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1、v血液在靜脈內(nèi)異常凝集成塊，使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病，通常發(fā)生在大腿及小腿。v內(nèi)膜內(nèi)膜 由表面光滑的內(nèi)皮細胞組成，具有良好的抗凝和抑制血小板黏附和聚集功能，內(nèi)膜受損產(chǎn)生凝血因子。v中膜中膜 為肌肉層，由平滑肌和膠原蛋白組成，是決定靜脈壁強弱的主要因素。v外膜外膜 主要為膠原纖維，內(nèi)含神經(jīng)纖維。內(nèi)膜內(nèi)膜外膜外膜中膜中膜 全身除內(nèi)臟、腦和頭頸部大多數(shù)器官的靜脈無靜脈瓣膜外，其余各部的靜脈都具有防止血液逆流的瓣膜，稱為靜脈瓣。 肌肉收縮瓣膜打開肌肉放松瓣膜關閉肌肉收縮肌肉收縮肌肉放松肌肉放松正常正常/ /非正常靜脈回流非正常靜脈回流血流減緩，促進凝結(jié)血流減緩，促進凝結(jié)纖維蛋白聚合

2、纖維蛋白聚合凝血塊增大凝血塊增大Virchows血流淤滯 血流緩慢增加了激活的血小板 和凝血因子與靜脈壁的時間，是造成 下肢深靜脈血栓形成的首要因素。 血管壁損傷 外傷造成內(nèi)膜破壞，膠原裸露導致血小板的黏附，進 一步發(fā)生聚集和釋放反應。凝血改變 人體三大抗凝機制抗凝血酶、蛋白c和纖溶系統(tǒng)的異常 導致體內(nèi)生理性抗凝機制損害，造成血液高凝狀態(tài)。凝血改變凝血改變 血管壁血管壁損傷損傷血流淤滯血流淤滯 癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的最常見原因-“沉默的殺手沉默的殺手”。v約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。v主要表現(xiàn)為患肢腫脹，周徑

3、增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。v深靜脈血栓形成后，除少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分擴展至整個肢體深靜脈主干，若不及時診斷和處理，多演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，部分會并發(fā)肺栓塞。v肺栓塞（PE）v靜脈瓣損傷v靜脈功能不全v潰瘍v繼發(fā)深靜脈血栓v是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，組織血液供應受阻所引起的疾患。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞肺栓塞pulmonary embolismv癥狀體征不特異，不敏感，生前確診者僅占三分之一。v常規(guī)檢查手段難以確診v僅有20%的患者出現(xiàn)典型的肺梗死三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難。v容易與患者基礎疾病

4、混淆v肺栓塞的栓子有9095來源于下肢DVT。v致死性PTE發(fā)生前常無先兆VTE 一種威脅生命的疾病 在西方，靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中居于第三位 肺栓塞病死率高達10 致命性肺栓塞的病人多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后30分鐘死亡 占全部疾病死因中的第三位 據(jù)近年的流行病學調(diào)查顯示，肺栓塞在美國已成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，每年新發(fā)生約65萬人，約2/3漏診，其中1/3尚未診斷和治療即死亡。 法國肺栓塞每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士的住院病人中每年有肺栓塞患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生發(fā)生肺栓塞病例不少于6萬例。 中國對于深靜脈血栓的預

5、防仍處于美國10年前的狀況，認識嚴重不足。過去一直認為肺栓塞較罕見，長期以來未得到應有的重視，許多病例在尸檢時才發(fā)現(xiàn)，有學者統(tǒng)計：每10萬人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并發(fā)PE。每位住院患者都應行每位住院患者都應行VTE危危險因素評估險因素評估高凝高凝內(nèi)膜內(nèi)膜損傷損傷淤滯淤滯臥床、手術(shù)、心臥床、手術(shù)、心力衰竭等力衰竭等腫瘤、手術(shù)、妊娠腫瘤、手術(shù)、妊娠/ /避孕藥，化療、避孕藥，化療、激素治療激素治療創(chuàng)傷、手術(shù)、中創(chuàng)傷、手術(shù)、中心靜脈置管心靜脈置管高度危險高度危險中度危險中度危險低度危險低度危險專業(yè)DVT發(fā)生率腹部手術(shù)泌尿外科手術(shù)骨科手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)心梗中風v手術(shù)造成靜脈血管損傷v靜脈

6、擴張v麻醉v手術(shù)的嚴重反應-造成體內(nèi)凝血因子激活數(shù)量的增高和纖溶系統(tǒng)平衡的停止v術(shù)中血流的減慢或淤積-導致血液粘稠度增加v特別是在手術(shù)進行中的危險因素如全髖置換或股骨頭置換手術(shù)-骨水泥在使用中產(chǎn)生的熱量、長時間止血帶的使用 v充血性心力衰竭v嚴重呼吸系統(tǒng)疾病v活動期癌癥、膿毒癥v急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病 腫瘤促凝活性物質(zhì)生成增多，血小板活化物質(zhì)生成增多，纖溶系統(tǒng)失衡 腫瘤壓迫血管，血流緩慢 化療藥物對血管內(nèi)皮造成損傷 中心靜脈置管 ICU之前風險因素 ICU可能獲得的風險因素近期手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥 制動、使用肌松劑或鎮(zhèn)靜藥物惡性腫瘤、中風 中心靜脈置管、外科處置長期臥床 機械通氣、血液凈

7、化治療高齡、心或肺功能衰竭 輸注血小板、縮血管藥物APACHE評分 12分 膿毒癥、心力衰竭 DVT病史或家族史 內(nèi)源性抗凝物質(zhì)的耗竭等 血栓預防失敗v下肢不對稱性腫脹v不明原因呼吸困難、低氧，但患者能夠平臥v不明原因胸痛，咯血或暈厥v不明原因低血壓、休克或心臟停搏v心力衰竭對洋地黃制劑治療反應不佳v上述表現(xiàn)與原基礎心肺等疾病表現(xiàn)不相稱v上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長時間制動后首次下地活動發(fā)生深靜脈血栓風險評估表深靜脈血栓風險評估表常用常用起源于1998年Chest美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)抗栓指南最新更新于2008年Chest6月發(fā)布的第八版抗栓指南90位專家組成的專家組共同制定血栓性疾病預防、治

8、療、長期管理最全面綜合的建議VTEVTE風險預警評估風險預警評估評分評分風險分級風險分級DVT發(fā)生率發(fā)生率%0-1分低危10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上超高危40-80%1-5%死亡率v中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓預防指南v血管外科手術(shù)深靜脈血栓預防指南v重癥監(jiān)護病房患者深靜脈血栓形成預防指南v內(nèi)科住院患者深靜脈血栓預防的中國專家建議v腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識指南建議指南建議v常規(guī)預防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生v如果患者確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應選擇機械方法預防DVT的發(fā)生。v機械預防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流的淤滯。v醫(yī)護人員

9、使用機械方法預防DVT必須做到正確操作，應保障患者最佳的依從性，同時必須保證這些裝置不會妨礙患者自主活動。 VTE預防的意義 減少患者不良后果 降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風險 減少醫(yī)療糾紛 降低醫(yī)療費用DVTDVT預防措施預防措施v基本預防v物理預防v藥物預防v手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷v術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水v術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙v鼓勵患者早期功能鍛煉、下床活動v長期臥床準備下床活動前需進行下肢靜脈超聲檢查v改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂v規(guī)范止血藥的應用物理預防措施物理預防措施v對ICU患者不增加出血的風險v對于存在高出血風險的患者有很大優(yōu)勢v幾乎無副作用v物

10、理預防在ICU患者中廣泛提倡應用物理預防措施（一）物理預防措施（一）梯度壓力彈力襪（梯度壓力彈力襪（GCS)GCS)v明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHgv膝關節(jié)活動自如，透氣性強 v增加138%血流速度 v防止血管過度擴張導致血管壁損壞vDVT發(fā)生率減少50%使用梯度彈力襪的并發(fā)癥v在最近的一則研究中發(fā)現(xiàn)，假如不能正確使用彈力襪,有54%幾率造成反向梯度壓力 v反向梯度壓力可造成DVT的高發(fā)病率 v對于病人皮膚完整度檢查造成困難v增加腳部壓瘡的危險 物理預防措施（二）物理預防措施（二）間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置(IPC)(IPC)v圍手術(shù)期病人v抗凝治療的病人,起協(xié)同作用v不

11、能使用抗凝劑的情況下v有DVT高度危險發(fā)生的病人(低分子肝素、華法令的輔助治療）v長期臥床的病人v肢體癱瘓物理預防措施（二）物理預防措施（二）間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置(IPC)(IPC)v嚴重的動脈硬化和其他缺血性疾病v已經(jīng)確診或懷疑是DVT的病人v嚴重的充血性心力衰竭或由于增加血流量會造成心臟損傷的病人v使用護套可能會加重損傷的病人，如：壞疽、腿部傷口、新的皮膚移植物理預防措施（三）物理預防措施（三）足底靜脈泵足底靜脈泵(VFP)(VFP)v對下肢靜脈被動擠壓促進血液回流，有效預防下肢深靜脈血栓和肺栓塞v有效減輕肢體的水腫v明顯改善四肢微動脈血液循環(huán)v普通肝素v低分子肝素v維生素K拮

12、抗劑華法令使用抗凝劑的并發(fā)癥使用抗凝劑的并發(fā)癥v出血危險v需要定期做血液檢查v彌漫性出血v費用高v不能解決靜脈瘀滯的問題v靜脈血栓栓塞評估（VTE measures）是國際聯(lián)合委員會（JCI)的一個評估測量指標，它包含兩個內(nèi)容：vVTE患者在入院或手術(shù)當日或次日接受VTE預防措施（或者提供沒有采取預防措施的原因）。vVTEICU患者在入院或手術(shù)當日或次日接受VTE預防措施（或者提供沒有采取預防措施的原因）。v評審參數(shù)： 死亡率：減少死亡率 30天內(nèi)重新入院：減少 可靠性：循證護理增加 改善標準：比率增加醫(yī)院等級評審醫(yī)院等級評審第七章第七章 日常統(tǒng)計學評價指標日常統(tǒng)計學評價指標 二、住院患者醫(yī)療

13、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 （四）住院患者安全類指標（四）住院患者安全類指標 3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標 （四）腦梗死（四）腦梗死（ICD-10 I63） 7.預防深靜脈血栓的時間。 （五）髖關節(jié)置換術(shù)（五）髖關節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節(jié)置換術(shù)）、膝關節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）。）。 3.實施預防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。預防預防ICUICU深靜脈血栓的綜合措施深靜脈血栓的綜合措施v對ICU醫(yī)護人員進行相關知識培訓v提高預防DVT的意識v提高對DVT評估的準確性v使用風險因素評估表進行評估v關注患者的主動和被動活動v減少鎮(zhèn)靜時間v預防血栓早期干預