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精神分裂癥的治療 （中國精神分裂癥防治指南2007版）,I 治療目標(biāo),一、急性期治療1.緩解主要癥狀，爭取臨床緩解。2.為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準(zhǔn)備。3.預(yù)防自殺、沖動行為的發(fā)生。4.將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。,劉鐵橋，2008,二、恢復(fù)（鞏固）期治療,1.預(yù)防癥狀復(fù)燃。 2.促進(jìn)回歸社會。 3.控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀。 4.預(yù)防自殺。 5.控制和預(yù)防長期藥物不良反應(yīng)：EPS、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、LFT及EKG變化等。,劉鐵橋，2008,三 、維持（康復(fù)）期治療,1.預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化。 2.提高治療依從性。 3.恢復(fù)社會功能。 4.增強(qiáng)應(yīng)對軀體、心理應(yīng)激能力。,劉鐵橋，2008,II、治療策略,一、對首發(fā)、復(fù)發(fā)的急性發(fā)作患者的治療1、急性期治療（1）全面檢查，作治療前基線評定。（2）進(jìn)行強(qiáng)化性藥物治療（參考藥物治療規(guī)范程序）療程4-6周。（3）根據(jù)病情、家庭照料情況選擇治療場所。（4）進(jìn)行家庭教育和心理治療。,劉鐵橋，2008,2.恢復(fù)期治療,（1）藥物治療為主，有效不更方，療程3-6個月。 （2）治療場所：康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭（門診）。 （3）家庭教育和心理治療。,劉鐵橋，2008,3.維持期治療,（1）酌情調(diào)整劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)的劑量，盡可能不更換藥物。 （2）療程酌情而定，一般不少于2-5年。 （3）治療場所：家庭（門診）、社區(qū)。 （4）加強(qiáng)心理治療，爭取社會支持。,劉鐵橋，2008,二、對慢性患者的治療,1.進(jìn)一步提高療效，可采用加量、換藥、合并治療等方法。 2.加強(qiáng)隨訪，掌握病情變化。 3.治療場所：家庭（門診）、社區(qū)、康復(fù)基地。 4.心理治療、社會支持。,劉鐵橋，2008,三、對難治性患者的治療,1.重新審定診斷。 2.必要時監(jiān)測血藥濃度。 3.重新制定治療方案。 4.療程一般不少于2-5年。,劉鐵橋，2008,III、藥物治療原則,一、一旦確診，即開始藥物治療 二、一般以單一用藥為宜。 三、用藥個體化。 四、小劑量起始，根據(jù)病情和治療場所掌握藥物滴定速度。 五、足量足療程治療。 六、定期評定療效和不良反應(yīng)，積極調(diào)整治療方案。 七、治療程序，可參照藥物治療規(guī)范程序。,劉鐵橋，2008,IV、抗精神病藥物的種類（按WPA共識聲明）,藥物種類第一代抗精神病藥物—D2受體阻斷劑第二代抗精神病藥物—5HT2/ D2平衡拮抗劑第三代抗精神病藥物—DA-5HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑D2受體阻斷/D1部分激動/ 5HT2阻斷/ 5HT1部分激動,劉鐵橋，2008,一、第一代抗精神病藥物指主要作用于D2受體的抗精神病藥。1、包括：酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯甲酰胺類，以及相關(guān)的長效制劑。按作用效價又分高效價、低效價二類；2、大量臨床試驗顯示第一代抗精神病藥物治療陽性癥狀安全有效。,劉鐵橋，2008,3.藥理作用,（1）主要藥效作用為D2受體阻斷作用，起到抗精神病效果，及引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)。 （2）其他藥理作用：α1、α2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等阻斷作用，與藥物不良反應(yīng)相關(guān)。,劉鐵橋，2008,4.適應(yīng)證,（1）控制幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、激越、緊張癥候群等具有明顯療效。對陰性癥狀及伴有抑郁癥狀療效不確切。 （2）主要用于治療精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)障礙及伴發(fā)精神癥狀的心境障礙、偏執(zhí)障礙及伴發(fā)精神癥狀的心境障礙，譫妄和癡呆伴發(fā)的行為精神障礙，繼發(fā)于軀體疾病，物質(zhì)依賴等的精神癥狀，兒童期相關(guān)障礙。,劉鐵橋，2008,5.臨床應(yīng)用的局限性,（1）不能改善認(rèn)知功能。 （2）對陰性癥狀作用微小，并可產(chǎn)生繼發(fā)陰性癥狀。 （3）約30%患者的陽性癥狀不能有效緩解。 （4）引發(fā)EPS和TD的比例較高。 （5）上述因素影響患者用藥的依從性。 （6）藥物對患者工作能力改善不明顯。,劉鐵橋，2008,二、第二代抗精神病藥,臨床藥理作用特點： （1）藥物具有較高的5-HT2受體阻斷作用，又稱DA/5HT受體拮抗劑（SDAs）。 （2）對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性。 （3）臨床作用譜廣，引發(fā)EPS比率較小或不明顯。 （4）目前已在我國上市的藥物包括氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平和齊拉西酮。,劉鐵橋，2008,三、第三代抗精神病藥物,阿立哌唑（Aripazole)一、藥理作用特點對5HT1/D1受體部分激動作用對5HT2、D2為阻斷作用為DA/5HT系統(tǒng)穩(wěn)定劑小劑量增加海馬、前額葉DA的釋放；大劑量增加伏隔核區(qū)DA的釋放,劉鐵橋，2008,V、抗精神病藥物治療的收益和風(fēng)險,各類抗精神病藥物對精神分裂癥陽性癥狀療效相當(dāng)。 第一代抗精神病藥物之間療效相當(dāng)。 第二代抗精神病藥物之間療效相當(dāng)。 收益/風(fēng)險比，取決于藥物的療效與不良反應(yīng)之間的比值。 在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，不良反應(yīng)的差異決定收益/風(fēng)險比的不同。,劉鐵橋，2008,VI、抗精神病藥物的不良反應(yīng) 一、常見不良反應(yīng),,劉鐵橋，2008,1.過度鎮(zhèn)靜,機(jī)制：與藥物阻斷組胺H1等受體作用有關(guān)。 藥物：多見于氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平。 處理：①睡前服用。②嚴(yán)重者減藥或換藥。③告誡勿開車、操縱機(jī)器、高空作業(yè)。,劉鐵橋，2008,2.體位性低血壓,機(jī)制：藥物對α-腎上腺素能受體作用有關(guān)。見于起始藥量大、加量過快。藥物：多見于氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平?？蚱揭嘤袌髮?dǎo)。處理：告誡患者。起始量小、緩慢加量。發(fā)生時須平臥、頭低位、監(jiān)測血壓、必要時靜脈滴注葡萄糖，減量或換藥。,劉鐵橋，2008,3.流涎,機(jī)制：藥物激動毒蕈堿能m4受體有關(guān)。 藥物：氯氮平最多見，64.3%患者出現(xiàn)。最近發(fā)現(xiàn)氯氮平不增加唾液量而是減少了吞咽。 處理：側(cè)臥位，利于口涎流出，防止吸入氣管，必要時減量或換藥。,劉鐵橋，2008,4.錐體外系不良反應(yīng),（包括EPS表現(xiàn)和TD）機(jī)制：藥物阻斷多巴胺受體。 藥物：氟哌啶醇（發(fā)生率80%）、氟奮乃靜、奮乃靜等第一代藥物。第二代藥物利培劑量相關(guān) EPS，余藥風(fēng)險較低。 處理：給予抗膽堿能藥物。減量，換服氯氮平、奎硫平、齊拉西酮等。,劉鐵橋，2008,5.催乳素水平升高,機(jī)制：藥物拮抗下丘腦-垂體結(jié)節(jié)漏斗區(qū)DA受體有關(guān)?？赡苡绊懺陆?jīng)、性功能、骨質(zhì)疏松。 藥物：第一代藥物、第二代藥物的利培酮、奧氮平劑量相關(guān)性升高催乳素。 處理：減藥、停藥、DA受體激動劑和激素處理。,劉鐵橋，2008,6.抗膽堿作用引發(fā)的癥狀,機(jī)制：與藥物阻斷毒蕈堿受體有關(guān)表現(xiàn)有周緣和中樞抗膽堿能樣癥狀。 藥物：氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、氯氮平、奧氮平多見 處理：減藥或停藥、對癥處理,劉鐵橋，2008,7.體重改變,機(jī)制：可能與藥物的強(qiáng)5HT2c、H１ 、M3受體親和性有關(guān)?；颊叨嘤惺秤哼M(jìn)。肥胖可能導(dǎo)致糖脂代謝障礙，誘發(fā)II型糖尿病。 藥物：氯氮平奧氮平奎硫平，第一代藥物亦可致體重增加，氟哌啶醇不明顯。 處理：控制飲食，增加活動。,劉鐵橋，2008,8.代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）,（1）人群患病率：42%（美國）；17.14%或10.95%（上海） （2）包括：糖代謝異常（血糖升高）；血脂異常；血壓升高；腹型肥胖 （3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甘油三酯≥ 150mg/dl(1.65mmol/l)②高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）＜1.04mmol/l（男） 或＜1.3mmol/l（女）③血壓≥130/85mmHg④餐后2小時血糖7.8~11.1mmol/l,劉鐵橋，2008,,二、嚴(yán)重不良反應(yīng),VI、抗精神病藥物的不良反應(yīng),劉鐵橋，2008,1.惡性綜合征，或稱高熱征候群,機(jī)制：尚不清楚，可能與DA功能下降有關(guān)。發(fā)生率（我國）0.12-0.2%；歐美0.07-1.4%，男：女=2：1。死亡率20-30%。 原因：高效價藥物、藥物更換過快、劑量驟變、合并用藥、腦病患者、緊張癥者、酒藥依賴者為危險因素。 表現(xiàn)：高熱、肌緊張、意識障礙、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，病程數(shù)小時~數(shù)日。 處理：支持、對癥治療，溴隱亭5mg 4小時一次。ECT治療。,劉鐵橋，2008,2、誘發(fā)癲癇,機(jī)制：藥物降低抽搐閾，劑量依賴性。 藥物：均可引發(fā)、氯氮平較多見（年發(fā)生率：300mg/d，為1-2%；300-600mg/d，3-4%；600-900mg/d, 5%）。 處理：并用抗痙攣藥（避免合用卡馬西平）。減量或換藥。監(jiān)測血藥濃度和EEG。,劉鐵橋，2008,3、血液系統(tǒng)改變,表現(xiàn)：藥物可誘發(fā)WBC改變，多為WBC減少，重為粒細(xì)胞缺乏。偶見紅細(xì)胞、網(wǎng)赤細(xì)胞下降。機(jī)制：特異質(zhì)反應(yīng)：骨髓抑制，原因和機(jī)制不詳。藥物：均可引發(fā)，氯氮平是其他藥物的10倍。發(fā)生率 1-2%，女性多見。 處理： ①WBC低于3000mm3粒細(xì)胞低于1500，監(jiān)測WBC，每周二次； ②WBC低于2000，粒細(xì)胞低于1000，停用氯氮平，每日臨測血常規(guī)，骨髓檢查，支持療法，抗感染、升白藥。無合并癥，則一周后WBC回升，2-3周正常，今后不宜再服此藥。,劉鐵橋，2008,4、猝死,生前無致死性疾病，突然死亡，死后尸檢未發(fā)現(xiàn)可解釋的死因，發(fā)生率0.5%.機(jī)制：尚不明了?？赡芘c藥物抑制細(xì)胞膜泵，使細(xì)胞內(nèi)外K+失衡致心肌應(yīng)激性升高，異位自律性增加致心律紊亂、心臟驟停。臨床表現(xiàn)：昏厥、抽搐、紫紺、心跳呼吸驟停。有報導(dǎo)提出氯氮平治療者約1/3000-4000會發(fā)生猝倒休整和呼吸抑制或心臟停搏。處理：復(fù)蘇搶救。重在預(yù)防：抗精神病治療前排除心臟疾病，治療中監(jiān)測心電圖。,劉鐵橋，2008,5、過量中毒,可能緣于自殺或服誤臨床表現(xiàn)：第一代藥物主要表現(xiàn)嗜睡→昏迷，嚴(yán)重的EPS、抽搐、低血壓，瞳孔散大（嚴(yán)重者瞳孔可縮?。?，EKG改變，可并發(fā)肺水腫、腦水腫、急性呼吸循環(huán)衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。搶救不力可致死。處理：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、洗胃、支持治療和對癥治療（抗休克、升壓、擴(kuò)充血容量、糾正心律、慎用中樞興奮劑、防驚厥，必要時可用美解眠、利他林、促進(jìn)意識恢復(fù)）。,劉鐵橋，2008,VII、特殊人群用藥 一、精神分裂癥老年患者,（一）注意事項： 1.老年患者生理特點、血流量變化、器官功能的減退影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄。 2.老年患者用藥，安全性是考慮要點。 3.是否合并其他疾病和藥物，注意藥物相互作用。 4.有條件的話，首選利培酮、奧氮平、奎硫平等。第一代藥物宜選對器官功能影響較小的藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等，須注意EPS。,劉鐵橋，2008,（二）用藥原則,1.單一用藥：用藥個體化須加以強(qiáng)調(diào)。 2.起始量約為年青患者的1/4，緩慢滴定加量至有效劑量。 3.慎用長效制劑。 4.加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測：過度鎮(zhèn)靜、意識障礙、EPS、TD、滑倒、EKG變化、肝功改變、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、視力模糊、吞咽困難等。,劉鐵橋，2008,二、精神分裂癥兒童患者,1.宜采用藥物、心理、家庭、環(huán)境等綜合治療。 2.小劑量開始、緩慢加到有效劑量，病情緩解后可緩慢減量，重視鞏固維持治療，療程可能需2-3年以上。 3.不宜不規(guī)律用藥、避免驟加驟減藥量。 4.首選療效肯定、不良反應(yīng)輕的藥物。,劉鐵橋，2008,三、孕期精神分裂癥患者,1.薈萃分析：先天畸形的基礎(chǔ)發(fā)生率為2.0%；服用抗精神病藥物的母親，胎兒先天畸形的發(fā)生率為2.4%。 2.建議精神病性癥狀嚴(yán)重或慢性、衰退性患者，或服用大劑量藥物的患者不宜妊娠。 3.苯二氮卓類藥物可致胎兒心搏異常、新生兒出現(xiàn)戒斷合征。 4.有專家建議在權(quán)衡風(fēng)險收益后可選擇奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥，以最小有效量治療。但第1-3個月須完全停藥。,劉鐵橋，2008,四、合并軀體疾病的精神分裂癥患者,1.注意軀體疾病時相關(guān)器官和系統(tǒng)的損害，可能加重抗精神病藥物引發(fā)的不良反應(yīng)。 2.盡可能選用對器官損害小而療效肯定的藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、奎硫平等。 3.注意藥物間的相互作用。 4.降低劑量。 5.避免使用強(qiáng)抗膽堿能、腎上腺素能作用的藥物。,劉鐵橋，2008,VIII、藥物相互作用,一、抗精神病藥物與酒精：增強(qiáng)中樞抑制作用、認(rèn)知功能減退。加重EPS，引發(fā)呼吸抑制、低血壓、肝毒性。 二、抗精神病藥物與鋰鹽：增加發(fā)生意識障礙、惡性癥候群的危險、加重EPS、降低氯丙嗪、氯氮平的藥物濃度。 三、與卡馬西平、TcAs、SSRIs等影響酶活性。 四、與MAOIs：增加惡性癥候群的危險、增加抗膽堿能樣不良反應(yīng)和EPS的發(fā)生。,劉鐵橋，2008,IX、軀體治療,一、電抽搐治療 二、外科治療 三、胰島素治療,劉鐵橋，2008,X、心理治療,一、目標(biāo)： 1.提高對疾病和治療的認(rèn)識能力。 2.提高對治療的合作性、依從性和對社會的適應(yīng)性。 3.提高自我保健能力。,劉鐵橋，2008,二、治療方式的選擇,1.急性期：支持性心理治療、尊重、同情、理解、安慰和幫助。 2.恢復(fù)期：集體心理治療、心理咨詢和指導(dǎo)、技能訓(xùn)練、認(rèn)知療法、家庭治療和行為治療。 3.維持期和慢性期治療：集體心理治療、行為治療、工娛/勞動治療、支持性心理治療。,劉鐵橋，2008,2018/9/29,劉鐵橋,謝謝大家！,