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1、抗菌藥物應用基本知識臨床常用抗菌藥物介紹臨床常用抗菌藥物介紹國內臨床各類抗菌藥物應用比例國內臨床各類抗菌藥物應用比例 抗菌藥物抗菌藥物 比例比例(%)(%) - -內酰胺類內酰胺類 50.9 50.9 頭孢菌素類頭孢菌素類 31.9 31.9 青霉素類青霉素類 19.0 19.0 喹諾酮類喹諾酮類 19.6 19.6 氨基糖甙類氨基糖甙類 8.4 8.4 大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類 4.0 4.0 其他其他 17.1 17.1 內酰胺類的特點內酰胺類的特點主要作用機制 與細菌的青霉素蛋白結合位點結合，從而抑制細菌細胞壁的合成，達到殺滅細菌作用頭霉素類：頭孢西丁頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、

2、美洛培南碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈氧頭孢烯類：噻嗎靈 - -內酰胺類內酰胺類青霉素類青霉素類頭孢菌素頭孢菌素非典型非典型 - -內酰胺類內酰胺類 青霉素青霉素 G G半合成半合成復合青霉素復合青霉素耐酶耐酶廣譜廣譜一代：頭孢唑啉一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟四代：頭孢吡肟青霉素類青霉素類1.1. 青霉素青霉素 G G2.2. 耐酸青霉素：苯氧青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素青霉素V V3.3. 耐酶青霉素：甲氧西林耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯

3、唑西林 雙氯西林雙氯西林4.4. 廣譜半合成青霉素廣譜半合成青霉素 無抗假單胞活性無抗假單胞活性 氨芐西林氨芐西林 阿莫西林阿莫西林 有抗假單胞活性有抗假單胞活性 羧芐西林羧芐西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 主要作用于革蘭陰性菌的青霉素主要作用于革蘭陰性菌的青霉素 美洛西林美洛西林 替卡西林替卡西林青霉素酶青霉素酶 內酰胺酶內酰胺酶廣譜廣譜 內酰胺酶內酰胺酶超廣譜超廣譜 內酰胺酶內酰胺酶頭孢菌素酶頭孢菌素酶碳青霉烯酶（金屬酶）碳青霉烯酶（金屬酶）細菌耐藥機制-產酶青霉素類的抗菌譜青霉素類的抗菌譜 不產 產酶菌 腸球菌 大腸流感 綠膿 酶G 沙志賀奇

4、 沙雷青霉素G 耐酶青 氨卞青 哌拉 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產生的內酰胺酶所水解主要用于產青霉素酶的金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 G+ G- 耐酶 血濃度 蛋白結 腎毒性 其它 合率頭孢氨芐 耐 低 低 低 頭孢唑啉 耐 高 高 單低 頭孢拉定 耐 高 低 低 無鈉 第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素G G一代一代二代二代 三代三代G G一代一代 二代二代 三代三代對產氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用對產氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋新低毒、耐酶、入血腦屏障頭孢呋新低毒、耐酶、入血腦屏障頭孢替安

5、難入血腦屏障頭孢替安難入血腦屏障頭孢孟多有出血傾向頭孢孟多有出血傾向口服第二代頭孢菌素口服第二代頭孢菌素頭孢克洛 血濃度高，進食影響少頭孢呋辛酯 生物利用度3652頭孢丙烯 對肺炎球菌作用強第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它頭孢噻肟 耐 腎 肝內代謝頭孢哌酮 不耐 肝膽 出血傾向頭孢曲松 耐 肝膽 半衰期長CSF高 頭孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染 口服第三代頭孢菌素口服第三代頭孢菌素 頭孢地尼 Cefdinir 頭孢布烯 Cefibuten 頭孢特侖酯 Cefteram Pivoxil 頭孢地妥侖酯 Cefditoren Pivoxil 頭孢克肟 Cefixime

6、 頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素典型四代頭孢：頭孢吡肟對內酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強864倍。對鏈球菌高度敏感，對腸桿菌活性弱，但較其它頭孢菌素強內酰胺類酶抑制劑內酰胺類酶抑制劑氨芐西林舒巴坦 阿莫西林克拉維酸 替卡西林克拉維酸 頭孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 氨基糖苷類的特點氨基糖苷類的特點氨基糖苷類分類氨基糖苷類分類 鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者：如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 小

7、單胞菌菌屬的濾液中獲得者：如慶大霉素、西索米星。 半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星。氨基糖苷類氨基糖苷類 作用機制：作用于細菌體內的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，為靜止期殺菌劑，殺菌完全。 耐藥機制：因細菌產生鈍化酶而失活或因細菌細胞壁滲透性改變而導致抗生素無法進入。氨基糖苷類的特點氨基糖苷類的特點口服不吸收，與血清蛋白結合率低，血中半率期長達1112小時，具耳、腎毒性。屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，具抗生素后效應（Postantibioti effect,PAE),對金葡菌，肺炎球菌、綠膿桿菌的PAE達48h，故一般只需1次/天。氨基糖苷類抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜革蘭陰性桿

8、菌：包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性。革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G球菌及厭氧菌多耐藥。部分對結核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效。巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強的作用。氨基糖苷類不良反應氨基糖苷類不良反應前庭及/或耳蝸神經損害：多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等腎毒性：主要損害近曲小管上皮細胞，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復神經肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等大環(huán)內酯類的特點大環(huán)內酯類的特點氮-甲基基團15元環(huán)阿奇霉素阿奇霉素NCH314元環(huán)紅霉

9、素羅紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內酯類的分類大環(huán)內酯類的分類主要作用機制 與敏感微生物的50s核糖體亞單位結合，干擾其蛋白合成。此類藥物能經巨噬細胞、纖維母細胞轉運至炎癥部位大環(huán)內酯類抗菌譜大環(huán)內酯類抗菌譜需氧G球菌和G球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體大環(huán)內酯類藥物的特點大環(huán)內酯類藥物的特點以紅霉素為代表的傳統(tǒng)藥物，因其消化道副作用較大，病人依從性差，臨床應用受到限制新大環(huán)內酯類抗菌譜沒有明顯擴大，但藥代動力學改善及副作用減少大環(huán)內酯類藥物組織穿透性極強，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至十幾倍細胞內濃度大于細胞外濃度，有利于殺滅細胞內繁殖的病原體。因此可

10、應用于支原體、衣原體及軍團菌等細胞內繁殖的病原體新大環(huán)內酯類特點新大環(huán)內酯類特點有良好的抗生素后效應吸收好、對胃酸穩(wěn)定高細胞內濃度半衰期延長副反應少氟喹諾酮類的特點氟喹諾酮類的特點主要作用機制 通過抑制細菌的DNA旋轉酶和拓撲異構酶，從而抑制細菌DNA復制、轉錄和修復過程第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星加替沙星抗菌譜 G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌 G-桿菌G+球菌厭氧菌應用范圍尿路感染尿路感染腸道感染腸道感染 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染新分類的特點將原來的第一、二代合

11、稱為一代將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類總稱為第二代第三代則在第二代基礎上又增加了抗革蘭陽性球菌的活性第四代在第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性新喹諾酮類藥物的特點 增強抗增強抗G+G+菌活性及抗厭氧菌活性菌活性及抗厭氧菌活性 抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性 新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星 降低副作用，提高安全性降低副作用，提高安全性喹諾酮

12、類藥物不良反應喹諾酮類藥物不良反應消化道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適神經系統(tǒng)反應：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關節(jié)損害：動物試驗致軟骨損害肝臟毒性QT延長投藥間隔的新觀點投藥間隔的新觀點抗菌藥物后效應（抗菌藥物后效應（PAE)PAE)PAEPAE是指細菌與抗生素短暫接觸后，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應PAE機制：可能因藥物清除后，藥物在細菌靶位仍長時間結合，而致細菌非致死性損傷、恢復再生長時間延長所致PAE影響因素：細菌種類、抗菌藥物種類和濃度、細菌與抗菌藥物接觸時間、聯(lián)合用藥等時間依賴抗菌藥物時間依賴抗菌藥物其抗菌效果主要取決于血組織中的藥物濃度超過M

13、IC的時間，而與血藥峰濃度關系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量。使24小時內血藥濃度高于MIC的時間至少60%大多數(shù)-內酰胺類 屬時間依賴濃度依賴的抗菌藥物濃度依賴的抗菌藥物抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時間，增大每次劑量氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬時間依賴其他藥物如大環(huán)內酯、糖肽類、林可霉素類介于時間與濃度依賴之間時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分時間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分分類分類特點特點代表藥物代表藥物建議投藥方法建議投藥方法時間依賴抗菌藥物殺菌作用非濃度依賴、無PAE或很短青霉素類第一、二、三代頭孢及氨曲南等 縮短間隔、盡量延長血藥濃度超過MIC時間

14、濃度依賴抗菌藥物殺菌作用濃度依賴、有較好的PAE 氨基糖甙類喹諾酮類提高血藥峰濃度、適當延長投藥間隔時間介于濃度、時間依賴之間的藥物殺菌作用非濃度依賴、有一定的PAE大環(huán)內酯類林可霉素萬古霉素介于兩者之間抗菌藥物的聯(lián)合應用抗菌藥物的聯(lián)合應用 聯(lián)合應用的目的聯(lián)合應用的目的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產生產生 選藥時要考慮選藥時要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應用；避免多：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應用；避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥超過三種抗

15、菌藥 不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細菌產生耐藥性的機會菌產生耐藥性的機會 按抗菌藥物對細菌作用的性質，抗菌藥物分為四類，不同類別按抗菌藥物對細菌作用的性質，抗菌藥物分為四類，不同類別的聯(lián)合應用?？色@得協(xié)同、相加、無關或拮抗作用等有不同結的聯(lián)合應用?？色@得協(xié)同、相加、無關或拮抗作用等有不同結果果 I 類為繁殖期殺菌劑：類為繁殖期殺菌劑： 該類抗菌藥物起效快，該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用 II類為靜止期殺菌劑：類為靜止期殺菌劑： 該類藥物對靜止期細菌該類藥物對靜止期細菌

16、具有殺滅作用具有殺滅作用III類為快效抑菌劑類為快效抑菌劑 ：該類藥物通過不同途徑：該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有快速抑抑制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌制作用，高濃度下也能殺菌 IV類為慢效抑菌劑類為慢效抑菌劑 ：僅具抑菌作用：僅具抑菌作用 分分 類類 藥藥 物物 I類類II類類III類類IV類類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素類、林

17、可霉四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類素類、呋喃類 磺胺類磺胺類 抗菌藥物聯(lián)合應用的結果抗菌藥物聯(lián)合應用的結果使用情況 聯(lián)合應用的結果 I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV 類同類聯(lián)合應用?？色@得協(xié)同作用可能發(fā)生拮抗作用常為無關結果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應，因誘導滅活酶產生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用 抗菌藥物的聯(lián)合應用，應具備如下指征：抗菌藥物的聯(lián)合應用，應具備如下指征：混合感染混合感染 單用一種抗生素難以控制者單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產生，如胃腸穿孔后產生的感染性腹膜炎的感染性腹膜炎嚴重感染或伴有嚴重毒血癥或休克者嚴重感染或伴有嚴重毒血癥或休克者 單用一種抗生素難以單用一種抗生素難以控制控制病因不明而又危及生命的嚴重感染病因不明而又危及生命的嚴重感染 宜先擴大抗菌范圍進行宜先擴大抗菌范圍進行治療，同時積極進行細菌學診斷，然后根據(jù)診斷調整用藥治療，同時積極進行細菌學診斷，然后根據(jù)診斷調整用藥抗菌藥難以達到部位的感染抗菌藥難以達到部位的感染 如結核性腦膜炎如結核性腦膜炎耐藥菌感染或慢性感染耐藥菌感染或慢性感染 如結核病、慢性尿路感染或細菌性如結核病、慢性尿路感染或細菌性骨髓炎等骨髓炎等謝謝！謝謝！