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特殊創(chuàng)傷的急救多發(fā)傷 1 內(nèi)容概要 2 多發(fā)傷定義MultipleInjuries 同一機(jī)械致傷因素作用下 機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷 且至少有一處損傷是危及生命的 3 幾個(gè)容易混淆的概念 4 暴力 高溫 振動(dòng) 暴力 多發(fā)傷 復(fù)合傷 區(qū)別多發(fā)傷vs復(fù)合傷 5 6 7 8 9 10 具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷 顱腦傷顱內(nèi)血腫 腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開(kāi)放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷 血腫 頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折 肺及氣管挫裂傷 心臟及大血管損傷 縱膈氣腫 心包堵塞 血?dú)庑?膈疝 連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂 如肝破裂 脾破裂 腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命 如骨盆骨折伴休克 四肢骨折伴休克 神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥 11 內(nèi)容概要 12 臨床特點(diǎn) 損傷機(jī)制復(fù)雜傷情重 變化快生理紊亂嚴(yán)重診斷困難 容易漏診誤診處理順序和原則的矛盾并發(fā)癥多 13 多發(fā)傷處理上的困難和矛盾 14 內(nèi)容概要 15 簡(jiǎn)要詢問(wèn)病史 了解傷情 1 監(jiān)測(cè)生命體征 判斷有無(wú)致命傷 2 按照 CRASHPLAN 順序檢查 3 必要的輔助檢查 4 多發(fā)傷的診斷 16 CRASHPLAN C cardiac 心臟 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 頭顱 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 動(dòng)脈 N nerves 神經(jīng) Crashplan撞擊計(jì)劃 17 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 反復(fù)查 動(dòng)態(tài)變化 凝血功能 早期消耗性 稀釋性 后期DIC 血型和交叉配血?jiǎng)用}血?dú)夥治?SPO2 乳酸 電解質(zhì)平衡 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 血生化 低白蛋白 18 特殊檢查 胸腔穿刺 腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單 可反復(fù)多次進(jìn)行 超聲定位 提高成功率 X線 B超 床旁攝片 床旁B超檢查 CT檢查DSA 大血管損傷 MRI檢查 脊髓 其他 內(nèi)鏡 腹腔鏡 19 多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷 必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 再次查體 再次復(fù)查 再次評(píng)估再估計(jì)的重點(diǎn)有 腹膜后臟器損傷 如十二指腸破裂 胰腺損傷 隱性大出血 繼發(fā)顱內(nèi) 胸內(nèi) 腹內(nèi)出血等 20 內(nèi)容概要 21 多發(fā)傷救治的原則 保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三是先治致命性損傷 后治其他傷 先治頭胸腹部傷 后治四肢脊柱傷 22 多發(fā)傷救治 現(xiàn)場(chǎng)急救生命支持多發(fā)傷的進(jìn)一步處理多發(fā)傷的手術(shù)處理營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染 23 治療原則 1 現(xiàn)場(chǎng)急救 急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)后 首要的任務(wù)是除去正在威脅病人生命的因素 如窒息 大出血 心搏呼吸驟停等 關(guān)鍵是開(kāi)放氣道 心肺復(fù)蘇 包扎止血 抗休克 骨折固定 并對(duì)所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng) 24 治療原則 2 生命支持 1 呼吸道管理 急救時(shí)應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素 保持氣道通暢 2 心肺腦復(fù)蘇 對(duì)于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折 多發(fā)肋骨骨折 血?dú)庑?心臟壓塞 心肌破裂 可開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓 25 六 治療原則 3 抗休克治療 迅速建立兩條以上靜脈通路 可行深靜脈穿刺置管術(shù) 便于輸液和監(jiān)測(cè) 迅速擴(kuò)張血漿容量 血管活性藥物的應(yīng)用 糾正酸堿平衡等 26 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的困惑 晶體 膠體 早期 延遲 液體復(fù)蘇是抗休克救治的重點(diǎn) 也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn) 27 早期復(fù)蘇 在未控制出血前 早期大量 快速補(bǔ)液 并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率 可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高 28 早期復(fù)蘇的缺陷 血壓恢復(fù) 血液過(guò)度稀釋 導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開(kāi)放 血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次出血 繼續(xù)加大出血量 形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫 肺間質(zhì)水腫 不利于氧的彌散血液過(guò)度稀釋 血色素降低 不利于氧的攜帶和運(yùn)送 引起各組織器官氧供減少 擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境 29 延遲 限制 復(fù)蘇 其目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn) 在此既可通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注 又不至于過(guò)多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境 30 延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì) 限制性復(fù)蘇減少出血量 減輕酸中毒 提高早期成活率 Capone等 Rotondo等 Guzman等 限制性復(fù)蘇避免了大量補(bǔ)液引起的凝血因子的稀釋 降低了進(jìn)一步出血的可能 Solomonov等 限制性復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù) Knoferl等 限制性復(fù)蘇可使ARDS 急性腎衰 凝血障礙 膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低 Bickell等 31 延遲復(fù)蘇策略適應(yīng)癥 限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動(dòng)性出血 并盡快處理 而在止血前僅輸注少量液體維持生命適于未控制的活動(dòng)性失血性休克 在強(qiáng)調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上 止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對(duì)于合并心腦血管病的老年人 鈍性損傷后需要長(zhǎng)途運(yùn)輸?shù)幕颊邉t不適合延遲復(fù)蘇對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭(zhēng)議 32 六 治療原則 3 進(jìn)一步處理 1 顱腦損傷的處理 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高 僅次于四肢損傷 是導(dǎo)致病人死亡的首要因素關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝 如病人全身情況允許 應(yīng)盡可能爭(zhēng)取行顱腦CT檢查 昏迷病人應(yīng)保持氣道通暢 防止呼吸道誤吸 根據(jù)病人檢查 判斷腦受壓情況 如腦受壓明顯 應(yīng)即刻行開(kāi)顱血腫清除和 或減壓術(shù) 如同時(shí)合并胸腹部損傷需手術(shù)治療 只要病人能耐受手術(shù) 可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 應(yīng)注意抗休克和降顱壓的矛盾 優(yōu)先考慮抗休克 但在休克糾正后不要一味加快補(bǔ)液 而忽視顱內(nèi)高壓 最終導(dǎo)致腦疝 33 六 治療原則 2 胸部損傷的處理 先行胸腔閉式引流術(shù) 接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開(kāi)放性損傷 根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量1000 1500ml以上 或引流3小時(shí)內(nèi)引流速度仍在每小時(shí)20Oml以上 應(yīng)行剖胸探查 有反常呼吸者 用棉墊加壓固定 亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定 34 六 治療原則 3 腹部損傷的處理 關(guān)鍵是盡早明確有否剖腹探查指征 爭(zhēng)取早期 快速手術(shù) 進(jìn)腹后首先探查主要損傷器官 迅速止血 有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器 不應(yīng)遺漏損傷器官 對(duì)腹膜后血腫的處理 應(yīng)個(gè)體化決定是否切開(kāi)后腹膜進(jìn)行探查 如有腹膜后十二指腸損傷 腎粉碎性破裂均應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查處理 35 六 治療原則 4 四肢骨盆 脊柱損傷的處理 應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理 對(duì)合并多臟器損傷的骨折進(jìn)行保守治療非但不能降低風(fēng)險(xiǎn) 反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率 死亡率和致殘率 36 六 治療原則 隨著急診搶救 麻醉手術(shù)技術(shù)的提高 骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛 骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點(diǎn) 符合骨折后的愈合進(jìn)程 縮短骨折愈合時(shí)間 明顯減少脂肪栓塞的發(fā)生率 縮短多發(fā)傷病人呼吸機(jī)使用時(shí)間 明顯減少感染死亡率 目前主張只要病人的病情許可 生命體征平穩(wěn) 均應(yīng)早期進(jìn)行徹底手術(shù)治療 最好24小時(shí)內(nèi)手術(shù)固定 37 38 39 40