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1、真誠為您提供優(yōu)質參考資料，若有不當之處，請指正。 第二章、循環(huán)系統疾病 心力衰竭 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合癥 誘因 1、 感染 2、心律失常 3、血容量增加 4、過度勞累或情緒激動 5、藥物治療不當 慢性心力衰竭 左心衰竭臨床表現（肺淤血及心排血量降低表現為主） 癥狀： 呼吸困難：勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性 咳嗽、咳痰、咯血 疲乏、頭暈、心慌 體征：肺部濕性羅音；心率加快 右心衰竭臨床表現（體循環(huán)淤血表現為主） 癥狀： 消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。 勞力性呼吸困難 體征：肝腫大、頸靜脈征、水腫、心臟體征

2、 慢性心力衰竭的藥物分類： 1、利尿劑 2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 3、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ） 4、醛固酮拮抗劑 5、β受體阻滯劑 6、正性肌力藥物 急性左心衰竭 臨床表現： 癥狀： 呼吸困難：呼吸急促、端坐呼吸。 咳粉紅色泡沫痰 煩躁、大汗淋漓 體征： 1、兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音 2、心率快，奔馬律 3、面唇紫紺 治療： 1、 患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流 2、吸氧 3、嗎啡 4快速利尿 5、血管擴張劑 6、洋地黃類藥物 7、氨茶堿 心律失常 心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速

3、度與激動次序的異常 過早搏動 房性過早搏動特征： 1.Ⅱ導聯可見一提前出現的P波,P-R間期>0.12秒 2.P波后QRS波群正常 3.其后代償間歇不完全 房室交界性過早搏動特征： 1.提前出現正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期<0.12秒 2.其后代償間歇完全 室性過早搏動特征： 1.提前出現增寬變形的QRS波群,其前無相關的P波，呈二聯律 2.其后代償間歇完全 陣發(fā)性心動過速 房室結內折返性心動過速的診斷： 1、心率150－250次/分，節(jié)律絕對規(guī)則 2、逆行P波可埋藏于QRS波群內或位于其終末部分，不能辨認，P、QRS關系恒定 3、Q

4、RS波群一般正常 房室結內折返性心動過速的治療： 急性發(fā)作期： 1、刺激迷走神經 2、腺苷與鈣拮抗劑 3、洋地黃與β受體阻滯劑 4、心律平 5、同步直流電復律 6、經靜脈心房或心室起搏或經食管心房起搏 預防復發(fā)：洋地黃；β受體阻滯劑；長效鈣拮抗劑 室性心動過速的診斷： 1、3個以上的連續(xù)室性早搏 2、心室率100－250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則 3、QRS波群寬大畸形，時限＞0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反 4、P、QRS間無固定關系，形成房室分離 5、心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據 室性心動過速的治療： 終止發(fā)作： 1、藥物治療：

5、胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑 2、同步直流電復律 3、超速起搏 預防復發(fā)： 1、去除病因及誘因 2、抗心律失常藥物：胺碘酮、索他洛爾、β受體阻滯劑 3、心臟起搏器、ICD、射頻消融術 心房撲動與顫動 心房撲動的診斷： 1、 P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波），F波間等電位線消失 2、 心房率250－350次/分 3、 QRS波群形態(tài)大多正常，呈室上型 心房顫動的診斷： 1、 P波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波） 2、 心房率350－600次/分 3、 RR間距絕對不規(guī)則 4、 QRS波群形態(tài)大多正常，呈室上型

6、房室傳導阻滯（AVB） Ⅰ度AVB的診斷：P-R間期超過正常最高值，一般>0.20秒 Ⅱ度Ⅰ型AVB的診斷：P-R間期進行性延長，直至一個P波后脫漏QRS波 Ⅱ度Ⅱ型AVB的診斷：P-R間期固定，P波呈比例脫漏QRS波 Ⅲ度AVB的診斷： 1、PP與RR間隔各有其固定的規(guī)律，兩者毫無關系 2、心房率＞心室率 3、心室率慢而規(guī)則 抗心律失常藥物 分類： Ⅰ類：鈉通道阻滯劑 Ⅱ類：β受體阻滯劑 Ⅲ類：鉀通道阻滯劑 Ⅳ類：鈣通道阻滯劑 Ⅰa類常用藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺 Ⅰb類常用藥物：利多卡因、美西律、苯妥英鈉 Ⅰc類常用藥物：普羅帕酮、莫雷西嗪

7、Ⅱ類常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾 Ⅲ類常用藥物：胺碘酮、溴芐胺 Ⅳ類常用藥物：維拉帕米、地爾硫卓 心臟驟停與復蘇 心臟驟停是指心臟突然終止有效的射血功能 心臟驟停時主要出現的致命性心律失常為：1、心室顫動 2、心室停頓 3、無脈性電活動 循環(huán)停止后4～6分鐘：大腦發(fā)生不可逆損害 心臟驟停的診斷： 早期診斷心臟驟停最可靠的臨床征象是出現意識突然喪失伴大動脈搏動消失 一般主張：1、用手拍喊患者以確定意識是否存在，同時判斷有無呼吸。2、觸診頸動脈了解有無搏動。若兩者均消失，可確定心臟驟停的診斷 治療： 初級心肺復蘇（CPR）：ABC三部曲，1、通暢氣道 2、

8、人工呼吸 3、人工胸外按壓 人工胸外按壓：每分鐘100次，使胸骨下陷4-5厘米 按30：2的比例持續(xù)胸外按壓和人工呼吸 電除顫是終止心室顫動最有效的方法 藥物治療首選腎上腺素 心臟搏動恢復后的處理： 1、 維持有效循環(huán) 2、 維持有效呼吸 3、 維持水、電解質和酸堿平衡 4、 防治腦缺氧和腦水腫 5、防治急性腎衰竭 人工心臟起搏、心臟電復律 和心血管病介入性治療 人工心臟起搏是應用心臟起搏器發(fā)放人造的脈沖電流刺激并興奮心臟以帶動心臟搏動的治療方法 心臟電復律適應癥： 1、心室顫動和撲動首選 2、伴心室率快的心房顫動和撲動首選 心血管病介入性治療臨床應

9、用范疇： 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2、瓣膜性心臟病 3、先天性心臟病 4、心律失常 5、周圍血管病 慢性風濕性心臟病 二尖瓣狹窄的臨床表現： 1、二尖瓣面容 2、二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動： 心音：心尖區(qū)S1亢進、二尖瓣開瓣音 雜音：心尖區(qū)舒張中晚期低調隆隆樣雜音 3、肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征：P2亢進、分裂 右室擴大伴三尖瓣關閉不全時，有全收縮期吹風樣雜音 4、右心衰竭 慢性風濕性心臟病診斷： 1、 有風濕熱病史 2、 二尖瓣區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音及左心房大 3、 超聲心動圖檢查可確診 鑒別診斷： 左房粘液瘤：是最常見的原發(fā)性心臟良

10、性腫瘤 1、 有昏厥史，癥狀與體征隨體位而改變，且為間歇性 2、 有腫瘤撲落音，無開瓣音，常為竇性心律，易有反復動脈栓塞現象 3、 超聲心動圖可見左房內有云霧狀光團往返于左房和二尖瓣口之間 慢性風濕性心臟病并發(fā)癥： 1、心力衰竭 2、心律失常 3、血栓栓塞 4、感染性心內膜炎 5、肺部感染 高血壓 高血壓是一種以動脈血壓增高為主要特點的臨床綜合征，動脈壓的持續(xù)升高可導致靶器官如心、腦、腎和視網膜等臟器的損害 分類：原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 臨床表現： 癥狀: 大多起病緩慢、漸進，缺乏特異性臨床表現 頭暈、頭痛、疲勞、心悸 體征： 血壓隨季節(jié)、晝夜、情

11、緒等因素有較大波動 聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進；收縮期雜音；少數在頸部或腹部可聽到血管雜音 并發(fā)癥： 1.高血壓危象 2.高血壓腦病 3.腦血管病 4.心力衰竭 5.慢性腎功能衰竭 6.主動脈夾層 診斷：非藥物狀態(tài)下，兩次或兩次以上不同日的血壓測量值均符合高血壓的診斷標準，并排除繼發(fā)性高血壓，方可診斷為高血壓病 血壓控制目標值：主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg 合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg 常用降壓藥物分類： 1、利尿劑（氫氯噻嗪） 2、β受體阻滯劑（美托洛爾） 3、鈣拮抗劑（硝苯地平） 4、血管緊張素轉換酶抑制

12、劑（卡托普利） 5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦） 高血壓危象：短期內血壓急劇升高，舒張壓超過120或130mmHg并伴一系列嚴重癥狀，甚至危及生命的臨床現象，稱為高血壓危象 高血壓急癥：短期內血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg并伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害 高血壓急癥治療： 迅速降壓：硝普鈉、硝酸甘油 控制性降壓：24小時內下降20%-25% 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動脈痙攣一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病

13、 穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現： 部位：主要在胸骨體中上段之后，可波及心前區(qū) 性質：壓迫、憋悶或緊縮感 誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷等 持續(xù)時間：3～5分鐘，很少超過15分鐘 緩解方法：休息或含服硝酸甘油可迅速緩解 體征：面色蒼白，心率增快，血壓升高，出冷汗 輔助檢查： 心電圖：ST段呈水平型下移和T波倒置，變異型心絞痛ST段呈弓背向上抬高 冠狀動脈造影：診斷和治療的“金標準” 藥物治療主要使用硝酸酯制劑 不穩(wěn)定型心絞痛治療： 1、含化硝酸酯類藥物，必要時靜脈注射。 2、盡早應用β受體阻滯劑 3、變異型首選鈣通道阻滯劑 急性心肌梗死 臨床表現： 癥狀：

14、 1、疼痛：程度重、時間長、含化硝酸甘油無效 2、全身癥狀：發(fā)熱 3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛 4、心律失常：常為室性早搏。 5、低血壓和休克 6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭，嚴重者可發(fā)生肺水腫 體征： 1、心臟體征：心界輕至中度增大、心率增快或減慢；第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音。 2、血壓：早期可增高，以后一般都降低 3、其他：與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征 輔助檢查 心電圖 ST段抬高性心肌梗死： 1、ST段呈弓背向上型抬高 2、病理性Q波 3、T波倒置 非ST段抬高性心肌梗死：： 1、相應導聯ST段壓低

15、≥0.1mV 2、無病理性Q波 3、T波倒置 實驗室檢查： 一般檢查：白細胞增多，血沉加快，C反應蛋白升高 血清肌鈣蛋白測定：血清肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T測定是診斷心肌梗死 最特異和敏感的標志物 血清心肌酶測定 急性心肌梗死治療原則 1、盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍 2、保護和維持心臟功能 3、及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥 4、防止猝死 病毒性心肌炎 臨床表現 癥狀: 感冒樣癥狀或胃腸道癥狀 心臟受累表現：心悸、乏力、胸悶、頭暈、呼吸困難等 鑒別診斷： 風濕性心肌炎： 1、近期有鏈球菌感染史 2、多為全心受累，雜音較明顯、恒定 3、常伴有風濕熱的其他特征性表現 4、糖皮質激素與抗風濕制劑有效 8 / 8