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如何選擇指引導(dǎo)管與導(dǎo)絲,廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科  潘宜智,工欲善其事，必先利其器,PTCA 的創(chuàng)史人,德國醫(yī)生 Andreas Grüntzig, 于1977年9月15日在瑞士蘇黎士，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變．由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始！,指引導(dǎo)管選擇,指引導(dǎo)管提供: 裝置前進的支撐力 裝置和導(dǎo)絲輸送通路 造影劑注射通路 壓力測量,,大管腔 光滑 此類裝置兼容性,內(nèi)墊,,不銹鋼,,1:1 扭轉(zhuǎn) 不容易打結(jié),外套,,強度 支撐力 不容易打結(jié) 柔韌性,最佳表現(xiàn),重要特點 頭部無創(chuàng) 可以彎曲和變形 扭轉(zhuǎn)控制 不容易打結(jié) 不透輻射,指引導(dǎo)管: 內(nèi)部直徑 (in.)*,* Total profile + 0.010” clearance,,,指引導(dǎo)管構(gòu)型,指引導(dǎo)管選擇*,主動脈根部直徑 (寬, 正常, 狹窄) 冠狀動脈開口部位 (高, 低; 前壁, 后壁) 冠狀動脈開口方向 (向上, 水平, 向下) 需要后坐力 常規(guī): JLnJRn or n-1,,* 最重要的要求: 保持同軸性,同軸性,非同軸,同軸,,左冠狀動脈常規(guī)開口,水平,向下,向上,,右冠狀動脈常規(guī)開口,,彎曲/頭部長度,,彎曲/頭部長度,,S,,P,,T,,,1.0,2.0,3.0,頭部長度 = P-S 距離 (cm) P = 第一彎曲 S = 第二彎曲 T = 第三彎曲,Amplatz 左,彎曲/頭部長度,,彎曲/頭部長度,,彎曲長度,頭部指向,較短彎曲: 可能對向上方向開口有用,較長彎曲: 可能對向下方向開口有用,冠狀動脈變異,1. RCA - 正常 2. RCA – 高位, 前壁 3. RCA – 左竇, 后壁 4. LCA – 正常 5. LCA – 高位, 前壁,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,指引導(dǎo)管選擇 - LCA,頭部旋轉(zhuǎn)-JL 導(dǎo)管,逆時針進入 LAD *,順時針進入 LCX *,*假定頭部已進入左主干; 順時針旋轉(zhuǎn)第一彎曲將向前, 而頭部指向后方,,Amplatz 左,標(biāo)準(zhǔn),短頭,,Amplatz 撤出,,推送導(dǎo)管,旋轉(zhuǎn)頭部遠離開口,,指引導(dǎo)管選擇: RCA,正常 JR4,牧羊勾 Arani 75o,前壁起源 (右側(cè)頭部) 多功能,指向下方 改良右 Amplatz,高位起源 多功能,根部擴張 左 Amplatz 2,冠狀動脈異常,指引導(dǎo)管選擇: SVG 至 LCA,,1. 向上 - HS, LCB, MP, ELG,RAO 30o,1,2,,,,,,,,,,,2. 水平 - JR, AR, MP, AL,橋血管,,指引導(dǎo)管選擇: SVG 至 RCA (or LPDA),,1. 水平 - JR4, RCB, AR, AL MP,1,2,LAO 30o,,,,,,,,,,,2. 向下 - MP, AL, AR, RCB,進入頭臂循環(huán),LAO 50o,提示: 使用氣管影像作為標(biāo)志,內(nèi)乳動脈,,后坐力支持,指引導(dǎo)管保持原位和提供穩(wěn)定平臺以便推送介入設(shè)備的能力,被動支撐: 依靠主干和頭部特性保持在開口的位置 積極支撐: 通過旋轉(zhuǎn)或積極推送指引導(dǎo)管（深坐入），依靠這些操作獲得支撐力,,指引導(dǎo)管選擇和支撐力,指引導(dǎo)管支撐力,簡單同軸, 沒有支撐力,同軸, 額外支撐力來自 Valsalva 竇,同軸, 強力支撐來自對側(cè)主動脈壁,JR4,Hockey Stick,EBU,左冠狀動脈彎曲,短頭左側(cè)彎曲,右冠狀動脈彎曲,,短頭右側(cè)彎曲,旁路橋彎曲,Amplatz 冠狀動脈彎曲,短頭 Amplatz 彎曲,多功能彎曲,EBU (額外后坐力) 彎曲,指引導(dǎo)管選擇 - 牧羊勾 RCA,Arani 75o - 支撐力來自主動脈,Amplatz - 支撐力來自竇部,El Gamal, Hockey Stick - 支撐力來自竇部,Right Voda - 支撐力來自主動脈,JR4 - 不用; 沒有支撐力,深坐入模式*,* 使用現(xiàn)代設(shè)備很少需要這樣,指引導(dǎo)管選擇,同軸性,解剖復(fù)雜, 病變困難, 扭曲, 需要額外支撐力,YES,NO,強力指引導(dǎo)管,任何同軸指引導(dǎo)管,支撐力來自對側(cè) 主動脈壁 (Voda, Geometric, EBU, Arani),支撐力來自 Valsalva 竇 (Amplatz, Hockey stick, El Gamal),支撐指引導(dǎo)管,左主干狹窄,問題: 同軸性不需要強力指引導(dǎo)管 指引導(dǎo)管: JL4,LCx: 右側(cè)成角開口,右側(cè)成角開口,,明顯扭曲,,遠端靶病變,,問題: 同軸性和額外支撐力指引導(dǎo)管: VL, GL, EBU, XB, AL,LAD: 完全閉塞,問題:   同軸性如果是慢性閉塞就需要額外支撐力.指引導(dǎo)管:  JL4,簡單病變,,RCA: 水平開口,異常 LCx,,問題: 同軸性 JR4 可以指向下方 不需要額外支撐力指引導(dǎo)管:  JR4 STJR 3.5AR 1,RCA: 水平開口,非常扭曲血管,,,,問題: 同軸性; 因為病變扭曲需要額外- 或強力-支撐力指引導(dǎo)管: AR, HS, Voda-R,RCA: 高位-前壁起源,問題:   同軸性異常起源對 JR4是一個挑戰(zhàn)指引導(dǎo)管:  ALHockey stick多功能,起源向上且前壁,RCA通常起源于 RSV,,,RCA: 簡單病變,高位前壁開口,常規(guī) RCA 起源,問題:    同軸性JR4 太短難以達到高位開口指引導(dǎo)管:  ALHockey stick多功能,,,RCA開口: 向下開口,問題:  同軸性是關(guān)鍵(旋磨)強力指引導(dǎo)管是不必要的 & 并將導(dǎo)致手術(shù)更困難指引導(dǎo)管:JR4JR4 STJR 3.5,RCA: 牧羊勾,問題:    同軸性“簡單” 病變, 因此額外支撐力不必要積極定位使用 El Gamal,應(yīng)該避免使用AL 指引導(dǎo)管:  Hockey stickIMA,很扭曲,,RCA: 牧羊勾,問題:   同軸性因為扭曲需要額外支撐力指引導(dǎo)管:  Hockey stickEl GamalSCRAL,長牧羊勾,,SVG 至 LAD: 開口病變,問題: 同軸性 (JR4 可以, 但是稍短)指引導(dǎo)管: JR5, AR1,SVG 至 LAD: 向上開口,近端 狹窄,問題: 適合向上開口的同軸性 除非病變很硬不需要額外支撐力指引導(dǎo)管: Hockey stickLCBIMA,,SVG 至 PDA: 開口向下,問題: 同軸性 積極操作指引導(dǎo)管可能會導(dǎo)致開口部病變治療更困難指引導(dǎo)管: MPARAL,開口部病變 (也許不得不 治療這處),,AL-2 診斷性導(dǎo)管; MP 診斷性導(dǎo)管不要 “入位”,,異常 RCA,通常 RCA 起源,,很低位起源于 RSV基底部, 伴隨 牧羊勾型開口,,指引導(dǎo)管: MPAR-1IMA,,異常 RCA,通常 RCA起源,,低位起源RCA,,指引導(dǎo)管: JR4AR-1,RSV,,,異常 RCA,高位, 前壁開口伴隨向下通路,,通常 RCA起源,,,指引導(dǎo)管: AL,異常 RCA,高位,前壁 RCA 起源于 LSV (剛好 LCA前壁),,LCA 起源,,,LSV,RSV,指引導(dǎo)管: AL-3MPJL-A,異常 LCX: LAO,非優(yōu)勢 RCA,,RCA遠端,,LSV,RSV,LCA起源,,,RCA異常起源, 低位在 RSV中. 優(yōu)勢 LCx 異常起源于非優(yōu)勢 RCA (主動脈-后方通路),指引導(dǎo)管: MPAR-1,異常 LCX: RAO,異常 LCX,LCx異常起源于 RSV, 低位開口,,指引導(dǎo)管: MPAR,異常 LCX-RAO,LCx 起源于 RCA 近端 (室間隔通路),,通常 RCA起源,,,異常 LCX-LAO,通常 RCA 起源, 但開口向下,,指引導(dǎo)管:JR4ARMP,異常 RCA,主動脈-后方 通路的 RCA,,RCA 中部,,單一冠狀動脈起源于左valsalva竇 (JL4),,異常 LCA,LSV,RSV,通常 RCA 起源于 RSV,,沒有冠狀動脈起源于 LSV,,LCA 異常起源于 RSV, 相對于RCA向下的后壁 (室間隔通路),,指引導(dǎo)管: JR4AR,異常 LCA,LSV,,LCA 異常起源于 RSV,,指引導(dǎo)絲選擇,通過血管 進入或離開分支血管 接近并通過靶病變 支撐介入設(shè)備,,指引導(dǎo)絲的特點,柔韌性 支撐力 操控性 扭轉(zhuǎn) 頭部形態(tài),光滑性 示蹤性 下垂傾向 可視性 觸覺反應(yīng),,指引導(dǎo)絲選擇,接近病變能力 血管扭曲, 病變近端成角 病變部位 (近端, 中段, 遠端) 病變復(fù)雜性 簡單 成角 潰瘍 完全閉塞,,指引導(dǎo)絲構(gòu)造,中央 核心 (不銹鋼, Elastinite 或鎳鈦合金),彈性頭部 (白金,鎢),光滑涂層 (硅樹脂, PTFE, 其它),,,核心直徑,較小核心直徑: 支撐力弱 & 扭轉(zhuǎn)控制力弱,較大核心直徑: 更多支撐力 & 扭轉(zhuǎn)控制力,,核心錐形頭,CORE TAPERS,CORE TAPERS,突變或短錐形頭: 更松軟且更多下垂傾向,突變, 短錐形頭,寬, 逐漸進展, 長錐形頭,,頭部形態(tài): 帶狀或單核,指引導(dǎo)絲構(gòu)造,單核構(gòu)造 vs 金屬絲/帶狀 平滑轉(zhuǎn)換 扭轉(zhuǎn)反應(yīng)性增強 下垂性降低 形態(tài)保持力差鎳鈦合金 和 Elastinite vs. 不銹鋼 不容易打結(jié) 形態(tài)保持力差 下垂性降低 ? 更容易進入內(nèi)膜下,,指引導(dǎo)絲表現(xiàn)*,導(dǎo)絲伴隨 ? 柔韌性就在下述方面差: 操控性 扭轉(zhuǎn)-控制力 支撐力導(dǎo)絲伴隨 ? 支撐力就在下述方面差: 操控性 扭轉(zhuǎn)-控制力 支撐力 血管取直, 假性病變導(dǎo)絲伴隨長不透輻射頭部 (30 cm): 容易在指引導(dǎo)管和血管中看到 干擾管腔細節(jié)觀察, QCA 影響支架細節(jié)觀察,* 大多數(shù)導(dǎo)絲用于多種目的; “完美” 導(dǎo)絲不存在 (醫(yī)生傾向性),,特殊導(dǎo)絲,交換-長度和延長導(dǎo)絲 用于 OTW 系統(tǒng) 難以通過一些部位 慢性完全閉塞 旋磨前 (用于交換)親水指引導(dǎo)絲 鎳鈦合金或Elastinite核心不容易打結(jié) 親水聚合物涂層摩擦力小 難以通過一些部位 慢性完全閉塞Wigglewire 扭曲血管 成角病變 用于球囊頭部有缺陷時,,扭轉(zhuǎn)力輸送到頭部,,雙-彎曲指引導(dǎo)絲,指引導(dǎo)絲選擇,,類型 B1 病變 (偏心, 局限),問題: 病變復(fù)雜性 – 沒有血管復(fù)雜性 – 沒有,指引導(dǎo)絲: 任何柔韌導(dǎo)絲,類型 B2 病變 (潰瘍, 偏心),問題: 病變復(fù)雜性 - Yes, 但容易通過 血管復(fù)雜性 – 沒有指引導(dǎo)絲:  任何柔韌導(dǎo)絲,類型 A 病變,問題: 病變復(fù)雜性 – 沒有血管復(fù)雜性 – 病變遠端輕度狹窄指引導(dǎo)絲: 任何柔韌導(dǎo)絲,類型 B2 病變 (管狀病變, 近端扭曲, 血栓),高位前壁開口,,問題: 病變復(fù)雜性 - Yes, 親水性導(dǎo)絲有用 血管復(fù)雜性 - Yes, 需要額外支撐力 指引導(dǎo)絲: 初始: 親水性導(dǎo)絲通過近端扭曲 & 復(fù)雜病變管腔不清晰 隨后: 通過病變后, 除非指引導(dǎo)管同軸性完美，否則因為近端病變扭曲需要交換 (OTW 系統(tǒng)) 成有支撐力導(dǎo)絲,類型 B2 病變 (慢性完全閉塞, 接近開口部),問題: 病變復(fù)雜性 - Yes, 可能需要多種不同導(dǎo)絲通過閉塞部位 血管復(fù)雜性 – 不知道但需要準(zhǔn)備!指引導(dǎo)絲: 初始: 柔韌導(dǎo)絲就可以嘗試 (有利于形態(tài)學(xué))隨后: 不要猶豫去交換親水性導(dǎo)絲 UFX,類型 B2 病變 (長, 鈣化, 包含分支),問題: 病變復(fù)雜性 - Yes; 長, 鈣化狹窄需要良好通過性和支撐力 血管復(fù)雜性 - Yes – 嚴(yán)重鈣化可能需要額外支撐力指引導(dǎo)絲: 額外支撐力指引導(dǎo)絲 交換為旋磨導(dǎo)絲 (使用 OTW 系統(tǒng)) 交換為額外支撐力導(dǎo)絲 (使用 OTW 系統(tǒng)),類型 B2 病變 (開口, 鈣化),問題: 病變復(fù)雜性 - Yes 嚴(yán)重, 鈣化, 開口部狹窄需要額外支撐力導(dǎo)絲, 因為支架植入需要收回指引導(dǎo)管. 松軟導(dǎo)絲將難以提供充分支撐力以便頻繁推送和回收指引導(dǎo)管. 血管復(fù)雜性 – 沒有指引導(dǎo)絲: 最初使用任何柔韌或有支撐力導(dǎo)絲, 然后交換成旋磨導(dǎo)絲 (使用 OTW 系統(tǒng)). 旋磨后, 使用額外支撐力導(dǎo)絲.,類型 B2 病變 (局限, 但偏心, 成角),問題: 病變復(fù)雜性 - Yes 任何指引導(dǎo)絲都能通過這個病變, 但松軟的導(dǎo)絲可能難以支撐支架的輸送 血管復(fù)雜性 – 沒有指引導(dǎo)絲: 使用額外支撐力導(dǎo)絲; 如果你決定使用松軟導(dǎo)絲, 當(dāng)支架難以輸送時，準(zhǔn)備交換成額外支撐力導(dǎo)絲。,類型 B2 病變 (局限, 成角, 近端扭曲),問題: 病變復(fù)雜性 – 沒有 血管復(fù)雜性 - Yes; 病變近端及遠端相當(dāng)扭曲并且. 病變遠端立刻變成直角.指引導(dǎo)絲: 最初松軟或親水性導(dǎo)絲就可以通過病變. 但由于病變遠端立刻變成直角彎曲，當(dāng)輸送支架時，很可能需要額外支撐力導(dǎo)絲。,類型 B2 病變 (局限, 偏心, 病變近端中度扭曲),問題: 病變復(fù)雜性 - Yes; 高度偏心病變靠近分支開口, 需要可操控性導(dǎo)絲. 血管復(fù)雜性 - Yes; 近端血管扭曲和 牧羊勾樣畸形指引導(dǎo)絲: 松軟或額外支撐力導(dǎo)絲. 只要使用額外支撐力導(dǎo)絲或強力指引導(dǎo)管(JR4 不可靠) ，短 (? 13 mm) 支架就應(yīng)該可以通過病變.,總 結(jié),選擇指引導(dǎo)管達到同軸性 如果需要，改變指引導(dǎo)管選擇以便獲得額外支撐力或強力支撐力 如果病變和血管形態(tài)學(xué)簡單，事實上任何柔韌指引導(dǎo)絲都能成功 對于CTO, 開始使用一種可以容易通過靶病變的導(dǎo)絲. 如果需要，使用 OTW 系統(tǒng)或 UFX 以便交換指引導(dǎo)絲為親水性或硬頭導(dǎo)絲 對于病變近端明顯扭曲的情況, 柔韌或親水性導(dǎo)絲是有用的. 如果需要輸送支架，準(zhǔn)備交換為額外支撐力指引導(dǎo)絲 (使用 OTW 球囊),,Thank You！,