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1、阿司匹林抵抗141班李心源 武子元?jiǎng)用}粥樣硬化-血栓形成：正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性缺血性卒卒中中 /短暫缺血發(fā)作短暫缺血發(fā)作 下肢缺血下肢缺血無(wú)臨床癥狀無(wú)臨床癥狀心血管病死亡心血管病死亡年齡增長(zhǎng)年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纖維蛋白原纖維蛋白原血栓素血栓素A2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶凝血酶血小板血小板氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林一級(jí)預(yù)防：匯總分析

2、（致死和非致死的心肌梗死）* Silent MIs included.The relative risk, p-value and 95% CI are from Mantel-Haenszel method.冠心病患者預(yù)防性使用阿司匹林的效益 BMJ 2002, 324:71-86阿司匹林二級(jí)預(yù)防的效益ATC匯總分析匯總分析任何嚴(yán)重血管事件減少四分之一非致死性心肌梗死減少三分之一非致死性腦卒中減少四分之一心腦血管病死亡率降低六分之一對(duì)其他原因死亡無(wú)不良影響 BMJ 2002, 324:7186CLARITY：Primary End-point 3491 patients with STEMI

3、 12 hours PlaceboClopidogrelP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.530.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%Odds Reduction15.021.70510152025Occluded Artery or Death/MI (%)PCI-CURE: 30 Day ResultsCV death, MI, or urgent revascularization051015202530Days of follow-up0.00.020

4、.040.060.0830% RRRP = 0.03N = 2658Cumulative Hazard Rate* Includes open label thienopyridine6.4%4.5%Clopidogrel + ASA* (n=1313)Placebo + ASA* (n=1345)Mehta, Lancet 2001; 21: 2033“抗血小板藥物抵抗” 用語(yǔ)的出現(xiàn)阿司匹林抵抗（Aspirin Resistance, 1994） 氯吡格雷抵抗（Clopidogrel Resistance, 2004）肝素抵抗（Heparin Resistance, 2003）“阿司匹林抵抗

5、” 的定義臨床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，臨床表現(xiàn)為在服用阿司匹林情況下仍然發(fā)生了心血管病事件生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能試驗(yàn)的預(yù)期改變：延長(zhǎng)出血時(shí)間；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 在體外對(duì)血小板功能檢測(cè)指標(biāo)產(chǎn)生預(yù)期的影響 臨床阿司匹林抵抗：與臨床完全脫離荒謬：按照這一定義，如果不發(fā)生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不會(huì)發(fā)生心血管病事件之虞發(fā)生率：按照這一定義，阿司匹林抵抗發(fā)生率75%（匯總分析顯示阿司匹林減少

6、心血管病事件20%25%）事實(shí)：心血管疾病的發(fā)生發(fā)展涉及諸多的因素，阿司匹林治療只能減少、而不可能根絕心血管病事件 事實(shí)：根據(jù)被研究人群的臨床特點(diǎn)、樣本數(shù)量和隨訪時(shí)間長(zhǎng)短，“臨床阿司匹林抵抗” 的發(fā)生率可以從0%100% “臨床阿司匹林抵抗” 的可能原因 患者服藥依從性差患者服藥依從性差阿司匹林劑量太小阿司匹林劑量太小同時(shí)服用與阿司匹林有不利相互作用的藥物如布洛芬同時(shí)服用與阿司匹林有不利相互作用的藥物如布洛芬血小板經(jīng)其他途徑激活血小板經(jīng)其他途徑激活血小板加速更新血小板加速更新血小板組分或花生四烯酸代謝酶的基因多態(tài)性血小板組分或花生四烯酸代謝酶的基因多態(tài)性非動(dòng)脈粥樣硬化因素引起心血管病事件非動(dòng)脈

7、粥樣硬化因素引起心血管病事件阿司匹林抗血小板效應(yīng)的阿司匹林抗血小板效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法Hankey GJ, et al. BMJ 2004, 328:477-479Aspirin Resistance: Optical AggregometryAA, ADP, EPI, etc.Platelet Function Analyzer (PFA)-100Aspirin Resistance: HistoryIn 1978, Mehta noted that 3 of 10 patients with coronary artery disease undergoing cardiac

8、 catheterization had normal platelet aggregation despite a 650 mg dose of aspirin prior to the procedureMehta J , et al. Atherosclerosis 1978; 31:169Aspirin Resistance: An ExampleGrotemeyers studySingle 500 mg aspirin dose given to post-stroke patients29 of 82 (36%) had normal platelet function* 12

9、hours after doseGrotemeyer KH. Thromb Res 1991, 63: 587* Platelet reactivity index (PR)Aspirin Resistance: Clinical SignificanceGrotemeyers follow-up studyInitially noted 36% of post stroke patients did not have expected antiplatelet response to aspirinThese patients had an 89% increased risk of sub

10、sequent vascular events at 2 year follow-up (p 70300 mg Clopidogrel600 mg ClopidogrelD D Aggregation (5 M ADP-induced Aggregation) at 24 HoursPatients (%)Resistance = 28% (300 mg)Resistance = 8% (600 mg)-20020406080100Inhibition of platelet aggregation (%)Prasugrel 60 mg LDClopidogrel 300 mg LDClopi

11、dogrel/Prasugrel Crossover Study Brandt JT et al. Am Heart J 2007, 153:66.e9e16IPA (%) to 20 M ADP 24 hr after LDMichelson AD, et al. J Thromb Haemost 2005, 3:1309-1311國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)血小板學(xué)組國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)科學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)血小板學(xué)組除研究外，目前不宜在患者中檢測(cè)阿司匹林除研究外，目前不宜在患者中檢測(cè)阿司匹林“抵抗抵抗”，也不應(yīng)根據(jù)這類試驗(yàn)來(lái)改變治療方案。，也不應(yīng)根據(jù)這類試驗(yàn)來(lái)改變治療方案。建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)比良好的所有臨床情況長(zhǎng)期使用阿司匹林的劑量為100mg/d（75150mg/d）阿司匹林價(jià)格低、使用方便、療效確切，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大宣傳，在有適應(yīng)證的人群中盡量提高應(yīng)用率阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用建議中華心血管病雜志 2006, 34(3):281-284 中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí) 20052005一級(jí)預(yù)防阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS阿司匹林+氯吡格雷PCI腦卒中腦卒中阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷抗血小板藥物預(yù)防心血管疾病抗血小板藥物預(yù)防心血管疾病二級(jí)預(yù)防急性期二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥阿司匹林+氯吡格雷