PDN =,e-13.592 + 0.0371 *24 + 0.0395 *130 + 0.3224 *6 - 4.455 *1 + 2.961 *0,, 0.001,1 + e-13.592 + 0.0371 *24 + 0.0395 *130 + 0.3224 *6 - 4.455 *1 + 2.961 *0,,PDN =,e-13.592 + 0.0371 *60 + 0.0395 *150 + 0.3224 *6 - 4.455 *0 + 2.961 *1,,,= 0.52,典型的糖尿病腎病,典型的非糖尿病性腎臟疾病,可能的糖尿病腎病,實 例,37,診斷方程的敏感度為 90%，特異度為 92%，陽性預(yù)測值為 93%，陰性預(yù)測值為 88%。,糖尿病患者的腎臟損害可能是 DN 或 NDRD。此診斷方程建立有助于糖尿病腎病和非糖尿病性腎臟疾病的鑒別診斷，將成為臨床醫(yī)師鑒別診斷有用的工具。,38,四種不同診斷方式的比較,,,,Zhou J, Chen X, Xie Y, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23:1940-1945,39,DN和NDRD鑒別診斷公式再評價的必要性,糖尿病的罹病時間和HbA1c的高低、血尿的有無、糖尿病視網(wǎng)膜病變的有無在鑒別診斷具有重要的作用。 但隨著對血糖的有效控制，糖尿病罹病時間和HbA1c的 權(quán)重是否會變輕？ 試紙法主導(dǎo)尿常規(guī)的檢測后，“血尿”的有無和程度的判斷，變得越來越說不清了。 重病人越來越多，血紅蛋白和血清白蛋白的重要性已 越來越受到關(guān)注。 解放軍總醫(yī)院全軍腎臟病研究所正在對 NDT2008年公式 進行再評價。,,40,經(jīng)驗分享,例 1:陳某，女，62 歲， 主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，雙下肢水腫 2 周”于 2011年8月22日入院。入院時癥見全身乏力、干咳、心悸，腰酸，怕冷，顏面及雙下肢可凹性水腫，尿量少色黃，尿頻，泡沫多，大便 2～3 次/日，舌淡紅，苔薄白而少，脈沉細。既往史: 入院前 6 個月確診為 2 型 DM，同時發(fā)現(xiàn)血壓升高165 /100 mmHg，給予鹽酸貝那普利 10 mg/d 降壓，未用降糖藥，僅予飲食控制。,41,,入院查體: BP 150/100 mmHg，P 94 次/min。面色晄白，眼瞼微腫。雙下肢輕度水腫。尿常規(guī)，pro( + + + ) ，紅細胞8～10/HP。24 h 尿蛋白定量4.24 g。血沉38 mm/h，生化: Scr 89μmol/L，GLU 7.87 mmol/L，Alb 27.5 g/L，TC 7.29 mmol/L，HbAIc 6.7% 。眼底檢查，糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期。,42,,考慮患者 DM 病史短，腎病綜合征，臨床不符合糖尿病腎病，診斷 DM 合并 NDRD 的可能性大，但患者聾啞，未行腎穿刺。給予胰島素控制血糖，洛丁新 10 mg/d，后因患者干咳，換用科素亞 50 mg/d。依其臨床癥狀及舌脈，中醫(yī)辨證為脾腎氣陽兩虛，水濕內(nèi)停，治療以溫陽利水，補益脾腎為主，基本方:,43,個人經(jīng)驗經(jīng)供參考,制附子 9 g、 生黃芪 90 g、 當(dāng)歸 20 g、 茯苓 30 g、 豬苓 30 g、 茯苓皮30 g、 生地 15 g、 車前子 30 g、 紅花 30 g、 桃仁 15 g、 水蛭 6 g、 鱉甲 15 g、 覆盆子30 g、菟絲子 15 g、 杜仲 15 g、 芡實 30 g、 萆薢30 g。,44,,患者服藥后無明顯變化，舌脈同前。考慮辨證立法無誤，但病重藥輕，不及病所，制附子加至15 g，水蛭加至10g。再予7 劑，水腫減輕，舌脈同前，即在原方基礎(chǔ)上加大生黃芪用量，最多用至 150g，制附子最大用至25g，生地20g。其他西藥無變動。治療2個月，尿蛋白( + + ) ，定量 2.92g/L，血漿白蛋白升至31g/L。用藥1.5 年時，蛋白(+) ，24小時定量0.75 g，血漿白蛋白34g/L。血肌酐正常。,45,,用藥2年后，患者24h尿蛋白定量波動在0.15～0.35 g，血漿白蛋白35g/L。血壓及血糖控制良好。因家屬擔(dān)心停藥后反復(fù)，改為 2～3天1劑，每月隨診1次。隨訪至今尿蛋白陰性，病情穩(wěn)定。,46,,謝謝聆聽！ 不足之處敬請賜教！賜教電話： 13864427338,47,