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腎綜合征出血熱HFRS流行性出血熱EHF 1 由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病嚙齒動物攜帶和傳播基本病理變化 全身小血管 毛細(xì)血管損害主要臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 出血 腎臟損害五期臨床經(jīng)過 發(fā)熱期 低血壓休克期 少尿期 多尿期和恢復(fù)期 2 病原學(xué) pathogen 腎綜合征出血熱病毒 HFRSV 屬于布尼亞病毒科 Bunyaviridae 漢坦病毒屬 Hantavirusgenus 統(tǒng)稱漢坦病毒 Hantaviruses HV 3 病毒電鏡圖及模式圖 直徑78 210nm 平均122nm 4 病原學(xué) pathogen 能在人和多種動物細(xì)胞中培養(yǎng)和繁殖 小白鼠乳鼠 黑線姬鼠 大白鼠 地鼠 長爪沙鼠等病毒感染可引發(fā)人體強烈而迅速的免疫應(yīng)答 表現(xiàn)為病程早期 2 5病日 出現(xiàn)IgM和IgG毒力與致病性及有關(guān)因素取決于病毒的特性和細(xì)胞或機體的易感性和反應(yīng)性 5 流行病學(xué) epidemiology 傳染源和宿主動物 嚙齒動物 Rodent 姬鼠屬 Apodemus 黑線姬鼠 大林姬鼠家鼠屬 Rattus 褐家鼠 小家鼠 黃胸鼠倉鼠科 Cricetidae 田鼠亞科 Microtinae 哺乳動物 Mammal 貓 家兔 家豬 貓頭鷹 6 褐家鼠和黑線姬鼠 7 DeerMouseandCottonMouse 8 流行病學(xué) epidemiology 傳播途徑 modesoftransmission 傳播類別種類傳播方式動物源性傷口傳播與宿主動物及其排泄物 分泌物接觸 病毒污染皮膚或黏膜經(jīng)傷口感染 呼吸道傳播氣溶膠消化道傳播食入被宿主動物排泄物及分泌物污染的食物而感染螨媒傳播革螨傳播通過革螨叮咬恙螨傳播通過恙螨幼蟲叮咬垂直患病孕婦經(jīng)胎盤傳播 9 流行病學(xué) 傳播媒介 生物性媒介耶氏厲螨Laelapsjettmari 巴氏厲螨Laelapspavlovski 廄真厲螨Eulaelapsstabularis上海真厲螨Eulaelapsshanghaiensis格氏血厲螨Haemolaelapsglasgowi鼠腭毛厲螨Tticholaelapsmyonysognathus小盾纖恙螨Loptotrombidiumscutellaris 10 流行病學(xué) epidemiology 易感人群 人群普遍易感以青壯年為主男性多于女性成人多于兒童農(nóng)村多于城市 11 流行病學(xué) 流行特征 地區(qū)分布 海拔500m以下的平原和丘陵地帶 周期性 3 5年一次流行高峰 季節(jié)分布 春峰 4 6月 冬峰 10 1月 人群分布 年齡分布 青壯年 16 45歲 性別分布 男性多于女性職業(yè)分布 農(nóng)民及野外從業(yè)人員 12 HFRS的發(fā)病機理 pathogenesis 病毒致病作用免疫介導(dǎo)的病理損害細(xì)胞因子等 13 HFRS的病理 pathology 全身小血管和毛細(xì)血管 腎臟 心臟 肺臟 腸道 肝臟 腦及腦垂體 14 臨床表現(xiàn) clinicalfeatures 潛伏期 4 46天 平均1 2周 發(fā)熱期 持續(xù)3 7天低血壓休克期 病程第4 6日少尿期 病程第5 8日多尿期 病程第9 14日恢復(fù)期 病程3 4周總病程14 28天 15 臨床表現(xiàn)發(fā)熱期 clinialfeaturesoffeverperiod 發(fā)熱感染中毒癥狀毛細(xì)血管損害表現(xiàn)腎臟損害 16 發(fā)熱 起病急驟可有畏寒甚至寒戰(zhàn)高熱為主熱程 3 7天 可達(dá)15天熱型 稽留熱或弛張熱多見 17 感染中毒癥狀 1 三痛 頭痛 腰痛 眼眶痛 2 消化道癥狀 食欲不振 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 呃逆等 3 神經(jīng)精神癥狀 頭痛 頭暈 嗜睡 譫語 煩躁不安 幻覺 視物不清 甚至抽搐 昏迷 18 毛細(xì)血管損害 充血三紅征 粘膜充血 眼結(jié)合膜充血 滲出 球結(jié)膜 面部 眼瞼出血 粘膜出血 皮膚出血 腔道出血 19 腎臟損害 尿蛋白血尿管型尿尿中膜狀物少尿 20 肝臟損害 肝功能黃疸肝大 21 22 23 24 臨床表現(xiàn) 低血壓休克期 病程4 6病日發(fā)熱末期或熱退后熱退但病情加重 25 低血壓休克臨床表現(xiàn) 血壓心血管系統(tǒng)酸鹼平衡紊亂DIC腎臟損害腦水腫及腦出血ARDS 26 臨床表現(xiàn) 少尿期 oliguriaperiod 少尿及尿閉尿毒癥 27 臨床表現(xiàn) 少尿期 高血容量綜合征脈搏洪大血壓進行性增高脈壓差增大表淺靜脈充盈及頸靜脈怒張心音亢進紅細(xì)胞 血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降可誘發(fā)心衰肺水腫 腦水腫 腦疝等 28 臨床表現(xiàn) 多尿期 polyuria 多尿多尿期臨床特點移行期多尿早期多尿后期多尿期常見危重征候群嚴(yán)重感染大出血繼發(fā)性休克 29 臨床表現(xiàn) 恢復(fù)期 restorationstage 30 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 complications 腔道出血高血容量綜合征心肺功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥繼發(fā)感染自發(fā)性腎破裂 31 實驗室檢查 labexam 血常規(guī)尿常規(guī)生化檢查血清學(xué)檢查 32 血常規(guī) bloodroutine WBC 中性粒細(xì)胞異形淋巴細(xì)胞RBC Hb Platelet 33 尿常規(guī) urineroutine 尿蛋白紅細(xì)胞白細(xì)胞管型尿中膜狀物 34 生化檢查 肝功能腎功能離子血氣分析出凝血功能檢查 35 血清學(xué)檢查 HFRS抗體檢查 IgMIgGHFRS抗原檢查 免疫熒光法 IFA ELISA 36 HFRSAntigensinVeroE6Cells 11 37 HFRSAntigensinMouseLung 38 診斷 diagnosis 流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)尿常規(guī)HFRS特異性抗原或抗體 39 治療 treatment 總的治療原則 三早一就 早診斷 早休息 早治療和就近治療 早期抗病毒治療 綜合液體療法 對休克 腎功能不全 出血等進行綜合性預(yù)防性治療 針對本病并發(fā)癥的特殊性采取相應(yīng)的治療 40 治療 treatment 一般治療 早休息 發(fā)病后應(yīng)立即臥床休息 減少活動 就近治療 避免長途轉(zhuǎn)送熱量供應(yīng) 對消化道明顯者 通過靜脈補充必要的水 糖及電解質(zhì)對癥治療 嘔吐 滅吐靈 維生素B6100mg 嚴(yán)重者非那根 41 治療 抗病毒治療及免疫調(diào)節(jié)治療 病毒唑 三氮唑核甘 Ribavirin 用法 病毒唑10 15mg kg day 10 葡萄糖250ml中 Bid靜脈輸入 療程5 7天干擾素 100萬單位 3 5天300萬單位 3 5天人恢復(fù)期血清 免疫球蛋白 42 治療 補液原則 平衡鹽液為主 輔以膠體液水腫 多輸膠體液 晶體液不宜過多 脫水 以晶體液為主 出血及嚴(yán)重貧血者 鮮血 血漿或白蛋白重病人 白蛋白 血漿肺部有滲出者 慎用晶體液 用白蛋白 43 治療 補液量 發(fā)熱期 發(fā)熱早 中期 500 1000ml 發(fā)熱末期 1000 1500ml 注意三期重疊病人 低血壓休克期 低血壓傾向 1500 2000ml 低血壓 2000 3000ml 休克 3000 3500ml 少尿期 出量 500ml 44 治療 其它治療 強力寧或甘利欣 強力寧80 120ml 甘利欣30ml 維生素C 每日2 5 5 0g 靜點 維生素E 200mg tid 口服 維生素K3 10 20mg 1 2次 日 肌注或靜注 H2受體阻制劑 甲氰米胍或法莫替丁 高舒達(dá) 1 6 二磷酸果糖 40mg 日 靜點 45 HFRS病程各期的治療發(fā)熱期 feverperiod 一般治療 休息 飲食 對癥 早期抗病毒治療 病毒唑 干擾素 液體療法 預(yù)防低血壓休克 預(yù)防腎功能衰竭 早期擴腎 多巴胺 酚妥拉明等 早期利尿 速尿 甘露醇 46 HFRS病程各期的治療低血壓休克期 hypotensionperiod 治療原則 早期治療的原則 預(yù)見性治療的原則 補液原則 早期 快速 適量補液種類 重用膠體液快速穩(wěn)定血壓 早期擴腎 應(yīng)用多巴胺和酚妥拉明 47 低血壓休克期 hypotensionperiod 早期 有低血壓傾向時及時補液 快速 先快后慢 首次200 300ml靜脈推注 15分鐘內(nèi) 1 2小時內(nèi)輸入1000ml左右 12小時輸入2000ml 24小時3000ml 適量 先多后少 24小時總量3000左右 低血壓傾向 1500 2000ml 低血壓 2000 3000ml 休克 3000 3500ml 1 3 1 2總量 快速輸入 48 低血壓休克期 hypotensionperiod 膠體液的應(yīng)用指征 1 滲出明顯增加膠體液量 2 難治性休克 血漿3 出血明顯者 輸鮮血及血漿 49 HFRS病程各期的治療低血壓休克期 hypotensionperiod 休克的基本治療 1 擴容 低分子右旋糖苷 生理鹽水2 糾酸 碳酸氫鈉3 強心 4 血管活性藥5 防治腎功能衰竭 50 HFRS病程各期的治療少尿期的治療 oligouriaperiodtreatment 治療原則 預(yù)見性治療的原則 早期應(yīng)用利尿劑 早期擴張腎血管 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 嚴(yán)格限制液體量 以葡萄糖液為主要液體來源 盡早透析 預(yù)防各種并發(fā)癥 51 HFRS病程各期的治療少尿期的治療 oligouriaperiodtreatment 穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境 利尿劑的應(yīng)用 滲透性利尿劑 甘露醇 強效利尿劑 速尿 丁尿胺擴張腎血管 酚妥拉明 多巴胺等 提高血漿滲透壓 血漿 白蛋白 導(dǎo)瀉 20 甘露醇100 250ml口服 每日2 4次 透析治療 血液或腹膜透析 52 少尿期的治療 oligouriaperiodtreatment 透析指征 少尿超過4天或尿閉2天以上 顯著的氮質(zhì)血癥 有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者 高血容量綜合征 伴有肺水腫 腦水腫 嚴(yán)重意識障礙及抽搐表現(xiàn)者 重癥高血鉀及進行性酸中毒者 合并腔道大出血 尿素氮急劇上升 處于高分解狀態(tài)者 53 HFRS病程各期的治療多尿期的治療 多尿早期 移行期 的治療 基本同少尿期多尿期的治療原則 液體及離子平衡預(yù)防和治療繼發(fā)感染 54 恢復(fù)期的治療 營養(yǎng)支持治療繼發(fā)感染 55 并發(fā)癥的治療 treatmentofcomplications 腔道出血 輸血及血小板 止血 凝血酶 正腎鹽水 立止血 垂體后葉素 DIC治療 氮質(zhì)血癥治療 血液或腹膜透析 導(dǎo)瀉 局部對癥 56 并發(fā)癥的治療 treatmentofcomplications 高血容量綜合征 預(yù)防為主 嚴(yán)格限制液體量 利尿 導(dǎo)瀉 甘露醇口服藥物 降壓 強心 預(yù)防心衰肺水腫透析治療 血液透析或腹膜透析 57 并發(fā)癥的治療 treatmentofcomplications 心力衰竭 肺水腫 限制液體量 吸氧 強心 利尿 減輕心臟前后負(fù)荷 酚妥拉明 硝普鈉治療高血容量綜合征 58 并發(fā)癥的治療 treatmentofcomplications 中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 腦水腫 顱內(nèi)出血 呼吸衰竭一般治療 降溫 止痙 鎮(zhèn)靜 冬眠或亞冬眠 脫水降壓 利尿劑 甘露醇 腎上腺皮質(zhì)激素維持呼吸功能 給氧 通暢氣道 呼吸興奮藥 透析治療 59 并發(fā)癥的治療 treatmentofcomplications 繼發(fā)感染 預(yù)防及監(jiān)測 早期發(fā)現(xiàn)感染跡象 細(xì)菌培養(yǎng) 抗生素 支持療法 新鮮血 60 預(yù)防 環(huán)境治理滅鼠防鼠預(yù)防接種個人防護 61 患者于住院前5天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 自測體溫39 400C 無寒戰(zhàn) 伴畏寒 頭暈 頭疼 腰疼 全身酸痛不適 患者以為是感冒 在家自服感冒藥病情無好轉(zhuǎn) 又出現(xiàn)鼻出血 腹瀉 每日2 3次稀便 大便無粘液膿血 無腹痛 感腹脹 惡心嘔吐 于2天前家屬發(fā)現(xiàn)其臉色發(fā)紅 并出現(xiàn)尿量減少 每日2 3次小便 量不多 尿中有膜狀物 去我院查血常規(guī)WBC15 5X109 L N59 8 尿 尿蛋白 WBC2 5 HP RBC4 8 HP 便 褐色稀便 隱血試驗 腹部B超 雙腎體積增大 雙腎彌漫性病變 查腎綜合征出血熱IgM 62