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輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石 泌尿外科 1 概要 近10多年來 尿石癥最顯著進(jìn)展在于治療方法上發(fā)生異乎尋常的突破 其中最有成效的是體外沖擊波 內(nèi)窺鏡技術(shù) 腔內(nèi)碎石技術(shù)的重要發(fā)展 目前 90 以上的結(jié)石病例可不需要傳統(tǒng)手術(shù)取石而達(dá)到治療目的 2 基本概念 泌尿系結(jié)石的分類 解剖分類結(jié)石性質(zhì)分類 3 上尿路結(jié)石的治療原則 開放 手術(shù)ESWL非開放0 6cm為界腔內(nèi)治療 非手術(shù) 4 輸尿管結(jié)石 藥物排石 輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石33 54 其中60 80 可自行排出 1 橫徑6mm15 8mm個(gè)別 2 上段22 下段71 3 自然排石時(shí)間 大多3周內(nèi) 平均17天 4 措施 5 對(duì)腎功能的影響 如對(duì)側(cè)腎功能正常 2 3周內(nèi)藥物治療自然排石是安全的 5 外科干預(yù) 1 上段 雙J管 ESWL 2 中段 先 1 法 后輸尿管鏡下碎石或ESWL 3 下段 輸尿管鏡碎石或ESWL補(bǔ)充方法 開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)目前輸尿管結(jié)石開放手術(shù) 1 8 國(guó)內(nèi) 國(guó)外5 2000 6 輸尿管鏡歷史 1977 1979年Goodman和Lyon開始用硬的內(nèi)窺鏡插人輸尿管下端診療疾病 1980年P(guān)erez Castro報(bào)告應(yīng)用硬輸尿管腎盂鏡經(jīng)過尿道膀胱放人輸尿管并達(dá)到腎盂內(nèi)診治疾病 經(jīng)應(yīng)用證明輸尿管腎盂鏡是一項(xiàng)安全有效診治疾病器械 7 輸尿管鏡歷史 我國(guó)吳階平 1976 曾成功地用可彎纖維鏡檢查輸尿管和腎盂疾患 由于器械無沖水及操作通道 故影響視野的清晰度 無法進(jìn)行治療操作 限制了應(yīng)用范圍 8 輸尿管鏡歷史 1983 1985年北京和廣州最早將輸尿管鏡引進(jìn)中國(guó) 目前大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院開展了輸尿管鏡技術(shù) 9 輸尿管鏡歷史 1987年北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所在Wolf廠家支持下把該廠生產(chǎn)的金屬輸尿管腎盂鏡應(yīng)用于臨床并結(jié)合超聲碎石治療27例輸尿管結(jié)石 26例成功 1例失敗 Lingemun對(duì)27例近端結(jié)石成功率達(dá)63 l59例遠(yuǎn)端結(jié)石成功率達(dá)94 10 輸尿管鏡 輸尿管鏡的儀器發(fā)展 F11 5 F9 5 F8 F7 5 內(nèi)鞘F5 0 F5 8 F4 8 內(nèi)鞘F2 5 以及輸尿管軟鏡的應(yīng)用 無石率97 并發(fā)癥9 11 但需麻醉 11 12 順行輸尿管鏡 碎石適應(yīng)癥 近段輸尿管成功率 80 逆行輸尿管鏡 碎石 13 逆行輸尿管鏡 碎石 手術(shù)器械 1 一般器械 備有X線檢查及熒光屏的膀胱鏡檢查臺(tái) F24 F26膀胱鏡 輸尿管引流支架管 2 擴(kuò)張器和灌注泵 3 硬輸尿管腎盂鏡 4 軟輸尿管腎盂鏡 5 配件 套石籃 三爪鉗 活檢鉗 異物器 圈套器 輸尿管切開剪 碎石器等 14 輸尿管腎盂鏡適應(yīng)癥 1 上皮腫瘤 用于診斷 活檢 治療2 充盈缺損性質(zhì)鑒別 如血塊 腫瘤 陰性結(jié)石 3 梗阻 診斷 治療行內(nèi)切 擴(kuò)張 放置支架 4 取異物5 取石 套石 超聲碎石 液電碎石 激光碎石 15 輸尿管腎盂鏡禁忌癥 1 不可糾正的血液疾病2 急性尿道感染3 前列腺增生癥4 病變以下的尿路梗阻 16 輸尿管腎盂鏡碎石取石術(shù) 適應(yīng)癥 中下段輸尿管結(jié)石 相對(duì) 1 結(jié)石小于5mm 3個(gè)月多數(shù)可以取出 結(jié)石大于5mm 大于3個(gè)月 可用碎石 成功率 67 94 17 合并癥及防治 1 檢查不成功 輸尿管口未能擴(kuò)張或壁段輸尿管角2 穿孔 可發(fā)生于擴(kuò)張后放導(dǎo)絲者3 感染 4 術(shù)后膀胱區(qū)或腰部痛 術(shù)中灌水多 腎內(nèi)壓力高5 輸尿管狹窄或返流 遠(yuǎn)端并發(fā)癥 因結(jié)石過大或輸尿管口損傷所致防治要點(diǎn) 1 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作 2 取石忌盲目 在直視下進(jìn)行 18 五 輸尿管結(jié)石的碎石方法 1 超聲波碎石2 液電效應(yīng)碎石3 氣壓彈道碎石 4 鈥激光 19 1 超聲波碎石 超聲波發(fā)生器產(chǎn)生一特定頻度23000 27000Hz之震動(dòng) 在聲譜振器協(xié)助下 超聲能量轉(zhuǎn)換為縱向和橫向的顫動(dòng) 并能經(jīng)有孔探針使其尖部產(chǎn)生振動(dòng)效應(yīng)而使結(jié)石粉碎 較大需60 90min 較軟的結(jié)石擊碎快 二草酸鈣 磷酸鈣和胱氨酸結(jié)石需較長(zhǎng) 尿酸或某些單草酸鈣結(jié)石超聲碎石較難 20 2 液電效應(yīng)碎石 放電將火花汽化電極周圍之液體 快速擴(kuò)張之蒸氣與結(jié)石接觸時(shí)造成水力沖擊波擊碎結(jié)石 沖洗液為0 15 0 9 鹽水溶液 21 3 氣壓彈道碎石 22 4 激光碎石 1 CO2激光碎石2 Nd YAG激光碎石3 脈沖激光4 脈沖染料激光碎石5 鈥激光 23 24 鈥激光 鈥激光是一種固體激光 波長(zhǎng)2100nm 脈沖發(fā)射 脈沖能量0 2 4 0J 頻率5 45Hz 平均能量輸出3 0 80W 具有切割 凝固和組織汽化能力 使用200um和600um光纖 25 鈥激光 優(yōu)點(diǎn) 多種用途碎石確切和迅速不易移位缺點(diǎn) 熱損傷 26 七 總結(jié) 目前輸尿管鏡的應(yīng)用數(shù)上升53 ESWL下降15 PCN平 外科手術(shù)下降 原因 由于儀器的改進(jìn) 更細(xì)的輸尿管鏡或可彎曲鏡的應(yīng)用 以及內(nèi)窺鏡下碎石技術(shù)的發(fā)展 27 五 診斷和治療的流程 一 腎結(jié)石的診斷和治療的流程二 輸尿管結(jié)石的診斷和治療的流程 28 可疑腎結(jié)石患者 病史 體檢尿液分析影像學(xué)檢查 結(jié)石體積 可疑胱氨酸或尿酸結(jié)石 可疑感染石 巨大鹿角形結(jié)石 2cm 2cm 位置 試用溶石療法 積極抗感染治療殘余結(jié)石可試用酸性藥物局部灌注溶石療法 下盞 腎盂或中上盞 位置有利于排石或 1cm 位置不利于排石或 1cm ESWL 失敗 孤立腎重度肥胖 PNL或URS URS 結(jié)石分析 PNL或聯(lián)用ESWL 開放手術(shù) 藥物治療 ESWL PCNL URS 開放手術(shù) PNL或聯(lián)用ESWL URS 特殊病例 返回 29 可疑輸尿管結(jié)石患者 病史 體檢 尿液分析 影像學(xué)檢查 輸尿管結(jié)石 無結(jié)石 膿毒血癥 疼痛或尿路梗阻 穩(wěn)定 緊急尿路減壓 觀察 結(jié)石無變化 選擇性外科治療 結(jié)石分析 藥物療法和隨訪 結(jié)石自排 重新診斷 返回 30 謝謝 31