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慢性患者病程多遷延、常殘留陽性癥狀及情感癥狀包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略： ① 進(jìn)一步控制癥狀，提高療效?？刹捎脫Q藥、加量、合并治療方法 ② 加強隨訪，以隨時掌握病情變化，調(diào)整治療 ③ 治療場所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。 ④ 堅持進(jìn)行家庭教育,治療策略4－慢性患者,定義：過去5年對3種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮ㄈN中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）；足量足療程治療反應(yīng)不佳；或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)；或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。 形成因素：患者因素、疾病本身（如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥）、社會環(huán)境和醫(yī)生因素,治療策略5－難治患者,治療策略： ①重點審查治療依從性，消除影響因素 ②重新審查診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，著重考慮用藥個體化，必要時監(jiān)測藥物血漿濃度 ③重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。療程一般不少于2～5年,治療策略5－難治患者,一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，首選一線藥物，單一、足量、足療程、個體化 經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用 逐漸加到有效推薦量；定期評價療效以調(diào)整治療 密切觀察藥物不良反應(yīng)，積極處理全程治療,用藥原則,腹側(cè)被蓋區(qū)（A10） 投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層，此區(qū)DA功能亢進(jìn)與陽性癥狀有關(guān) 投射至前額皮層，與陰性癥狀、認(rèn)知損害有關(guān)中腦黑質(zhì)（ A9 ） 投射到紋狀體，與機體的運動功能有關(guān)，與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān) 結(jié)節(jié)漏斗 下丘腦－漏斗和垂體中后部，與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切，是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因,,中樞DA通路與癥狀和藥物副作用,?,,?,,,陽性癥狀幻覺妄想思維瓦解,?,?,陰性癥狀情感遲鈍言語減少意志減退快感缺失,陽性癥狀與皮質(zhì)下多巴胺功能增強有關(guān) 陰性癥狀與前額葉多巴胺功能降低有關(guān),主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑 其他藥理作用包括對?1、?2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用 臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效，對陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切,,典型抗精神病藥物藥理,,急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙 其他精神障礙伴發(fā)的精神病性癥狀和行為障礙 如抑郁障礙、譫妄、癡呆的幻覺/妄想/行為障礙 某些人格障礙、兒童精神障礙的行為障礙 邊緣性人格；抽動障礙、Tourette綜合征等 長效抗精神病藥適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者,典型抗精神病藥的治療適應(yīng)癥,,氯丙嗪 低效價D2受體拮抗劑，多受體作用。急性期有效治療劑量為300～600mg/d。常用劑量為400mg/d，明顯的抗精神病效果兼明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于陽性癥狀為主的患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣作用等 奮乃靜 高效價D2受體拮抗劑，臨床有效劑量為20～60mg/d，錐體外系不良反應(yīng)多見，對軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量具有抗焦慮作用,常用的典型抗精神病藥的特點,,氟哌啶醇（Haloperidol） 1958年合成的第一個丁酰苯類高效價抗精神病藥，目前對D2受體選擇性最強、最純的阻斷劑。對陽性癥狀療效肯定。肌肉注射對興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好 有效治療劑量為6～20mg/d，維持治療量以2～6mg/d為宜 主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報告,常用的典型抗精神病藥的特點,,舒必利 主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低，治療陽性癥狀的劑量可高于1000mg/d 低劑量200～600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用；靜脈滴注舒必利200～600mg/d，連續(xù)1～2周，有較好的緩解緊張癥的療效，對伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用 不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，可有心電圖改變和一過性GPT升高,常用的典型抗精神病藥的特點,長效典型抗精神病藥物,常用的長效劑有 哌普噻嗪棕櫚酸酯50～200mg/m（肌注） 氟奮乃靜癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注） 氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注） 五氟利多20～80mg/w（口服） 長效抗精神病藥物的療效、不良反應(yīng)與母藥相同，適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者,一、藥物作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS 靜坐不能：發(fā)生率約41%，多發(fā)生在治療的前5天內(nèi)； 震顫：靜止性的，多在四肢、口舌 急性肌張力障礙：10%發(fā)生在藥物治療開始數(shù)小時內(nèi)，90%發(fā)生在開始3天之內(nèi)。 藥源性帕金森綜合征：通常在治療開始5~30天內(nèi)，在藥物減量或停用前可持續(xù)存在 遲發(fā)運動障礙（TD） 處理：抗帕金森藥（抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿）治療有效 注意：避免預(yù)防性使用抗膽堿能藥（可能加重TD、產(chǎn)生抗 膽堿能藥中毒危險、損害記憶）——WPA共識聲明,典型抗精神病藥物的缺陷,二、藥物作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙等不良反應(yīng) 三、藥物作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能多種不良反應(yīng)以及體重增加，過度鎮(zhèn)靜，和心血管等不良反應(yīng)。 四、藥物作用為半抗原，可引發(fā)多種特異質(zhì)型不良反應(yīng)，包括過敏反應(yīng)、血象變化，甚至猝死等。 五、超量中毒容易致死,典型抗精神病藥物的缺陷,六、療效局限性約30%患者的陽性癥狀未能得到控制；陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損害療效不肯定。 七、上述不良反應(yīng)帶來的局限性繼發(fā)陰性、抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害；過度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會功能； 八、影響患者對治療的依從性療效不全面、劑量滴定復(fù)雜、不良反應(yīng)影響社會功能-導(dǎo)致停藥、減藥、病情惡化、資源浪費和增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物的療效/風(fēng)險比。,典型抗精神病藥物的缺陷,中樞作用部位選擇性（特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)）；5-HT2A受體親和力（占據(jù)）D2，被稱為SDA（5-羥色胺和多巴胺拮抗劑）；特點：對多巴胺受體的親和性近似；結(jié)構(gòu)不同；其他受體親和性不同；不良反應(yīng)發(fā)生特點不同；,非典型抗精神病藥物定義,對部分難治性患者有效；作用譜廣，陰性和陽性癥狀、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感癥狀；總體上改善社會功能。EPS，TD少；對泌乳素水平的影響較??；治療適應(yīng)癥擴(kuò)大躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁癡呆相關(guān)精神和行為障礙；軀體疾病伴發(fā)精神癥狀（如帕金森?。?。,非典型抗精神病藥臨床特點,上市藥物,氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑,對精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。① 難治性精神分裂癥患者;② 高自殺風(fēng)險的精神分裂癥患者、分裂情感障礙，難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。③ TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。,氯氮平治療適應(yīng)癥,氯氮平不良反應(yīng),血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率（0.86%）高于其他抗精神病藥物（典型藥物為1:1500~1:2500）。 流涎、過度鎮(zhèn)靜 抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、便泌 心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動過速或傳導(dǎo)阻滯 糖脂代謝障礙：血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加 誘發(fā)癲癇發(fā)作 撤藥反應(yīng),,劑量相關(guān)性：300mg/日，一年累計發(fā)生率為1%-2%，300-600mg/日為3%-4%，600-900mg/日為5%； 建議 監(jiān)測血漿濃度，劑量增加至600mg/日前查腦電圖 使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時合并抗驚厥藥物 如果有癲癇發(fā)作則應(yīng)降低藥物劑量、咨詢神經(jīng)科以尋找氯氮平以外的病因，避免合用降低癲癇發(fā)作閾藥物 注意 合并抗癲癇藥時調(diào)整精神藥物劑量（藥物相互作用） 避免合并使用氯氮平和卡馬西，可以換一種抗驚厥藥,氯氮平誘發(fā)癲癇,,常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥； 表現(xiàn)：膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識紊亂，還可出現(xiàn)嚴(yán)重運動障礙和肌張力障礙； 生物學(xué)機制：藥物多受體作用； 預(yù)防：典型抗精神病藥物治療反應(yīng)差；防止突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下逐漸停用氯氮平。必須即刻停藥者，建議病人住院，預(yù)防膽堿能反跳癥狀，目前沒有任何可操作性的防治指南。,氯氮平的-撤藥癥狀,急慢性精神?。簩κ装l(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效； 難治性精神分裂癥，改善神經(jīng)認(rèn)知和運動性遲滯 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低的患者； 器質(zhì)性精神病 其它疾?。褐委熾p相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作,利培酮的適應(yīng)證,EPS發(fā)生呈劑量依賴性(尤其是劑量6mg/日) 部分病人可能會出現(xiàn)泌乳素水平升高； 與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用有關(guān)； 與劑量相關(guān)，可逆性； 處理方法：合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。 鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動過速或體重增加 可能會出現(xiàn)強迫癥狀,利培酮的不良反應(yīng),急慢性精神?。簩κ装l(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效； 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運動障礙的患者； 難治性精神分裂癥； 器質(zhì)性精神??； 其它疾病：治療雙相情感障礙。,奧氮平的適應(yīng)證,短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓； 體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓（代謝綜合征）；II型糖尿??； 了解病史，治療期間建議病人合理飲食和加強運動，改變不良生活習(xí)慣； 監(jiān)測血糖、血脂； 易感病人選擇適當(dāng)治療藥物。 過量安全,奧氮平的不良反應(yīng),喹硫平的治療適應(yīng)癥,急慢性精神病：對首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效； 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運動障礙的患者； 其他功能性和器質(zhì)性精神?。?其它疾?。杭毙云诤烷L期維持治療雙相情感障礙。,喹硫平的不良反應(yīng),嗜睡、體位性低血壓和頭暈； 也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生的報告； 便泌、口干； 心率輕度增快，臥位心率升高3.3-4.9次/分； 甲狀腺素輕度降低； 動物研究中發(fā)現(xiàn)過白內(nèi)障,齊拉西酮治療適應(yīng)癥,急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙，有顯著療效（陽性、陰性癥狀以及情感癥狀）； 療效有劑量依賴性； 建議治療劑量40-160mg/日；每日兩次，與食物同服； 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)； 一項研究報告治療Tourette’s綜合征； 其他試驗正在進(jìn)行中。其藥理特點提示治療伴精神病性癥狀的情感障礙、酒依賴和焦慮障礙可能有效。,齊拉西酮的不良反應(yīng),臨床試驗中發(fā)現(xiàn)齊拉西酮有較好的耐受性； 主要的不良反應(yīng)包括：嗜睡、頭暈、惡心； 該藥主要的優(yōu)勢是對體重影響最小； 可能會出現(xiàn)QTc間期延長；,出現(xiàn)下列情況考慮換藥： （1）規(guī)范治療后的療效仍不滿意：陽性癥狀未控制；陰性癥狀或其它癥狀持續(xù)存在；患者依從性好以及遵醫(yī)囑用藥，但依然復(fù)發(fā)； （2）或者不良反應(yīng)使患者不能耐受如：EPS；抗膽堿能樣反應(yīng)；高催乳素血癥，可見溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳房女性化等； （3）其他特異質(zhì)不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥或其他血象改變；肝功能損害；高熱綜合癥等。,換藥指征,,可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng);用藥不當(dāng)：藥量不足或過多；療效空檔，即新藥尚未起效，原藥藥效已消失；新藥療效不及原藥；新藥引發(fā)新的不良反應(yīng)。,換藥注意問題,①驟停原藥換新藥：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時（如氯氮平）。建議住院換藥，可能出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征 ②驟減原藥加新藥：二藥重疊短時間，適用于有較嚴(yán)重的EPS者。氯氮平不宜驟減。可能出現(xiàn)療效空檔 ③先緩減原藥、再緩加新藥：可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng) ④原藥加新藥，再緩減原藥：在原藥基礎(chǔ)上緩加新藥，二藥重疊短時間，然后逐漸減原藥。這樣既不會出現(xiàn)撤藥綜合征，也不會出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)，但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng)。目前主張使用這種換藥方法,換藥方法,精神分裂癥藥物治療程序,