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腎病綜合征 Nephroticsyndrome 1 多種腎小球疾病引起的一組癥狀和體征 臨床特點是1 大量蛋白尿 3 5g d 2 低蛋白血癥 清蛋白 30g L 3 明顯水腫4 高脂血癥 必備條件 2 病因 腎病綜合癥 繼發(fā)性 原發(fā)性 3 腎病綜合征的分類和常見病因 4 5 病理生理 一 大量蛋白尿腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障受損腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注 高濾過的因素二 血漿蛋白變化1 血漿白蛋白減少 肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解飲食減退 蛋白質(zhì)攝人不足吸收不良或丟失2 血漿球蛋白及補體成分減少 患者易感染 3 抗凝及纖溶因子減少 產(chǎn)生高凝狀態(tài) 4 金屬結(jié)合蛋白減少 引起微量元素缺乏 5 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白減少 引起內(nèi)分泌紊亂 6 三 水腫血漿膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內(nèi)的鈉 水潴留因素四 高脂血癥肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解減弱 病理生理 7 LM 光鏡 基本正常 僅見近曲小管上皮嚴(yán)重脂肪變性 IF 免疫熒光 EM 電鏡 足突消失 一 微小病變型腎病Minimalchangedisease MCD 臨床特征 A 兒童NS80 90 典型的臨床表現(xiàn) 腎病綜合征 鏡下血尿 15 無持續(xù)性高血壓及腎功能減退 B 30 40 可有自發(fā)緩解 90 糖皮質(zhì)激素利尿 緩解 復(fù)發(fā)率60 若反復(fù)發(fā)作或長期大量蛋白尿系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化成人的治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低 8 二 系膜增生性腎炎Mesangialproliferativeglomerularnephritis IgA腎病 IgAN MespGN 腎病綜合征或腎炎綜合征光鏡 系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫增生 免疫熒光 IgA沉積為主或IgG IgM沉積為主 均常伴C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積電鏡 系膜區(qū)或系膜區(qū)及內(nèi)皮下可見電子致密物 9 2 臨床特征 A 我國發(fā)病率高 30 NS 男 女 好發(fā)于青少年 50 上感后急性起病可表現(xiàn)為腎病綜合征 腎炎綜合征非IgA型 50 NS 70 血尿 IgA型 血尿 15 NS 腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加 B 在NS的患者中 激素及細(xì)胞毒藥物的療效與病理改變輕重相關(guān) 輕者治療效果好 與微小病變型腎病相似 重者對治療反應(yīng)差 二 系膜增生性腎炎Mesangialproliferativeglomerularnephritis IgA腎病 IgAN 10 三 系膜毛細(xì)血管性腎炎 膜增生性腎炎 MembranousproliferativeGNMCGN MPGN腎病綜合征或腎炎綜合征LM系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)重度增生 并插入到基膜與內(nèi)皮細(xì)胞間 使毛細(xì)血管袢廣泛呈現(xiàn)雙軌征 內(nèi)皮下新生的基底膜與原基底膜 GBM增厚IF系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁IgG C3沉積EM系區(qū)及系膜區(qū)電子致密物沉積 11 2 臨床特征 1 10 20 NS 好發(fā)于青壯年 2 1 4 1 3有前驅(qū)感染急性腎炎 50 60 腎病綜合征 血尿 少數(shù)為隱匿性腎炎 3 腎功能損害 高血壓及貧血出現(xiàn)早 4 50 70 病例的血清C3持續(xù)降低 對提示本病有重要意義 本病所致NS治療困難 糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療常無效 較快進(jìn)展至慢性腎衰竭50 慢性腎衰 10年后 三 系膜毛細(xì)血管性腎炎 膜增生性腎炎 MembranousproliferativeGN 12 四 膜性腎病Membranousnephropathy MN 腎病綜合征LM上皮下IC 有釘突和GBM增厚IF顆粒狀I(lǐng)gG C3沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積EM上皮下電子致密物 足突融合 13 2 臨床特征 20 NS 男 女 好發(fā)于中老年 通常起病隱匿 80 NS 鏡下血尿 30 一般無肉眼血尿 本病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥 常在發(fā)病5 10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害 20 35 可自發(fā)緩解 尚未出現(xiàn)釘突的早期膜性腎病 糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療后多可緩解 釘突形成后藥物治療療效差 常難以減少尿蛋白 四 膜性腎病Membranousnephropathy 14 五 局灶節(jié)段性腎小球硬化Focalsegmentalglomerulo sclerosis FsGs 腎病綜合征 或腎炎綜合征LM局灶節(jié)段性硬化 相應(yīng)腎小管萎縮 腎間質(zhì)纖維化IFIgM和C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積 EM足突融合 15 2 臨床特征 A 5 10 NS 好發(fā)于青少年男性 多為隱匿起病 可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來 主要表現(xiàn)為NS 鏡下血尿或肉眼血尿 50 高血壓和30 腎功能減退 B 對糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)較差 逐漸發(fā)展至腎衰竭 受累腎小球較少或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能臨床緩解 五 局灶節(jié)段性腎小球硬化Focalsegmentalglomerulo sclerosis 16 17 18 19 并發(fā)癥 感染血栓和栓塞急性腎衰竭蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 20 并發(fā)癥 一 感染 危害 常見的并發(fā)癥和主要死亡原因 可影響療效 導(dǎo)致復(fù)發(fā) 原因 大量蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 免疫功能紊亂 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 細(xì)胞毒藥物等 常見感染部位 呼吸道 泌尿道 皮膚 21 二 血栓 栓塞 原因 腎病綜合征時的高凝狀態(tài) 1 血液粘稠度增加 有效血容量減少及高脂血癥引起 2 凝血 抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡 凝血因子合成多于丟失 抗凝因子及纖溶酶原丟失多于合成 3 血小板功能亢進(jìn) 4 利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝 常見部位 腎靜脈 肺血管 下肢靜脈 下腔靜脈 冠狀血管 腦血管 危害 影響腎病綜合征的療效和預(yù)后 22 三 急性腎衰竭 有效血容量不足誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥 經(jīng)擴容 利尿后可得到恢復(fù) 機制 腎間質(zhì)高度水腫壓迫 間接引起腎小球濾過率驟然減少表現(xiàn) 常見于50歲以上患者 尤以微小病變型腎病者居多 發(fā)生多無明顯誘因 出現(xiàn)少尿或無尿 擴容利尿無效 病理 腎小球病變輕微 腎間質(zhì)彌漫重度水腫 腎小管可為正常或有少數(shù)細(xì)胞變性 壞死 腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型 23 四 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 長期低蛋白血癥可致營養(yǎng)不良 小兒生長發(fā)育遲緩 免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下 易致感染 金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素 鐵 銅 鋅 缺乏 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂 藥物結(jié)合蛋白減少可使血漿游離藥物濃度增加 排泄加速 高脂血癥增加血液粘稠度 促進(jìn)血栓 栓塞發(fā)生 增加心血管并發(fā)癥 促進(jìn)腎小球硬化和腎小管 間質(zhì)病變 24 一 確診腎病綜合征 二 1 確認(rèn)病因 必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病 才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征 2 病理診斷 最好能進(jìn)行腎活檢 作出病理診斷 三 判定有無并發(fā)癥 25 腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 尿蛋白大于3 5g d 2 血漿白蛋白低于30g L 3 水腫 4 血脂升高其中 1 2 兩項為診斷所必需 26 鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 一 過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年 男多于女 春秋多發(fā) 有前軀癥狀 有典型的皮膚紫癜 多見于下肢及臀部 對稱分布 分批出現(xiàn) 瘀點大小不等 呈紫紅色 略高出皮膚 壓之不褪色 可伴輕微癢感 7 14天漸退 可伴關(guān)節(jié)痛 腹痛及黑便 多在皮疹出現(xiàn)后1 4周左右出現(xiàn)血尿和 或 蛋白尿 27 二 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 好發(fā)于青 中年女性 有發(fā)熱 皮疹 關(guān)節(jié)痛 溶貧 白細(xì)胞減少 腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn) 免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體特別是出現(xiàn)高效價抗核抗體 抗雙鏈DNA抗體 抗Sm抗體等有助于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷 鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 28 三 糖尿病腎病 好發(fā)于中老年 早期可尿微量白蛋白 逐漸發(fā)展成大量蛋白尿 腎病綜合征常見于病程10年以上的糖尿病患者 糖尿病病史及特征性眼底 3期增殖性視網(wǎng)膜病變PDR 改變有助于鑒別診斷 鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 29 四 腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老年 腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分 原發(fā)性淀粉樣變性病因不清 主要累及心 腎 消化道 包括舌 皮膚和神經(jīng) 繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染 結(jié)核 惡性腫瘤等疾病 主要累及腎臟 肝和脾等器官 腎受累時體積增大 常呈腎病綜合征 腎淀粉樣變性常需腎活檢確診 鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 30 五 骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年 男性多見 可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn) 如骨痛 血清單株球蛋白增高 蛋白電泳M帶 尿本周蛋白陽性 骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生 占有核細(xì)胞的15 以上 并伴有質(zhì)的改變 部分骨髓瘤性腎病患者可出現(xiàn)腎病綜合征 鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 31 六 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎多為兒童及青少年 以蛋白尿或NS為主要表現(xiàn) 膜性腎病常見 其次為MCGN 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血清HBV抗原陽性 患腎小球腎炎 并排外繼發(fā)性腎小球腎炎 腎活檢切片中找到HBV抗原 鑒別診斷 與繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 32 治療 一 一般治療 1 有嚴(yán)重水腫 低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失 一般情況好轉(zhuǎn)后 可起床活動2 水腫時應(yīng)低鹽 3g d 飲食3 正常量0 8 1 0g kg d 的優(yōu)質(zhì)蛋白 富含必需氨基酸的動物蛋白 飲食4 少進(jìn)富含飽和脂肪酸 動物油脂 的飲食 而多吃富含多聚不飽和脂肪酸 如植物油 魚油 5 進(jìn)食富含可溶性纖維 如燕麥 米糠及豆類 的飲食 33 二 對癥治療1 利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑低分子右旋糖酐 706代血漿 造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài) 減少水 鈉的重吸收而利尿 隨后 袢利尿劑可增強利尿效果 但對少尿者應(yīng)慎用 因其易與腎小管分泌的Tamm Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型 阻塞腎小管 并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性 壞死 誘發(fā) 滲透性腎病 導(dǎo)致急性腎衰竭 治療 34 治療 二 對癥治療1 利尿消腫提高血漿膠體滲透壓 血漿或白蛋白靜脈輸注 隨后 袢利尿劑適應(yīng)癥 嚴(yán)重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良 感染 低血容量所致低血壓等 對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛 以免造成血容量不足 加重血液高粘傾向 誘發(fā)血栓 栓塞并發(fā)癥 35 二 對癥治療2 減少蛋白尿1 ACEI ARB 通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白 通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓而減少尿蛋白 2 鈣通道阻滯劑 利尿劑等 通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白 治療 36 三 主要治療 抑制免疫與炎癥反應(yīng) 1 激素通過抑制炎癥反應(yīng) 抑制免疫反應(yīng) 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿 減輕尿蛋白使用原則和方案 起始足量 緩慢減藥 長期維持 治療 37 糖皮質(zhì)激素使用原則和方案一般是 1 起始足量 常用潑尼松1mg kg d 口服8周 必要時可延長至12周 2 緩慢減藥 足量治療后每1 2周減原用量的10 當(dāng)減至20mg d左右時癥狀易復(fù)發(fā) 應(yīng)更加緩慢減量 3 長期維持 以最小有效劑量 10mg d 作為維持量 再服半年至一年或更長 激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服 有肝功能損害時可更換為潑尼松龍 等劑量 口服 38 根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng) 可分為激素敏感型 8w激素依賴型激素抵抗型 不良反應(yīng) 長期應(yīng)用可出現(xiàn)感染 類固醇性糖尿病 骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng) 少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死 需加強監(jiān)測 及時處理 治療 39 2 細(xì)胞毒藥物 用于激素依賴或激素?zé)o效型腎病綜合癥 環(huán)磷酰胺最常用的一種免疫抑制劑 不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少 肝功損害 短暫脫發(fā)及出血性膀胱炎 200mg加入生理鹽水注射液20ml內(nèi) 隔日靜脈注射 2mg kg d 分1 2次口服 累積量 達(dá)6 8g后停藥 環(huán)孢素多用于難治性腎病綜合征 長期使用有肝腎毒性 多毛 牙齦增生 高血壓 高尿酸血癥 5mg kg d 分兩次口服 監(jiān)測并維持其血藥濃度為100 200ng ml 2 3個月后緩慢減量 停藥后易復(fù)發(fā) 驍悉新型免疫抑制劑 不良反應(yīng)少 確切療效尚待觀察 治療 三 主要治療 抑制免疫與炎癥反應(yīng) 40 1 微小病變型腎病 輕度系膜增生性腎小球腎炎 用激素 初治者可單用激素治療 或合用細(xì)胞毒藥物 療效差或反復(fù)發(fā)作者 力爭達(dá)到完全緩解 2 膜性腎病 早期用激素及細(xì)胞毒藥物積極治療 釘突形成后 若用激素及細(xì)胞毒藥物 則療程完成后 無論尿蛋白是否減少也應(yīng)果斷減撤藥 另外 要積極防止血栓 栓塞并發(fā)癥 根據(jù)病理類型制定治療方案 41 膜性腎病 單用激素?zé)o效 必需激素聯(lián)合烷化劑 效果不佳可試用小劑量CSA 一般用藥應(yīng)在半年以上 也可與激素聯(lián)合應(yīng)用 早期膜性腎病療效相對較好 若腎功能嚴(yán)重惡化 Scr 354 mol L或腎活檢示有嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)上述治療 激素聯(lián)合烷化劑治療的對象主要為有進(jìn)展高危因素的患者 如嚴(yán)重 持續(xù)性NS 腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等 應(yīng)予治療 反之 則提議可先密切觀察6個月 控制血壓和用ACEI降蛋白尿 病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療 根據(jù)病理類型制定治療方案 42 根據(jù)病理類型制定治療方案 3 局灶節(jié)段性腎小球硬化 30 50 激素治療有效 但顯效較慢 建議足量激素治療應(yīng)延長至3 4個月 上述足量激素用至6個月后無效 才稱之為激素抵抗 激素效果不佳者可試用CSA 4 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 部分兒童 長期足量激素治療可延緩腎功能惡化 對成年人 目前沒有激素和細(xì)胞藥物治療有效的證據(jù) 43 5 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 重度系膜增生性腎小球腎炎 已有腎功能不全者 不再用激素及細(xì)胞毒藥物 按慢性腎功能不全處理 腎功能正常者 先給足量激素及細(xì)胞毒藥物 療程完成后無論療效如何均及時減撤藥 隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用 少數(shù)病例可能緩解 多數(shù)患者雖未緩解 但仍有可能延緩腎功能減退 44 四 中醫(yī)藥治療 1 辨證施治2 拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用3 雷公藤總甙 作用抑制免疫 抑制腎小球系膜細(xì)胞增生 改善腎小球濾過膜通透性 從而降低尿蛋白 可配合激素應(yīng)用 用法每次1mg Kgd 每日3次口服 副作用性腺抑制 肝功能損害 血白細(xì)胞減少 急性腎衰竭 45 五 并發(fā)癥防治 1 感染 無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 一旦發(fā)現(xiàn)感染 應(yīng)及時選用對致病菌敏感 強效且無腎毒性的抗生素積極治療 有明確感染灶者應(yīng)盡快去除 46 2 血栓及栓塞 血漿白蛋白濃度低于20g L 高凝狀態(tài) 應(yīng)開始抗凝治療 可用肝素 低分子肝素 華法林等 輔以抗血小板藥 已發(fā)生血栓 栓塞者 溶栓 抗凝及溶栓治療時均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血 47 3 急性腎衰竭 可采取以下措施 袢利尿劑 對袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量 以沖刷阻塞的腎小管管型 血液透析 利尿無效 已達(dá)透析指征者 應(yīng)給血液透析以維持生命 并在補充血漿制品后適當(dāng)脫水 以減輕腎間質(zhì)水腫 原發(fā)病治療 因其病理類型多為微小病變型腎病 應(yīng)予積極治療 堿化尿液 口服碳酸氫鈉堿化尿液 以減少管型形成 48 4 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 ACEI及部分降壓藥可減少尿蛋白 黃芪可促進(jìn)肝合成白蛋白 降膽固醇可選用他汀類藥 不與纖維酸類如安妥明及吉非羅齊聯(lián)用 降甘油三酯可選用非諾貝特等 腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解 無需再繼續(xù)藥物治療 49 預(yù)后 1 病理類型 MCGN預(yù)后最差 其次為FsGs 重度MespGN 微小病變及輕度系膜增生性腎炎預(yù)后好 膜性腎病早期有效 晚期效果差 2 臨床表現(xiàn) 大量蛋白尿 高血壓及腎功能受損提示預(yù)后較差 3 激素敏感性 敏感者預(yù)后較好 抵抗者預(yù)后差 4 并發(fā)癥 反復(fù)感染引起復(fù)發(fā)者預(yù)后差 50 預(yù)后 微小病變型輕度系膜增生性系膜毛細(xì)血管性腎炎局灶節(jié)段性硬化重度系膜增殖性腎炎 預(yù)后較好 預(yù)后較差 51