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輸尿管結石的診治 1 輸尿管結石的成因 輸尿管結石往往繼發(fā)于腎結石 因此我們有必要先了解一下結石的成因 目前認為結石的形成有二項基本要素 1 尿內(nèi)晶體飽和度 尿內(nèi)含有形成結石的晶體 主要成分有磷酸鹽 草酸鹽 尿酸鹽等 如這些晶體在尿液中飽和度過高 則易引起析出 沉淀 結聚 以致尿石形成 2 晶體聚合抑制因子 尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì) 如焦磷酸鹽 枸橡酸 鎂 多肽 尿素 粘多糖 透明質(zhì)酸 甘氨聚糖等 這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結合即可抑制晶體的再形成和聚合 2 尿石形成的誘發(fā)因素 正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài) 一旦某種因素破壞了這種平衡 尿內(nèi)晶體飽和度過高 抑或是晶體聚合抑制因子活性降低 均可引起尿內(nèi)晶體聚合 導致尿石形成 此外 下列因素對尿石的成因有明顯的誘發(fā)作用 1 全身性因素2 泌尿系統(tǒng)的局部因素 3 1 全身性因素 新陳代謝紊亂 體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂 可引起高血鈣癥 高尿鈣癥 如甲狀旁腺功能亢進的病人 血鈣增高 血磷降低 尿鈣增高 痛風病人嘌呤代謝紊亂 血中尿酸增高 尿中尿酸排泄增多 特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結石 飲食與營養(yǎng) 尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關系 膀胱結石與營養(yǎng)的關系更為明顯 主要是營養(yǎng)缺乏問題 長期臥床 骨折或截癱的病人 長期臥床常可引起骨質(zhì)脫鈣 尿鈣增加 同時由于尿液滯留 并發(fā)感染 尿中很容易形成尿石 生活環(huán)境 尿石在某些地區(qū)的多發(fā) 可能與地理 氣候 水源及飲食習慣等因素有關 天氣炎熱 出汗多 尿液濃縮 水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)成分如草酸鹽 尿酸鹽等 易引起結石的發(fā)生 精神 性別 遺傳因素 高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高 與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關 女性尿石發(fā)生率遠較男性低 可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高 有助于防止尿內(nèi)結晶的聚合有關 與遺傳的關系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結石 在大多數(shù)結石患者找不到遺傳因素 4 2 泌尿系統(tǒng)的局部因素 尿路感染 菌落 膿塊 壞死組織等均可構成結石核心 細菌中特別是變形桿菌 葡萄球菌等 有將尿素分解成氨的作用 從而使尿液鹼化 有利于磷酸鹽 碳酸鹽的沉淀而形成結石 尿路慢性梗阻 尿道狹窄 前列腺增生癥 動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢 尿液郁積可使晶體沉淀 聚合形成結石 異物 尿路內(nèi)存留的異物 如長期留置的尿管 不吸收的手術縫線 患者自尿道外口放入的異物等等 使成為尿液中晶體附著的核心而形成結石 5 輸尿管結石的成分 90 以上的輸尿管結石是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管的 因此原發(fā)于輸尿管的結石 除非存在輸尿管的梗阻病變 一般很少見 所以輸尿管結石的成分與腎結石成分大致相同 根據(jù)結石成分的不同 輸尿管結石可分為草酸鈣結石 磷酸鈣結石 尿酸 尿酸鹽 結石 磷酸銨鎂結石 胱氨酸結石及黃嘌呤結石六類 了解輸尿管結石的成分 在有條件的情況下進行術后結石成分的分析 有助于選擇合適的預防手段 防止結石復發(fā) 6 輸尿管結石的分段 1 解剖學分段輸尿管起自腎盂 終于膀胱三角 長約25 30cm 粗細不均 平均0 5 1 0cm 有三個生理性狹窄 第1個位于腎盂與輸尿管的移行處 直徑約0 2cm 第2個位于輸尿管跨越髂血管處 直徑約0 3cm 第3個在進入膀胱內(nèi)壁處 此三個狹窄是尿路結石容易嵌頓處 依此三個狹窄將輸尿管分為上 中 下三段 稱為腹段 盆段 膀胱段 2 影像學分段在臨床工作中 為了便于影像學上輸尿管結石位置的描述 通常也將輸尿管分為三段 其分段標志為骶髂關節(jié) 上段輸尿管 從腎盂輸尿管連接處到骶髂關節(jié)上緣 第5腰椎橫突上緣水平 中段輸尿管 從骶髂關節(jié)上緣到骶髂關節(jié)下緣 下段輸尿管 從骶髂關節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱 7 8 確定輸尿管的分段有利于輸尿管結石的定位 從而指導選擇最佳的治療方法 解剖學分段更適合于解剖學研究和開放結石手術 影像學分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉 鑒于目前輸尿管結石的主流治療手段為輸尿管鏡 經(jīng)皮腎鏡 ESWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法 因此推薦使用影像學分段方法 9 輸尿管結石的病理生理 1 直接損害尿石可引起尿路粘膜充血 水腫 破潰 出血 結石的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能 2 梗阻上尿路結石常造成尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張 損害腎組織及其功能 3 感染尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染 特別是引起尿路梗阻時 感染則更易發(fā)生 感染嚴重者可導致腎盂腎炎 腎積膿及腎周圍炎 10 主要癥狀是疼痛和血尿 極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀 待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn) 一 疼痛 大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛 較大的結石 在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫 摩擦或引起積水 多為患側腰部鈍痛或隱痛 常在活動后加重 較小的結石 在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激 引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛 這種絞痛常突然發(fā)生 疼痛劇烈 如刀割樣 沿患側輸尿管向下腹部 外陰部和大腿內(nèi)側放射 有時患者伴有面色蒼白 出冷汗 惡心 嘔吐 嚴重者出現(xiàn)脈弱而快 血壓下降等癥狀 疼痛常陣發(fā)性發(fā)作 或可因某個動作疼痛突然終止或緩解 遺有腰 腹部隱痛 如輸尿管下段結石 尚可引起尿路刺激癥狀 如尿頻 尿急等 疼痛以后 有的患者可從尿內(nèi)排出小的結石 對診斷有重要意義 11 二 血尿 由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜 常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿 血尿的嚴重程度與損傷程度有關 三 膿尿 腎和輸尿管結石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞 臨床可出現(xiàn)高熱 腰痛 有的病人被診斷為腎盂腎炎 作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結石 四 其它 結石梗阻可引起腎積水 檢查時能觸到腫大的腎臟 腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷 結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時 常發(fā)生腎功能不全 甚至無尿 有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀 貧血等等 12 診斷 一 病史和查體 二 實驗室檢查 三 影像學檢查 13 一 病史和查體病史中多有典型的腎絞痛和血尿 或曾從尿道排出過結石 查體可發(fā)現(xiàn)患側腎區(qū)有叩擊痛 并發(fā)感染 積水時叩擊痛更為明顯 腎積水較重者可觸及腫大的腎臟 輸尿管末端結石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及 14 二 實驗室檢查1 血清檢查 鈣 磷 尿酸 血漿蛋白 血二氧化碳結合力檢查 鉀 鈉 氯 肌酐等 2 并發(fā)急性感染及感染較重時 血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高 3 尿液檢查 1 尿常規(guī) 蛋白陰性或微量 酸堿度因結石成分不同而異 鏡檢可見紅細胞 如合并感染 可見到膿細胞 有時尿中可見到結晶和結晶團塊 15 2 尿培養(yǎng)及細菌藥物敏感試驗 3 24h尿液分析 測定鈣 磷 尿酸 草酸 胱氨酸 鎂 鈉 氯化物 枸櫞酸 肌酐等 4 結石成分分析 5 特殊代謝檢查 如腎小管酸中毒的尿液檢查 甲狀旁腺功能亢進的代謝檢查 高鈣尿的實驗室檢查等 多發(fā)性和復發(fā)性結石的病人 應測定血 尿的鈣磷值 尿酸值等 以進一步明確結石的病因 16 三 影像學檢查 1 超聲2 CT平掃3 腹部平片 KUB 4 靜脈尿路造影 IVU 5 CT增強 三維重建 CTU 6 逆行腎盂造影 RGP 7 磁共振尿路成像 MRU 8 輸尿管鏡檢查9 放射性核素掃描 17 超聲檢查 超聲檢查簡便 經(jīng)濟 無創(chuàng)傷 可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結石 包括陰性結石 可以了解結石的大小 位置 集合系統(tǒng)的擴張程度 腎皮質(zhì)厚度等 為治療方法的選擇提供參考 因此可作為輸尿管結石的常規(guī)檢查方法 對腎絞痛 碘造影劑過敏 妊娠合并結石 無尿 慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者 可首選B超檢查 當然由于腹腔臟器的干擾 B超診斷輸尿管中下段結石或較小的上段結石敏感性較低 此時需結合病史或其他檢查方法以明確診斷 18 CT檢查的分辨率較KUB高 解決了KUB成像的組織重疊問題 不易受腸道內(nèi)氣體干擾 不受結石成分 腎功能和呼吸運動的影響 而且能夠對所獲得的圖像進行三維重建 通過CT增強 三維成像 可以顯示腎積水的程度和腎實質(zhì)的厚度 了解整個泌尿系統(tǒng)的形態(tài) 從而對治療方法的選擇提供重要的參考價值 如經(jīng)皮腎鏡取石術入路的選擇 而且由于CT平掃不需要腸道準備 不受腎功能限制 檢查時間短 對結石的顯示非常敏感 又可以明確梗阻部位及梗阻原因 因此對于腎絞痛患者 如果有條件可以首選CT平掃 研究顯示 螺旋CT平掃診斷尿路結石的敏感性為97 特異性為96 準確率為97 19 尿路平片 KUB 90 以上的輸尿管結石可以在KUB上顯影 通過KUB檢查 可以大致確定結石的位置 形態(tài) 大小和數(shù)量 根據(jù)結石在平片上的密度 可以初步判定結石的成分 各種成分的結石在平片上的顯影程度依次為 草酸鈣結石 磷酸鈣和磷酸鎂銨結石 胱氨酸結石 含尿酸鹽結石 單純尿酸結石和基質(zhì)結石能透過X線 不能在KUB上顯示 稱為透光結石或陰性結石 但是臨床上單一成分的結石很少見 多數(shù)是以某一種成分為主的混合型結石 因此在KUB上結石的密度并不一定呈均勻一致 KUB上的高密度影有時需與膽囊結石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結鈣化 靜脈石和髂血管淋巴結鈣化等相鑒別 此時可加行側位片或IVU 20 靜脈尿路造影 IVU IVU一般應結合KUB進行 可以了解尿路的解剖結構 進一步明確結石的位置 尿路梗阻的情況以及對腎功能的影響 此外 IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結石 并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別 對常規(guī)劑量顯影不良時 可行大劑量造影以了解患側的腎功能情況 這對治療方法的選擇具有一定的參考價值 21 逆行腎盂造影 RGP 可選擇 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況 不作為常規(guī)檢查方法 僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者 其優(yōu)點是顯影清楚 不受腎功能的影響 可以顯示X線不顯影的陰性結石 了解結石的位置及其引起的尿路梗阻程度 排除結石下方輸尿管梗阻和狹窄 22 磁共振尿路成像 MRU 可選擇 由于成像原理及空間分辨率的限制 MRU難以直接顯示結石 故一般不用于輸尿管結石的檢查 但是由于MRU不受腎功能改變的影響 不需造影劑即可獲得與IVU類似的圖像 能夠了解輸尿管結石所引起的尿路梗阻情況 因此 對孕婦 嚴重腎功能損害或對造影劑過敏等不適合行X線檢查 IVU或CT的患者可考慮采用 23 放射性核素 可選擇 放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結石 但是 可以提供腎臟血流灌注 腎功能及尿路梗阻情況等信息 治療方法的選擇和療效的評估具有一定的價值 24 鑒別診斷 見下圖表格 25 26 X線平片上顯示的陽性結石影需鑒別是右腎結石抑或是膽囊結石 可攝側位片 陰影位于脊椎椎體前緣之后者為腎結石 腎結石有時易與腎結核鈣化灶相混淆 腎盂造影可資鑒別 輸尿管結石需與腹腔淋巴結鈣化陰影 腸內(nèi)容物 盆腔靜脈石 骨島等進行鑒別 CT增強或逆行輸尿管插管及造影可分辯結石是否位于輸尿管內(nèi) 27 治療 一 處理腎絞痛 二 保守治療 三 體外沖擊波碎石治療 四 手術治療 28 一 處理腎絞痛 1 藥物治療2 外科治療 29 1 藥物治療 1 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物 雙氯芬酸鈉 扶他林 和吲哚美辛 消炎痛 等 2 阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替咤 杜冷丁 50 100mg 強痛定 布桂嗪 50 100mg 和曲馬朵 100mg 地佐辛 5mg 等肌肉注射 阿片類在治療腎絞痛時一般需要配合阿托品 654 2等解痙類藥物一起使用 3 解痙藥 M型膽堿受體阻斷劑 硫酸阿托品和654 2 松弛輸尿管平滑肌 緩解痙攣 黃體酮抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣 對止痛和排石有一定的療效 通常為20 40mg 肌肉注射 鈣離子阻滯劑 硝苯地平10mg口服或舌下含化 緩解腎絞痛 受體阻滯劑松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用 能夠促進結石排出 臨床上多選擇高選擇性的 1A受體阻滯劑坦索羅辛 哈樂 鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結石絞痛 腎性和 或膽源性 40 80mg 30 2 外科治療當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6mm時 應考慮采取外科治療措施 包括 1 體外沖擊波碎石治療將ESWL作急癥處置的措施 通過碎石不但能控制腎絞痛 還可以迅速解除梗阻 2 膀胱鏡下輸尿管內(nèi)放置雙J管 還可以配合ESWL治療 3 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術 4 經(jīng)皮腎造瘺引流術特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例在治療過程中應注意有無合并感染 有無雙側梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿 如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療 以盡快解除梗阻 31 二 保守治療 適應證 結石直徑5mm 10mm 以6mm為適宜 表面光滑 無明顯嵌頓 梗阻 停留于局部少于2周 結石以下輸尿管無梗阻 經(jīng)皮腎鏡 輸尿管鏡碎石術后及 SWL后的輔助治療治療方法 一般治療方法 每日飲水2000 3000ML 晝夜均勻 適當運動 經(jīng)常作跳躍活動 如跳繩 或對腎下盞內(nèi)結石行倒立體位及拍擊活動 也有利于結石的排出 32 常用藥物 受體阻滯劑 受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用 能夠促進結石排出 臨床上多選擇高選擇性的 1A受體阻滯劑坦索羅辛 哈樂 堿性枸櫞酸鹽 包括枸櫞酸鉀 枸櫞酸鈉 枸櫞酸鉀鈉 枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等 推薦用于尿酸和胱氨酸結石的溶石治療 尿酸結石維持尿液pH在6 5 6 8 胱氨酸結石維持尿液pH在7 0以上 枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結石的排石效果確定 建議尿液pH維持在6 9左右 可以用于所有含鈣結石 鈣離子通道拮抗劑 硝苯地平阻斷鈣離子通道 也能使輸尿管平滑肌松弛 對促進排石有一定作用 別嘌呤醇 用于尿酸結石和高尿酸尿癥草酸鈣結石者 中醫(yī)中藥尿石通丸 五淋化石丸 33 三 體外沖擊波碎石治療 1 適應證 2016年指南 在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結石均可行ESWL 對直徑 10mm上段輸尿管結石首選ESWL 對直徑 10mm下段輸尿管結石首選ESWL或URS 對中段輸尿管結石可選擇ESWL或URS 2 禁忌證孕婦 未糾正的全身出血性疾病 結石以下尿路有梗阻 嚴重肥胖或骨骼畸形影響結石定位 高危病人如心力衰竭 嚴重心率失常 未控制的尿路感染 結石附近有動脈瘤 3 治療次數(shù)和時間間隔間隔時間以10 14天為宜 經(jīng)過2 3次的治療無效時 可改行URS或PCNL 34 四 手術治療 1 輸尿管鏡碎石術 URS 2 經(jīng)皮腎鏡取石術 PCNL 3 腹腔鏡和開放手術 35 雙側上尿路結石的手術治療原則 1 雙側輸尿管結石 一般先處理梗阻嚴重側 條件許可 可同時取出雙側結石 2 一側輸尿管結石 另一側腎結石 先處理輸尿管結石 3 雙側腎結石 在盡可能保留腎的前提下 一般先處理容易取出且安全的一側 若腎功能極差 梗阻嚴重 全身情況差 宜先行經(jīng)皮腎造瘺 待情況改善后再處理結石 4 孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿 一旦診斷明確 若全身情況許可 應及時施行手術 若病情嚴重不能耐受手術 可試行輸尿管插管 若能通過結石 則留置導管引流 若不能通過結石 則改行經(jīng)皮腎造瘺 這些措施的目的是引流尿液 改善腎功能 待病情好轉后再選擇適當?shù)闹委煼椒?36 1 輸尿管鏡碎石術 URS 1 輸尿管硬鏡碎石術適應證 輸尿管下段 中段結石 ESWL失敗后的上段結石 ESWL后的 石街 X線陰性結石 結石并發(fā)可疑尿路上皮腫瘤 停留時間長的嵌頓性結石且ESWL困難者禁忌證 未糾正的全身出血性疾病 未控制的尿路感染 嚴重心肺功能不全 無法耐受手術 嚴重尿路狹窄 腔內(nèi)手術無法解決 嚴重髖關節(jié)畸形 截石位困難 2 輸尿管軟鏡碎石術 37 38 2 經(jīng)皮腎鏡碎石術 PCNL 適應證 輸尿管上段結石 ESWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結石 尿流改道患者 結石長徑在10mm以上 息肉包裹 梗阻較重 合并腎結石 UPJ等需要一并處理者禁忌證 未糾正的全身出血性疾病 嚴重心肺功能不全 無法耐受手術 未控制的糖尿病 高血壓患者 結石近端輸尿管嚴重扭曲者 服用抗凝藥物 華法令 阿司匹林 氯吡格雷 需要停藥2周 復查凝血功能正常者 39 40 3 腹腔鏡和開放手術 適應證 ESWL無效和輸尿管鏡逆行失敗 PCNL失敗的輸尿管結石 長徑大于1 5cm 需多次ESWL或輸尿管鏡治療 或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難 合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變需要一并處理者禁忌證 未糾正的全身出血性疾病 嚴重心肺功能不全 無法耐受手術 未控制的糖尿病 高血壓患者 服用抗凝藥物 華法令 阿司匹林 氯吡格雷 需要停藥1 2周 復查凝血功能正常者 41 結石的預防 1 多飲水2 飲食療法1985年國外學者Vehlensieck認為 多飲水和飲食療法可使2 3的復發(fā)結石病人不再生新結石 42 1 多飲水 多飲白開水多飲水使尿液得到稀釋 鈣離子和草酸根的濃度就會降低 形成不了草酸鈣結石 研究表明 增加50 的尿量 可使腎結石發(fā)病率下降86 43 2 飲食療法 合理補鈣尤其飲食上補鈣 結石患者往往 談鈣色變 錯誤地認為結石的元兇是鈣 其實不然 目前醫(yī)學界從兩個角度來解釋 為什么要補鈣 第一是補鈣能與胃腸道中蔬菜含有的草酸結合成不溶性的草酸鈣 隨糞便排出 減少了被腸胃吸收和經(jīng)腎臟排出的草酸 從而減少結石的形成 第二是日本學者提出的 酸堿平衡學說 即血液呈酸性時 結石容易形成 呈堿性時 抑制結石形成 缺鈣時血液偏酸性 合理補鈣 血液偏堿 這樣反而有利于抑制結石形成 限量攝入糖類美國最新一項研究結果表明 攝入高糖食品 可以使患結石的機會增加 因此 要少吃甜食 44 少吃草酸鹽含量高的食物含草酸鹽高的食物有番茄 菠菜 草莓 甜菜 巧克力等 少吃豆制品大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高 能同腎臟中的鈣融合 形成結石 睡前慎喝牛奶睡眠后 尿量減少 濃縮 尿中各種有形物質(zhì)增加 而飲牛奶后2 3小時 正是鈣通過腎臟排泄的高峰 鈣通過腎臟在短時間內(nèi)驟然增多 容易形成結石 因此腎結石患者 睡前就不應喝含鈣高的牛奶 勿過量服用魚肝油魚肝油富含vitD 促進腸粘膜對鈣磷吸收 增加尿液中鈣磷的排泄 勢必產(chǎn)生沉淀 容易形成結石 多食黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素 能對各種結石產(chǎn)生強烈的化學反應 使結石剝脫 分化 溶解 排出體外 45 特殊類型輸尿管結石診斷及治療 一 妊娠合并輸尿管結石妊娠期輸尿管結石主要的臨床癥狀是患側腰腹部疼痛 伴惡心 嘔吐 肉眼或鏡下血尿 大多數(shù)妊娠期輸尿管結石通過解痙 鎮(zhèn)痛 抗感染等治療可得到緩解 故以保守治療更為合適 對于保守治療效果不滿意的患者 選擇輸尿管雙J管置入引流為外科干預的首選治療方法 46 二 兒童輸尿管結石典型癥狀是腰腹部疼痛 可伴有血尿 超聲檢查是小兒泌尿系結石最重要的檢查手段 一般較少考慮侵入性檢查 直徑小于3mm的小兒遠端輸尿管結石大多數(shù)可自行排出體外 4mm或更大的遠端輸尿管結石可能需要腔鏡治療 體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結石微創(chuàng)治療的首選方法 需要同時修復上尿路畸形 如UPJ 才采用開放手術 47 謝謝 48