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麻醉藥品、精神藥品 規(guī)范化使用與管理,1,主要內(nèi)容,概念及相關(guān)法律法規(guī)麻、精藥品的管理麻、精藥品的使用,2,概 念,麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮的藥品。 如：嗎啡，大麻，可卡因，杜冷丁等，是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有藥物依賴性，需要實施特殊管理 --身體依賴性是指機體對該藥產(chǎn)生依賴，一但斷藥就會產(chǎn)生異常反應(yīng),即戒斷癥狀；精神煩躁不安、失眠、疼痛加劇、肌肉震顫、嘔吐、腹瀉、散瞳、流涕、流淚、出汗等麻醉藥品與麻醉藥（劑）的區(qū)別麻醉藥（劑）是指能使整個機體或機體局部暫時、可逆性失去知覺及痛覺的藥物。根據(jù)其作用范圍可分為全身麻醉藥及局部麻醉藥，全身麻醉藥又可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥指醫(yī)療上用于全身麻醉和局部麻醉的藥品。如乙醚、三氯甲烷、普魯卡因、利多卡因等，這些藥品在藥理上雖具有麻醉作用，但不具有依賴性,3,精神藥品是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或者抑制，具有依賴性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生藥物依賴性的藥品，包括興奮劑、致幻劑、鎮(zhèn)靜催眠劑等。 根據(jù)精神藥品對人體產(chǎn)生依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類精神藥品和第二類精神藥品 第一類精神藥品劃入麻醉藥品管理范疇 一旦超范圍使用即可成為毒品，因此它的貯存、使用應(yīng)認(rèn)真管理，嚴(yán)禁濫用。,4,麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī),5,《中華人民共和國藥品管理法》,第三十五條：對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品，實行特殊管理。管理辦法由國務(wù)院制定。,6,麻醉藥品具有明顯的雙重性有很強的鎮(zhèn)痛作用，是臨床不可缺少的鎮(zhèn)痛藥同時也具有藥物依賴性，若流入非法渠道就成為毒品，會帶來嚴(yán)重的藥物濫用問題，造成社會公害,7,關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄（2013年版）的通知國食藥監(jiān)安[2013]230號國家食品藥品監(jiān)督管理局 中華人民共和國公安部 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 二0一三年十一月十一日麻醉藥品 121一類精神藥品 68二類精神藥品 81 自2014年1月1日起施行,8,麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī),9,我院常用的麻醉藥品品種 枸櫞酸舒芬太尼注射液 鹽酸哌替啶注射液 枸櫞酸芬太尼注射液 鹽酸嗎啡注射液 鹽酸嗎啡緩釋片 芬太尼透皮貼,10,我院常用的第二類精神藥品品種阿普唑侖 地西泮咪達唑侖 苯巴比妥曲馬多 酒石酸布托啡諾右左匹克隆 氨酚待因,11,,,,12,含可待因復(fù)方口服溶液品種目錄,目前，含可待因復(fù)方口服溶液類藥品在我國共有聯(lián)邦止咳露（通用名：復(fù)方磷酸可待因口服溶液）等13個品種獲準(zhǔn)上市，包括9個國產(chǎn)品種和4個進口品種。一、進口品種 1、復(fù)方磷酸可待因口服溶液(III)(克斯林) 2、復(fù)方磷酸可待因口服溶液(奧亭) 3、復(fù)方磷酸可待因溶液(II)（珮夫人克露） 4、復(fù)方磷酸可待因糖漿（歐博士止咳露） 二、國產(chǎn)品種 1、復(fù)方磷酸可待因口服溶液（聯(lián)邦止咳露） 深圳致君制藥有限公司 2、愈酚偽麻待因口服溶液 深圳致君制藥有限公司 3、可愈糖漿 北京雙鶴高科天然藥物有限公司 4、復(fù)方磷酸可待因糖漿（可非） 沈陽第一制藥廠 5、復(fù)方可待因口服溶液(新泰洛其) 珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司 6、愈酚待因口服溶液（聯(lián)邦克立安） 珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司 7、復(fù)方磷酸可待因口服溶液 南京星銀藥業(yè)有限公司 8、復(fù)方磷酸可待因溶液（立健亭） 南昌立健藥業(yè)有限公司 9、復(fù)方磷酸可待因口服溶液 上海實業(yè)聯(lián)合集團長城藥業(yè)有限公司,13,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》 國務(wù)院令第442號 2005年8月頒布，于2005年11月1日起施行 《條例》共分9章、89條一部非常重要的法律文件 一個重要里程碑,14,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第一章 總 則 第二章 種植、實驗研究和生產(chǎn) 第三章 經(jīng) 營 第四章 使 用 第五章 儲 存 第六章 運 輸 第七章 審批程序和監(jiān)督管理 第八章 法律責(zé)任 第九章 附 則,15,管理體制,16,我院常用的第一類精神藥品品種氯胺酮注射液麻黃堿注射液（按第一類精神藥品管理）,17,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第三十條：麻醉藥品和第一類精神藥品不得零售；禁止使用現(xiàn)金進行麻醉藥品和精神藥品交易。第三十二條：禁止超劑量或者無處方銷售第二類精神藥品；不得向未成年人銷售第二類精神藥品。,18,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第三十六條：“醫(yī)療機構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品?！?19,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)取得印鑒卡應(yīng)當(dāng)具備下列條件： （一）有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員； （二）有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師； （三）有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設(shè)施和管理制度。,20,醫(yī)療機構(gòu)必須根據(jù)本單位醫(yī)療需要購用麻醉藥品和精神藥品，所購麻醉藥品、精神藥品一律不得擅自調(diào)劑給其他單位。,21,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第四十一條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和精神藥品處方進行專冊登記，加強管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。,22,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第四十七條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或?qū)９駜Υ媛樽硭幤泛偷谝活惥袼幤?。專庫?yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險柜。專庫或?qū)９駪?yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理。,23,藥庫設(shè)置麻、精藥品專用庫（保險柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施； 藥房麻精藥品應(yīng)有專用保險柜，有防盜及自動報警設(shè)施； 各臨床科室（病區(qū)）和手術(shù)室等應(yīng)備有專用保險柜，有防盜設(shè)施。,24,25,26,法律責(zé)任,未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品的，責(zé)令限期改正,并可處以5000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進行專冊登記的給予警告處分；逾期不改正的，處以5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分。,27,醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任,其中有幾點尤應(yīng)注意 不得使用未取得或被取消處麻醉藥品和一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和一類精神藥品處方 不得使用未取得藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作 未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進行專冊登記的,28,醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行配合衛(wèi)生行政部門對本機構(gòu)的處方管理監(jiān)督檢查的責(zé)任，如實反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞 發(fā)生麻醉藥品和精神藥品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道的情形的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即采取必要的控制措施，同時報告所在地區(qū)級衛(wèi)生行政部門、公安部門和藥品監(jiān)督管理部門；區(qū)衛(wèi)生局在接到報告后應(yīng)立即向市衛(wèi)生局上報，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)報同級藥品監(jiān)督管理部門和公安部門，并報省衛(wèi)生廳,29,法律責(zé)任,醫(yī)療機構(gòu)違反關(guān)于麻醉藥品和精神藥品處方保管，登記的規(guī)定應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任 責(zé)令限期改正，給予警告 逾期不改正的，處5000元以上1萬元以下的罰款 情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其印鑒卡 對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分,30,法律責(zé)任,行為人違反關(guān)于麻醉藥品和一類精神藥品處方資格使用原則和調(diào)劑規(guī)定，應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任 由所在醫(yī)療機構(gòu)取消其麻醉藥品和一類精神藥品處方資格 造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書,31,二、麻精藥品管理體系,32,貫徹國際公約，確保醫(yī)療需求 國際管制公約的宗旨：保證醫(yī)療需求，防止非法濫用 保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道 管得住，用得上,33,三級五專管理,三級管理 藥庫、藥房、病區(qū) “五專”管理 專人負(fù)責(zé) 專柜加鎖 專用賬冊（出入庫記錄、交接班記錄、） 專冊登記（處方登記、使用記錄） 專用處方,34,醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品的管理 管理機構(gòu)和人員 采購與儲存 調(diào)劑和使用 處方規(guī)定,35,管理機構(gòu)和人員 成立管理機構(gòu)（院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療、藥學(xué)、護理、保衛(wèi)） 完善各項制度（采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等，各崗位人員職責(zé)） 專用處方管理（統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。） 定期培訓(xùn) 定期檢查（全院各科室、藥劑科內(nèi)各環(huán)節(jié)）,36,采購與儲存 麻醉藥品和精神藥品購用印鑒卡的管理 衛(wèi)生主管部門審批發(fā)放《印鑒卡》 申請《印鑒卡》的條件 辦理《印鑒卡》應(yīng)提供的材料 《印鑒卡》有效期為三年定點采購 銀行轉(zhuǎn)賬,37,《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,第四十八條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位，應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，藥品入庫雙人驗收，出庫雙人復(fù)核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。,38,驗收要求,1、入庫驗收：貨到即驗，雙人開箱，清點到最小包裝量（針劑→支，片劑→片），入庫驗收有專簿記錄，雙人簽字，發(fā)現(xiàn)缺損，逐級報告機構(gòu)負(fù)責(zé)人，批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢處理。,39,40,驗收要求,2、入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。,41,調(diào)劑和使用(藥房) 基數(shù)管理（周轉(zhuǎn)、窗口） 各藥房設(shè)麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)基數(shù)庫（柜），由專人（組長）負(fù)責(zé)管理。領(lǐng)用此類藥須憑處方，領(lǐng)用數(shù)量須與處方量相符。鑰匙每班交接，同時填寫交接班記錄。由專人（組長）補充基數(shù)。 空安瓿、廢貼回收及銷毀,42,專冊消耗登記 麻醉藥品、第一類精神藥品處方和專用登記賬冊保存期限為三年 第二類精神藥品處方和專用登記賬冊保存期限為二年,43,調(diào)劑和使用(藥房),藥房應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，逐日編制帶日期的順序號,,,,44,調(diào)劑和使用（病區(qū)）病區(qū)（科室）基數(shù) 保管場所及責(zé)任人 交接班 、使用登記 護理部每月檢查，納入護理質(zhì)量管理 藥劑科每月進行檢查,45,醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告： （一）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的； （二）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。,46,處方規(guī)定 《處方管理辦法》--醫(yī)生管理重點,第十一條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,47,《處方管理辦法》——特殊患者,第二十一條：門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份 證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。,48,專用病歷僅在本院內(nèi)使用，只供非住院患者使用。 再次取藥時，憑專用病歷+處方+空安瓿/廢貼取藥。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。,49,三、麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用,50,麻醉藥品、精神藥品的處方規(guī)定：根據(jù)麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。,51,《處方管理辦法》,第二十三、二十四、二十五條,備注：部分患者為達到多開藥，要求醫(yī)生把用法用量加大，這是不合法的。,52,《處方管理辦法》,第二十二條：除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。,53,《處方管理辦法》,第二十六條：對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。,54,處方使用格式顏色,麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻、精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二” 麻醉藥品和第一類精神藥品實行手寫處方。不得采用醫(yī)囑單領(lǐng)藥,55,56,57,《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評估法的疼痛強度小于3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。,58,癌痛的藥物治療,59,WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則（5項）,首選無創(chuàng)途徑給藥 按階梯給藥 輕度疼痛：首選第一階梯非甾體類抗炎藥，以阿司匹林為代表 中度疼痛：選弱阿片類藥物，以可待因為代表，可合用非甾體類抗炎藥 重度疼痛：選強阿片類藥物，以嗎啡為代表，同時合用非甾體類抗炎藥 按時用藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),60,NCCN成人癌痛治療指南2010年,由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛專家組制定的指南. 疼痛強度必須量化因為制定治療決策是基于疼痛強度的評分結(jié)果,61,NCCN成人癌痛治療指南2010年,根據(jù) 0 – 10 數(shù)字評分量表對疼痛強度進行三級分類： 重度疼痛（7 – 10 ） 中度疼痛（4 - 6 ） 輕度疼痛（1 - 3 ）,62,估計患者疼痛的程度,4種分級法： 1. 數(shù)字評分法 （numerical rating scales ,NRS） 2. 主訴疼痛評分法 （verbal rating scale, VRS）⒊ 目測模擬法 （visual analogue scale, VAS）⒋ 疼痛面容計分尺,63,WHO推薦的藥物治療癌痛的五個要點,口服——無創(chuàng)性 按時 按階梯 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),64,癌痛的藥物治療原則,首選無創(chuàng)途徑給藥：口服、經(jīng)皮、直腸等 按階梯給藥： 根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物 反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配 要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng) 強阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物 - 二階梯弱化,65,癌痛的藥物治療原則,按時用藥：按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。-目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解 反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑 個體化給藥：藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量 尤其是個體化滴定劑量,66,癌痛的藥物治療原則,注意具體細(xì)節(jié)：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量 密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng),67,68,阿片類藥物,阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)及外的特異性受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,69,強阿片類藥物,嗎啡注射劑和普通、緩控釋片劑；嗎啡栓劑、口服液；羥考酮控釋制劑；芬太尼針劑和透皮貼劑；瑞芬太尼注射劑、舒芬太尼注射劑；哌替啶注射劑、美沙酮片劑，丁丙諾啡注射劑和片劑 ……,70,弱阿片類藥物,可待因曲馬多普通和緩釋劑型酒石酸二氫可待因控釋片（雙克因）氨酚雙氫可待因片（路蓋克）氨芬待因…….,但是疼痛控制仍然不理想,71,阿片類藥物按半衰期分類短半衰期者作用時間3 ~ 4小時 如：嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氫可酮 度冷丁、芬太尼、羥考酮 長半衰期者作用 8 ~ 12小時 如：口服嗎啡控釋片 芬太尼透皮貼劑 ( 72小時）,72,73,臨床常用的阿片類藥物,芬太尼透皮貼劑(transdermal fentanyl） 效能是嗎啡的75 ~ 100倍 高效、低分子量、高脂溶性≥12小時才能達到需要的血藥濃度 持續(xù)止痛72小時 副作用與嗎啡類似，比嗎啡明顯減輕,74,臨床常用的阿片類藥物,可待因（codeine） 弱阿片受體激動劑 可直接抑制延腦的咳嗽中樞 止痛時間4~6小時 30 ~ 120mg 1次/4小時再加大劑量，副作用增加,75,臨床常用的阿片類藥物,曲馬多 人工合成的中樞性止痛劑 具有阿片和非阿片雙重性質(zhì) 非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10 口服劑量50mg-100mg 1/ 4 -6小時 緩釋片 1/ 12小時 副作用輕微,76,臨床常用的阿片類藥物,氨酚曲馬多片 對乙酰氨基酚 325mg + 曲馬多37.5mg 中重度疼痛 1片 / 4~6小時,77,臨床常用的阿片類藥物,鹽酸哌替啶（Pethidine）(杜冷丁)治療急性疼痛慢性癌痛不宜使用杜冷丁 比嗎啡止痛效果弱 相當(dāng)于嗎啡的1/8 作用時間短 2.5 ~ 3.5小時 代謝產(chǎn)物去甲杜冷丁具有毒性,78,為什么不推薦用鹽酸哌替啶?,止痛作用欠佳 等效止痛劑量口服 胃腸外嗎啡 30mg q3 ～ 4h 10mg q3 ～ 4h哌替啶 300mg q2 ～ 3h 100mg q3h 潛在毒性反應(yīng)重代謝物去甲哌替啶: 神經(jīng)毒,腎毒半衰期 3 ～ 18h止痛作用微弱,,,,79,阿片類藥副反應(yīng)的處理,便秘—最常見最持久的副反應(yīng) 應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑 常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利 增加液體攝入 添加膳食纖維,80,阿片類藥副反應(yīng)的處理,如果便秘加重 評估便秘病因和嚴(yán)重程度 排除腸梗阻 針對其他病因進行治療 根據(jù)需要調(diào)整劑量，保證每1-2天有一次排便 考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量,81,阿片類藥副反應(yīng)的處理,惡心、嘔吐—開始用藥的第 1 周 給予胃復(fù)安、嗎丁啉 必要時給予鹽酸恩丹西酮 惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性 1 ~ 2周后癥狀消失，停用止吐藥,82,阿片類藥副反應(yīng)的處理,鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時劑量大幅度增加時 大多數(shù)病人在數(shù)天后對此產(chǎn)生耐受性 如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài) 應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑 加用非阿片藥物以減少阿片劑量 或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等,83,阿片類藥副反應(yīng)的處理,呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng) 從小劑量開始逐漸增加阿片藥物劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制 鈉絡(luò)酮 0.2mg ~ 0.4mg 靜脈注射可立即解除呼吸抑制,84,阿片類藥副反應(yīng)的處理,使用長半衰期藥物鈉絡(luò)酮每2~3小時給藥 鈉絡(luò)酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中靜滴 鈉絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼吸頻率來調(diào)整 以呼吸恢復(fù)正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目的,85,長期用阿片類藥物治療會出現(xiàn)阿片類藥物耐藥性及生理依賴性 不能把它與精神依賴性（“成癮”）相混淆 阿片類藥物耐藥性的概念是：為維持鎮(zhèn)痛效果，需不斷提高藥物劑量。 患者產(chǎn)生耐藥性的最初表現(xiàn)是一定劑量的作用時間縮短,86,大多數(shù)病人所需止痛藥劑量增加是由于疾病進展疼痛加重所致而不是耐藥性的產(chǎn)生,87,阿片類藥物的戒斷綜合征,稱為阿片類藥物的生理依賴性 一般出現(xiàn)在突然停用阿片類藥物或用鈉絡(luò)酮 癥狀：焦慮、易怒、寒顫及熱斑、關(guān)節(jié)痛、流淚、鼻溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣、腹瀉 最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性流感相混淆,88,阿片類藥物的戒斷綜合征,半衰期短的阿片類藥物停藥后6 ~ 12小時內(nèi)出現(xiàn)24 ~ 72小時達到高峰 半衰期長的阿片類藥物停藥后 24 小時或更久才出現(xiàn)程度可較輕,89,為避免出現(xiàn)戒斷綜合征 在最初兩天每天減 1/2 以后每兩天減少 25% 劑量 直至每日總量為 30mg 用 30mg/日 兩天后停藥,90,心理依賴亦稱精神依賴 是一種心理及行為上的異常 表現(xiàn)：病人渴求阿片類藥物 以追求精神心理上的享受 并出現(xiàn)不顧一切的覓藥行為 國內(nèi)外大量臨床實踐表明 使用阿片類藥物治療癌痛不會發(fā)生 成癮,91,本院“麻、精”藥品使用管理中存在的問題,處方書寫潦草，身份證號碼一欄漏填或擅自編造，醫(yī)師簽名難于辨認(rèn)，臨床診斷與用藥不匹配。 手寫紙質(zhì)處方與電子醫(yī)囑提交的信息不完全吻合，中英文混寫且不規(guī)范。 用法用量有誤，癌痛病人口服嗎啡制劑未體現(xiàn)“滴定劑量”。 將鹽酸派替啶用于慢性癌痛病人；臨床對芬太尼透皮貼劑的優(yōu)勢了解不夠，使用較少。 對回收的空安瓶未能做定期銷毀處理。,92,幾 點 建 議,進一步加強對“麻、精”藥品規(guī)范化管理和臨床應(yīng)用相關(guān)知識的宣傳和培訓(xùn)，規(guī)范處方的正確開具和藥品的有效合理使用。 加大考核和檢查力度，完善獎懲措施，及時干預(yù)和糾正日常管理和臨床應(yīng)用中存在的安全隱患和不合理情況。 重點加強對手術(shù)病人和癌痛病人臨床用藥的指導(dǎo)和監(jiān)管。 采取有效措施，定期銷毀到期處方和回收的空安瓶。,93,鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,充分了解病情，慎重選擇（藥物劑量、治療方案） 初始治療，患者至少每周就診1次，調(diào)整處方（評估、記錄） 嗎啡用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，嗎啡連續(xù)使用時間不超過8周 對癌癥患者使用麻醉藥品，用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。 癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。,94,謝 謝！,95,