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小兒腹瀉病 1 腹瀉病 diarrhea 是一組由多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征 是我國(guó)嬰幼兒最常見的疾病之一 是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良 生長(zhǎng)發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一 2 腹瀉分類 一 病程分類 1 急性腹瀉病 病程在2周以內(nèi) 2 遷延性腹瀉病 病程2周 2月 3 慢性腹瀉病 病程2月以上 二 病情分類 1 輕型 無(wú)脫水 無(wú)中毒癥狀 2 中型 輕度至中度脫水或有中毒癥狀 3 重型 重度脫水或有明顯中毒癥狀 三 按病因分為 1 感染性 如輪狀病毒性腸炎 痢疾 霍亂 其他感染性腹瀉等 2 非感染性 包括食餌性腹瀉 癥狀性腹瀉 過(guò)敏性腹瀉 其他腹瀉等 3 診斷依據(jù) 一 臨床表現(xiàn)1 消化道癥狀 1 大便性狀改變 呈稀便 水樣便 粘液便或膿血便 2 大便次數(shù)比平時(shí)增多 3 惡心 嘔吐是常見的伴發(fā)癥狀 其他有腹痛 腹脹 食欲不振 嚴(yán)重者拒食等 2 全身癥狀病情嚴(yán)重者全身癥狀明顯 如發(fā)熱 嗜睡 驚厥 昏迷 神經(jīng)系統(tǒng) 心 肝 腎等多系統(tǒng)功能失調(diào) 4 3 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 1 脫水 一般表現(xiàn)為體重減輕 口渴不安 皮膚彈性差 前囟和眼眶凹陷 黏膜干燥 眼淚減少 尿量減少 嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)障礙 按脫水程度分為輕 中 重度 5 6 7 8 2 代謝性酸中毒 主要表現(xiàn)為精神萎靡 嗜睡 呼吸深長(zhǎng)呈嘆息狀 口唇櫻紅 嚴(yán)重者意識(shí)不清 3 低鉀血癥 臨床表現(xiàn)為精神萎靡 肌張力減低 腹脹 腸蠕動(dòng)減弱或消失 心音低鈍 腱反射減弱或消失等 9 4 低鈣血癥和低鎂血癥 在脫水和酸中毒糾正后可出現(xiàn)低鈣血癥 表現(xiàn)為煩躁 手足搐愵或驚厥 原有營(yíng)養(yǎng)不良 佝僂病更易出現(xiàn) 少數(shù)患兒可出現(xiàn)低鎂血癥 表現(xiàn)為手足震顫 舞蹈病樣不隨意運(yùn)動(dòng) 易受刺激 煩躁不安 嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥 10 二 實(shí)驗(yàn)室檢查1大便常規(guī) 注意有無(wú)膿細(xì)胞 白細(xì)胞 紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞 還應(yīng)注意有無(wú)蟲卵 寄生蟲 真菌孢子和菌絲 有時(shí)需反復(fù)幾次才有意義 有助于腹瀉的病因和病原學(xué)診斷 2大便培養(yǎng) 對(duì)確定腹瀉病原有重要意義 一次大便培養(yǎng)陽(yáng)性率較低 需多次培養(yǎng) 新鮮標(biāo)本立即培養(yǎng)可提高陽(yáng)性檢出率 11 3血生化檢查 對(duì)腹瀉較重的患兒 應(yīng)及時(shí)檢查血pH 二氧化碳結(jié)合力 血鈉 血鉀 血氯等 對(duì)于診斷及治療均有重要意義 4其他檢查 血常規(guī) 腹部B超 腹部平片等 12 治療 一 飲食 應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食 有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4 6小時(shí) 不禁水 好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食 由少到多 由稀到稠 腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食 13 二 脫水的防治 1 預(yù)防脫水 口服補(bǔ)液鹽 ORS 用于預(yù)防脫水時(shí)加等量或半量水稀釋以降低張力 每次腹瀉后 2歲以下服50 100ml 2 10歲服100 200ml 大于10歲的可不限量口服 也可按40 60ml kg 腹瀉開始即服用 14 2糾正脫水 1 口服補(bǔ)液 適用于輕度 中度脫水者 有嚴(yán)重腹脹 休克 心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒均不宜口服補(bǔ)液 口服補(bǔ)液分兩個(gè)階段 即糾正脫水階段和維持治療階段 糾正脫水應(yīng)用ORS 輕度脫水約50 80ml kg 中度約80 100ml kg 于8 12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足 脫水糾正后 可將ORS用等量水稀釋補(bǔ)充繼續(xù)丟失量 隨丟隨補(bǔ) 15 2 靜脈補(bǔ)液 適用于中度以上脫水及不宜口服補(bǔ)液者 靜脈補(bǔ)液原則為 三定 即定液量 定種類 定速度 并積極糾正電解質(zhì)紊亂 三先 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 并見尿補(bǔ)鉀 輸用溶液的成分 量及滴注持續(xù)時(shí)間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定 同時(shí)要注意個(gè)體化 結(jié)合年齡 營(yíng)養(yǎng)狀況 自身調(diào)節(jié)功能等靈活調(diào)節(jié) 16 1 定量 第一天補(bǔ)液量可參考下表腹瀉脫水第1日輸液量 每日ml kg 17 定種類 溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)分別選用 各型脫水的特點(diǎn)及補(bǔ)液可參考下表 若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí) 可先按等滲性脫水處理 補(bǔ)充繼續(xù)損失量及生理需要量可用1 5 1 4張溶液 18 各型脫水的特點(diǎn)及補(bǔ)液 19 臨床常用液體 20 3 定速度 主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度 對(duì)嚴(yán)重脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容 以2 1等張含鈉液20ml kg 于30 60分鐘內(nèi)快速輸入 在擴(kuò)容后繼續(xù)予補(bǔ)充累積損失量 需扣除擴(kuò)容液量 一般在8 12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完 約每小時(shí)8 10ml kg 脫水糾正后 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢 于12 16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完 約每小時(shí)5ml kg 21 3 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 1 糾正酸中毒 當(dāng)血?dú)夥治鰌H 7 3時(shí)用堿性藥物 一般使用1 4 碳酸氫鈉糾酸 在無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查條件時(shí) 可按5 碳酸氫鈉1ml kg可提高CO2結(jié)合力1mmol L 若有條件行血?dú)夥治?按以下公式計(jì)算 5 碳酸氫鈉 ml BE 0 5 體重 kg 堿性藥物先用計(jì)算量的1 2 根據(jù)復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整 22 2 糾正低鉀血癥 血鉀低于3 5mmol L時(shí)稱為低鉀血癥 對(duì)有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀 低鉀的糾正一般按氯化鉀3 4mmol kg d 或10 氯化鉀3ml kg d 補(bǔ)充 濃度不應(yīng)超過(guò)0 3 補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快 一般補(bǔ)鉀4 6天 嚴(yán)重缺鉀者適當(dāng)延長(zhǎng)補(bǔ)鉀時(shí)間 能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充 23 3 糾正低鈣 低鎂 一般患兒無(wú)須常規(guī)服用鈣劑 對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期給鈣 若輸液中出現(xiàn)抽搐 可給予10 葡萄糖酸鈣5 10ml 靜脈緩注 必要時(shí)重復(fù)使用 個(gè)別抽搐患兒使用鈣劑無(wú)效 應(yīng)考慮低鎂血癥的可能 經(jīng)血鎂測(cè)定為低鎂時(shí) 可給25 硫酸鎂 每次給0 1 0 2ml kg 深部肌注 每天2 3次 癥狀消失后停藥 24 三 藥物治療1 控制感染 1 水樣便患者多為病毒及非侵襲性細(xì)菌所致 一般不用抗生素 如伴有明顯全身癥狀 不能用脫水解釋者 尤其是對(duì)重癥患兒 新生兒 小嬰兒和免疫功能低下患兒應(yīng)選用抗生素 25 2 黏液 膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染 應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物 再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 1 呋喃唑酮 痢特靈 每日5 7mg kg 分3 4次口服 2 第三代頭孢菌素 該藥臨床效果好 副作用少 常用有頭孢噻肟鈉 頭孢唑肟 頭孢曲松等 3 其他抗生素 紅霉素是治療空腸彎曲菌的首選藥 隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片 真菌性腸炎采用制霉菌素 氟康唑 偽膜性腸炎停用原來(lái)抗生素 選用甲硝唑 萬(wàn)古霉素 利福平口服 26 2 腸黏膜保護(hù)劑 如蒙脫石 3 微生態(tài)調(diào)節(jié) 常用雙歧桿菌 嗜酸乳桿菌 糞鏈球菌 需氧芽胞菌等 4 中醫(yī)治療 如腹部理療 穴位注射等 5 補(bǔ)充微量元素和維生素 如鋅 鐵 葉酸等 有助于腸黏膜的修復(fù) 27