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1、 醫(yī)院 心 理 咨 詢 室 相 關(guān) 制 度 心理咨詢室相關(guān)制度目錄 一、心理咨詢師工作職責(zé) 二、心理咨詢保密制度 三、心理咨詢工作流程 四、心理咨詢室管理制度 五、心理咨詢基本原則 六、心理咨詢督導(dǎo)制度 七、醫(yī)患溝通制度 八、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 九、醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度 十、設(shè)備設(shè)施管理制度 十一、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 十二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度 一、心理咨詢師工作職責(zé) １、咨詢師應(yīng)做到熱愛祖國、熱愛心理咨詢專業(yè)工作；熟悉并認(rèn)真遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，恪守心理咨詢工作者的

2、道德規(guī)范。 ２、咨詢師應(yīng)嚴(yán)格按科學(xué)態(tài)度和專業(yè)要求工作。 ３、咨詢師要向來訪者解釋心理咨詢工作的性質(zhì)和范圍，保護(hù)來訪者的自身權(quán)利。 4、咨詢師必須嚴(yán)格遵守保密原則。保護(hù)來訪者的隱私和其它秘密，對來訪者的有關(guān)資料、案例予以保密，但當(dāng)來訪者或他人的生命受到威脅等情況時可以保密例外。 5、咨詢師在工作中需要使用心理檢驗時，必須遵守我國頒布的《心理測驗工作者道德準(zhǔn)則》。 6、咨詢師必須在自己職責(zé)范圍內(nèi)開展工作，對來訪者提出的超出自己職責(zé)范圍的要求，不能予以滿足。 7、咨詢師必須始終注意保持和來訪者關(guān)系的純潔性，不得與來訪者建立心理咨詢以外的其它關(guān)系，不得收受來訪者的任何額外物質(zhì)報酬及饋贈。

3、 二、心理咨詢保密制度 1、心理咨詢師有責(zé)任向來訪者說明咨詢工作的保密原則，以及應(yīng)用這一原則的限度。 2、心理咨詢工作中的有關(guān)信息，包括個案記錄、檢驗材料、信件、錄音、錄像和其他資料，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下，做為檔案，及時送檔案室進(jìn)行保存。 3、除了心理咨詢師和檔案管理員之外，任何其他人員都無權(quán)查看心理檔案室的檔案資料。 4、心理咨詢師只有在來訪者同意的情況下，才能對咨詢過程進(jìn)行錄音、錄像，因?qū)I(yè)需要進(jìn)行案例討論，教學(xué)引用和科研寫作時，應(yīng)隱去那些可能據(jù)以辨認(rèn)出來訪者的有關(guān)信息。 5、在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來訪者有危害自身和他人的情況，必須采取必

4、要的措施，防止意外事件的發(fā)生（必要時應(yīng)通知有關(guān)部門或家屬），但應(yīng)將有關(guān)信息的暴露程度限制在最小的范圍內(nèi)。 6、心理咨詢師接受衛(wèi)生、司法或公安機(jī)關(guān)法律規(guī)定的詢問時，不得做出虛假的陳述或報告。 三、心理咨詢工作流程 咨詢 預(yù)約 簽署咨詢協(xié)議 結(jié)束 續(xù)診 1、來訪者可以通過電話或前來咨詢室提前預(yù)約，在咨詢登記表上填寫自己本次來訪的相關(guān)信息，并確定面談專家。 2、正式咨詢開始前簽署咨詢協(xié)議。 3、咨詢：準(zhǔn)時到咨詢室面談，面談一次時間為50分鐘。 4、續(xù)約：需要續(xù)約咨詢的來訪者在每次面談結(jié)束后預(yù)約下一次咨詢時間。 四、心理咨詢室管理

5、制度 1、咨詢師要按時到崗接受咨詢者來訪或電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢，認(rèn)真、及時進(jìn)行記錄。 2、對來訪者咨詢內(nèi)容和有關(guān)的隱私嚴(yán)守秘密。未經(jīng)同意，有關(guān)資料不得外借。 3、咨詢師要態(tài)度熱情，工作細(xì)致、認(rèn)真。 4、保持心理咨詢室室內(nèi)環(huán)境整潔、優(yōu)美、舒心，定期更新環(huán)境陳設(shè)，營造溫馨的空間。 5、做好登記及有關(guān)材料的存檔工作，及時整理、裝訂成冊。 6、愛護(hù)室內(nèi)各項設(shè)備，定期進(jìn)行檢查，保持正常使用。非咨詢?nèi)藛T不能隨便進(jìn)入咨詢室，未經(jīng)允許正在咨詢室時不能接待其他人員。 7、遇有嚴(yán)重心理問題可能出現(xiàn)事故或重大突發(fā)事件應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)反映。 8、咨詢師要注意刻苦鉆研專業(yè)知識，不斷提高自身素質(zhì)。

6、 五、心理咨詢基本原則 1、保密性原則：咨詢?nèi)藛T保守來訪者的內(nèi)心秘密，妥善保管來往信件、測試資料等材料。如因工作需要不得不引用咨詢事例時，應(yīng)對材料進(jìn)行適當(dāng)處理，不得公開來訪者的真實姓名、單位或住址。 2、理解支持原則：咨詢?nèi)藛T對來訪者的語言、行動和情緒等要充分理解，不得以道德的眼光批判對錯，要幫助來訪者分析原因并尋找出路。 3、積極心態(tài)培養(yǎng)原則：咨詢?nèi)藛T的主要目的是幫助來訪者分析問題的所在，培養(yǎng)來訪者積極的心態(tài)，樹立自信心，讓來訪者的心理得到成長，自己找出解決問題的方法。 4、時間限定的原則：心理咨詢必須遵守一定的時間限制。咨詢時間一般規(guī)定為每次50分鐘左右（初次

7、受理時咨詢可以適當(dāng)延長），原則上不能隨意延長咨詢時間或間隔。 5、“來者不拒、去者不追”的原則：原則上講，到心理咨詢室求詢的來訪者必須出于完全自愿，這是確立咨訪關(guān)系的先決條件。沒有咨詢愿望和要求的人，咨詢者不會去主動找他（她）并為其心理咨詢，只有自己感到心理不適，為此而煩惱并愿意找咨詢?nèi)藛T訴說煩惱以尋求咨詢者的心理援助，才能夠獲得問題的解決。心理咨詢室的大門向任何人都是永遠(yuǎn)敞開的。 6、感情限定的原則： 咨訪關(guān)系的確立和咨詢工作的順利開展的關(guān)鍵，是咨詢者和來訪者心理的溝通和接近。但這也是有限度的。來自來訪者的勸誘和要求，即便是好意的，在終止咨詢之前也是應(yīng)該予以拒絕的。個人間接觸過密的話，不

8、僅容易使來訪者過于了解咨詢者內(nèi)心世界和私生活，阻礙來訪者的自我表現(xiàn)，也容易使咨詢者該說的不能說，從而失去客觀公正地判斷事物的能力。 7、重大決定延期的原則：心理咨詢期間，由于來訪者情緒過于不穩(wěn)和動搖，原則上應(yīng)規(guī)勸其不要輕易作出諸如退休、調(diào)換工作、退學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)、離婚等重大決定。在咨詢結(jié)束后，來訪者的情緒得以安定、心境得以整理之后作出的決定，往往不容易后悔或反悔的比率較小。就此應(yīng)在咨詢開始時予以告知。 六、心理咨詢督導(dǎo)制度 督導(dǎo)制度旨在促使被督導(dǎo)的咨詢員個人的發(fā)展完善，咨詢技術(shù)的成熟。督導(dǎo)工作是深挖情結(jié)的過程，需要督導(dǎo)雙方互相信任和坦

9、誠。一個人的以往經(jīng)歷和很多事情影響著咨詢，只有我們自己強(qiáng)大方能幫助他人成長。 1.督導(dǎo)包括總督導(dǎo)和督導(dǎo)小組成員督導(dǎo)。 2.總督導(dǎo)員應(yīng)為心理學(xué)或相關(guān)專業(yè)畢業(yè)，具備本科以上學(xué)歷和副高級以上職稱，有兩年以上咨詢經(jīng)驗，接受過督導(dǎo)培訓(xùn)，在咨詢技術(shù)上具備最高的學(xué)術(shù)威望。 3.總督導(dǎo)負(fù)責(zé)心理咨詢整體上的糾偏和導(dǎo)航；咨詢員需要尊重和認(rèn)真學(xué)習(xí)督導(dǎo)提出的指導(dǎo)性意見。被督導(dǎo)咨詢員如果認(rèn)為督導(dǎo)確實存在問題，需要向督導(dǎo)小組提出詳實可證的報告，督導(dǎo)小組方才受理投訴。 4.在信任基礎(chǔ)上，咨詢員感到自己出現(xiàn)偏差時可以向督導(dǎo)求助，咨詢員主動提出督導(dǎo)要求的，可以選擇自己信賴的督導(dǎo)。 5.督導(dǎo)保證被督導(dǎo)的咨詢員個人的完善

10、，技術(shù)的合理化，思想價值的正確取向，個人心理問題分析矯正等。幫助其在技術(shù)、個人理解、經(jīng)驗上完善。對于咨詢員的疑難，督導(dǎo)分析后，在指導(dǎo)的同時給出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。 6.每年督導(dǎo)小組應(yīng)對我院專、兼職心理咨詢員進(jìn)行考核，向醫(yī)院作出評議；⑴ 繼續(xù)聘用 ⑵ 繼續(xù)試用 ⑶ 辭退。 7.由督導(dǎo)小組組織每季度進(jìn)行一次督導(dǎo)活動。 七、醫(yī)患溝通制度 1、溝通應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通俗語言，注意既不能引起歧義，也不能引起患者不科學(xué)的幻想。 2、溝通要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不同級別

11、的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭，要重點溝通。 　 3、對帶有共性的多發(fā)病、常見病、季節(jié)性疾病可以進(jìn)行集體溝通。 　 4、對于疑難、危重患者，由患者所在科室或小組共同與家屬正式溝通;對于治療風(fēng)險大、效果不理想及預(yù)后不良者，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會診討論后由科主任為主集體與患者溝通。 　 5、對于在醫(yī)療活動中可能出現(xiàn)問題的患者，應(yīng)立即將其做為重點對象有針對性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄，必要時由患方簽字。 　 6、經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員(盡可能由上級醫(yī)師)溝通。 　 7、診斷

12、不明或病情惡化時科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先進(jìn)行討論，統(tǒng)一協(xié)調(diào)后，再行溝通，避免患方不信任或產(chǎn)生疑慮。 8、溝通時可以借助于實物、圖譜、標(biāo)本、模型等對照講解，增加患方感性認(rèn)識，便于患方對診療過程的理解和支持。 八、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 第一 總則 一、依照《 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》 、《 中華人民共和國傳染病防治實施辦法》 以及相關(guān)文件、條例等的精神制定本預(yù)案。 二、突發(fā)事件是指： 1 、突發(fā)公共衛(wèi)生事件即：突然發(fā)生的、造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫

13、情，群體性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 2 、突發(fā)災(zāi)害性事件及社會治安事件包括地震、洪水、重大交通事故、飛行事故、重大社會治安事件等。 三、當(dāng)發(fā)生上述所列突發(fā)事件時，醫(yī)務(wù)科、總值班必須于第一時間到達(dá)現(xiàn)場，進(jìn)行甄別，由主管醫(yī)療副院長以及醫(yī)務(wù)科根據(jù)事件的性質(zhì)，涉及的人員數(shù)量，所需調(diào)用醫(yī)療救治和防護(hù)設(shè)備、藥品、醫(yī)療器械等物資的情況向總指揮提出啟動本預(yù)案的建議，由總指揮宣布本預(yù)案的啟動。 四、科室、部門應(yīng)參照本預(yù)案制定本科室、部門的相應(yīng)措施，并有培訓(xùn)、檢查落實情況的記錄。 五、處置突發(fā)事件過程中，堅持病案書寫及管理制度；堅持三級查房制度：堅持會診制度等保障醫(yī)

14、療安全的各項行之有效的規(guī)章制度。 第二 人員準(zhǔn)備 一、各臨床科室主任、護(hù)士長、急診科人員全天候準(zhǔn)備人員，建立有效的通訊網(wǎng)絡(luò)，隨時準(zhǔn)備應(yīng)付突發(fā)事件。 二、夜間各科值班人員隨時準(zhǔn)各聽從院總值班調(diào)遣。 三、醫(yī)院根據(jù)突發(fā)事件的臨床特點隨時組成具有明顯專業(yè)特點的專案組，安排專業(yè)人員承擔(dān)主檢醫(yī)師工作，指導(dǎo)臨床工作。 四、科教辦公室負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)全院臨床、醫(yī)技科室應(yīng)急措施的人員培訓(xùn)。 五、全院各部門主任，負(fù)責(zé)將《 應(yīng)急預(yù)案》 灌輸至本部門內(nèi)的每一位職工（包括臨時工），并定期進(jìn)行演練。 六、指揮中心及醫(yī)務(wù)科接到需派出醫(yī)療隊任務(wù)時，白夭由科室主任根據(jù)要求迅速做出人員安排，報醫(yī)務(wù)科組隊；夜間由院總

15、值班根據(jù)專業(yè)需求從值班醫(yī)生中選派，并通知當(dāng)事科室主任進(jìn)行人員補(bǔ)充。 七、總務(wù)科全面負(fù)責(zé)外出醫(yī)療隊的生活支援、醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)外出醫(yī)療隊的業(yè)務(wù)支持。 第三 報告制度 一、任何部門及個人對突發(fā)事件必須立即據(jù)實報告醫(yī)務(wù)科或院總值班，不得隱瞞、緩報、謊報告內(nèi)容包括： 1 、病、傷人員數(shù)量。 2 、病傷情況。 3 、參與救治科室。 二、醫(yī)務(wù)科或院總值班根據(jù)職責(zé)迅速向主管院長匯報。 1 、突發(fā)事件的性質(zhì)。 2 、病、傷人員數(shù)量及病、傷狀況。 3 、參與救治科室。 4 、需要調(diào)用的人員、藥品及設(shè)備。 三、主管院長親自或委托醫(yī)務(wù)科按照程序向上級醫(yī)療衛(wèi)生行政部門報告。 四、醫(yī)務(wù)科定期向

16、全院通報疫情。 五、醫(yī)院指派醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)突發(fā)事件或疫情，上報保衛(wèi)科負(fù)責(zé)向公安部門提供所需信息；任何部門和個人未經(jīng)批準(zhǔn)不得向外界散布有關(guān)突發(fā)事件的信息。 六、遇有下列情況之一者，需立即報告醫(yī)務(wù)科或院總值班： 1、發(fā)生或可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的。 2、發(fā)現(xiàn)甲類傳染?。ɑ魜y、鼠疫）和乙類傳染病中SARS 、AIDS 、炭疽的患者、病源攜帶者以及疑似病人。 3、發(fā)生或可能發(fā)生重大食物中毒和職業(yè)中毒事件。 4、發(fā)生或可能發(fā)現(xiàn)原因不明的群體性疾?。òl(fā)生人數(shù)）。 5、發(fā)生劇毒物品、放射源物品丟失。 6、接診重大意外事故、知名人士、外籍及境外人員、保健對象、大型活動的特殊情況、飛行事故、重

17、大社會治安事件群體患者。 第四 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 一、主要責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、急診、臨床科室、放射科、檢驗科。 二、各責(zé)任科室定期組織全體人員進(jìn)行相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)及演練；并儲備一定數(shù)量的所需防護(hù)用品。 三、傳染病預(yù)警機(jī)制 1 、全院及各部門，為了落實“早發(fā)現(xiàn)、早隔離。早治療”的工作要求，必須建立相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制 2 、預(yù)警分級 ① 三級預(yù)警：外地出現(xiàn)疫情，本市無新病例或疑似病例在保證正常醫(yī)療秩序的前提下，由醫(yī)務(wù)科及時組織人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采購中心及總務(wù)科提供必要的物資儲備。 ② 二級預(yù)警：本市出現(xiàn)疫情，本院接診疑似或確診病例，未開放隔離區(qū)時，做好全面啟動應(yīng)

18、急預(yù)案的準(zhǔn)備，預(yù)防科和防疫站加強(qiáng)消毒隔離制度的監(jiān)督指導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)措施的落實，保證醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。 ③ 一級預(yù)警：全面啟動本預(yù)案，開放隔離區(qū)，整合醫(yī)療資源，停止探視。 四、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后，各責(zé)任科室人員必須時刻堅守崗位，并準(zhǔn)備后備梯隊人員，服從院突發(fā)事件應(yīng)急指揮部的統(tǒng)一安排。 五、強(qiáng)調(diào)各科協(xié)同，局部利益必須服從整體利益。 六、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療常規(guī)。保證病歷資料的科學(xué)性及完整性。 七、設(shè)置警戒線，所有參加救治的人員均有義務(wù)阻止無關(guān)人員進(jìn)入救治區(qū)域，并防止患者及可疑人員離開。 八、救治科室保留病人嘔吐物、排泄物及血液標(biāo)本。 九、未經(jīng)批準(zhǔn)，病人排泄物不得隨意處置。

19、十、在市、縣、區(qū)CDC 人員到來之前，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查，劃定對象，與院感科等相應(yīng)部門共同實施監(jiān)控措施。 十一、各科室不得以任何借口拒絕收治需住院患者。 十二、未經(jīng)批準(zhǔn)，任何科室不得私自轉(zhuǎn)出病人。 第五 突發(fā)災(zāi)害性事件及社會治安事件應(yīng)急預(yù)案 一、主要責(zé)任科室 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、急診、臨床科室、放射科、檢驗科、總務(wù)科 二、各責(zé)任科室定期組織全體人員相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)及演練；并儲備一定數(shù)量的所需防護(hù)用品。 三、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后，各責(zé)任科室人員必須時刻堅守崗位，并準(zhǔn)備后備梯隊人員服從院突發(fā)事件應(yīng)急指揮部的統(tǒng)一安排。 四、強(qiáng)調(diào)各科協(xié)同，局部利益必須服從整體利益。 五、

20、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療常規(guī)，保證病歷資料的完整性及嚴(yán)肅性。 六、設(shè)置警戒線，所有參加救治的人員均有義務(wù)組織無關(guān)人員進(jìn)人救治區(qū)域，并防止患者及可疑人員離開。 七、按照統(tǒng)一要求，主治科室負(fù)責(zé)在患者左胸前分別掛上相應(yīng)色帶（死亡為黑色；輕、中、重傷為紅、黃、藍(lán)色色帶）。 八、對于需手術(shù)治序的患者，盡可能安排在大手術(shù)室進(jìn)行，并根據(jù)需要開放門診科室手術(shù)室。 九、血庫和市血液中心保持密切聯(lián)系，保證血液供應(yīng)。積極使用自體血回輸技術(shù)，減少血液需求。 十、各科室不得以任何借口拒絕收治需住院的患者。 十一、未經(jīng)批準(zhǔn)，任何科室不得私自轉(zhuǎn)出病人。 第六 保障工作 一、人力資源保障 1 、派出人員的統(tǒng)計及分類

21、管理。 2 、調(diào)配院內(nèi)人力資源。 3 、兌現(xiàn)獎懲。 二、信息保障 1、檔案室負(fù)責(zé)收集相關(guān)疾病的最新態(tài)勢，了解最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診序方法。 2、計算機(jī)中心維護(hù)信息系統(tǒng)，做到信息準(zhǔn)確，運行正常。 3、檔案室隨時根據(jù)上級部門的有關(guān)要求，填寫表格，進(jìn)行上報。 三、設(shè)備保障 1 、總務(wù)科、器械科保證重點部門設(shè)備完好，隨時可用。 2 、隨搶救進(jìn)程及時提供所需設(shè)備。 3 、隨時進(jìn)行搶救設(shè)備的現(xiàn)場維修。 四、后勤保障 1 、總務(wù)科科保障搶救所需的戰(zhàn)略物資及必要的日用品的供給。 2 、保證電力、熱力、通風(fēng)、水源的供應(yīng)。 3 、保證通信暢通，并具有隨時增加通信的能力。 4 、保證運輸車

22、輛的完好，未經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，不得隨意調(diào)用急救車。 5 、保證臨時設(shè)施的建設(shè)。 6 、總務(wù)科保證參與搶救人員的膳食供應(yīng)。 7 、總務(wù)科保證醫(yī)務(wù)人員臨床使用衣物的及時洗滌及更新。 五、安全保障 1、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件需劃定隔離區(qū)時，保衛(wèi)科及時提供人員，并設(shè)立專人進(jìn)行保安，阻止無關(guān)人員進(jìn)人隔離區(qū)，患者及可疑人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得離開救治區(qū)域。 2、遇有突發(fā)災(zāi)害事件及社會治安事件時，保衛(wèi)部門必須及時對電力、熱力及通訊部門采取保護(hù)措施。 3、與公安部門保持聯(lián)系，實施對嫌疑人的監(jiān)控。 六、生活保障 1 、院辦、黨辦負(fù)責(zé)做好醫(yī)務(wù)人員的思想政治工作，做好對醫(yī)務(wù)人員家屬的解釋與安撫工作，并幫助解決

23、實際困難?？倓?wù)科保證參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的食宿及身體健康。 2 、總務(wù)科保證參加搶救的醫(yī)務(wù)人員食宿及身體健康 九、醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度 1、醫(yī)務(wù)人員上崗應(yīng)穿工作服，無菌操作應(yīng)戴帽子、口罩、禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接觸患者前后應(yīng)洗手。 2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。 3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。 4、凡污染的一次性醫(yī)療用品按相關(guān)規(guī)定處理，重復(fù)使用的醫(yī)療用品應(yīng)采用消毒—清潔—滅菌或消毒的處理原則。 5、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須嚴(yán)格消毒，其排泄物、引

24、流物必須經(jīng)消毒、凈化后倒入下水道。 6、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾及醫(yī)療垃圾，生活垃圾裝黑袋，醫(yī)療垃圾裝黃色污物袋統(tǒng)一處理。 九、醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度 1、醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，操作時必須戴工作帽和口罩，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。 2、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚。設(shè)流動水洗手或備有手消毒設(shè)施。 3、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒（如體溫表、吸氧面罩等）。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，

25、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 4、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。 5、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。 6、無菌

26、物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。 7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換２次，使用中的消毒劑每日更換，容器每周滅菌２－3次。 8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換藥室。 9、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等

27、，應(yīng)一人一更換；患者住院時間長時，應(yīng)每周更換；遇污染應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時清洗與消毒。消毒方法應(yīng)合法、有效。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時更換、清洗與消毒。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭桌應(yīng)一桌一抹布，用后均需清潔消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末清潔、消毒處理。禁止在病房、走廊清點更換的衣物。 10、診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應(yīng)及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進(jìn)行消毒。 11、患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進(jìn)

28、行終末消毒。 12、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。 13、手衛(wèi)生執(zhí)行衛(wèi)生部2009年下發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。 14、室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。 15、地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采用濕式清潔

29、。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。拖洗工具使用后應(yīng)洗凈、消毒、晾干備用。 16、感染高風(fēng)險的部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。 17、清潔用品的消毒，擦拭布巾：清洗干凈，在250mg/L有效氯消毒劑（或其他有效消毒劑）中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。拖布：清洗干凈，在500mg/L有效氯

30、消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。 18、開窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通，并根據(jù)氣候條件適時調(diào)節(jié)。必要時安裝通風(fēng)設(shè)備，加強(qiáng)通風(fēng)。 19、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。 20、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。 21、醫(yī)療廢物管理應(yīng)符合國家規(guī)定。 十、設(shè)備設(shè)施管理制度 1、所有的醫(yī)療設(shè)備必須由專人負(fù)責(zé)管理。 2、專管人員必須定期檢查各種醫(yī)療設(shè)備的性能，定期消毒、保潔、維修，保持性能完好。 3、

31、各種醫(yī)療設(shè)備應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的交接班制度，每班清點，如有發(fā)現(xiàn)損壞或丟失應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)報告，以便查明原因及追究主要責(zé)任人，要定點放置，不可擅自外借或移換位置，以免急需用時不能迅速獲取。 4、需要用時由專管人員向當(dāng)班醫(yī)生發(fā)放和收存，同時做好發(fā)放和簽收記錄。 十一、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。 2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

32、 4、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。 5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。 6、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。 7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。 8、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。 9、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及

33、有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 10、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。 十二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度 1、為維護(hù)醫(yī)院工作人員職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)院工作人員中出現(xiàn)職業(yè)危害，保護(hù)勞動者的健康，制定本制度。 2、職業(yè)危害指醫(yī)院工作人員在職業(yè)活動中，接觸職業(yè)性有害因素引起的傷害。 3、醫(yī)院工作人員包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥技、行政、后勤等所有工作人員。 4、對職業(yè)危害的預(yù)防，醫(yī)院以貫徹職業(yè)病防治法為主進(jìn)行預(yù)防

34、。 5、各科室、部門應(yīng)積極主動掌握工作環(huán)境、性質(zhì)下可能產(chǎn)生的執(zhí)業(yè)危害因素、危害后果和應(yīng)當(dāng)采取的職業(yè)防護(hù)措施，建立健全有科室特色和針對性的防護(hù)制度，嚴(yán)格操作規(guī)程，健全各項規(guī)章制度。 6、對工作中可能產(chǎn)生的職業(yè)危險因素、危害程度及時告知員工，讓職工知曉職業(yè)危害有關(guān)情況。 7、各科室、部門應(yīng)提供符合防治職業(yè)危害的防護(hù)設(shè)施和個人使用的防護(hù)用品。 8、加強(qiáng)工作人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)安全防護(hù)教育。上崗前對職工進(jìn)行醫(yī)院感染、職工防護(hù)、安全工作技術(shù)和方法等崗前培訓(xùn)。醫(yī)院不定期進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)，對員工進(jìn)行有關(guān)知識培訓(xùn)。 9、醫(yī)院為職工提供員工保健體檢，并建立職工健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，讓職工享受到有關(guān)的健康服務(wù)。 10、要求職工本人加強(qiáng)防護(hù)，增強(qiáng)自身防護(hù)意識，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，凡違規(guī)操作，責(zé)任自負(fù)。 11、在發(fā)生職業(yè)病危害事件時，應(yīng)在十二小時內(nèi)及時向相關(guān)部門報告，加強(qiáng)信息溝通與傳遞。信息上報內(nèi)容包括：職業(yè)病危害概況：發(fā)生時間、部位以及事件現(xiàn)場情況；事件的簡要經(jīng)過；已經(jīng)采取的措施等。在做好防護(hù)的前提下，按程序開展具體的事件應(yīng)急處理工作。 12、事件發(fā)生后相關(guān)部門應(yīng)及時調(diào)查事件的發(fā)生原因和事件性質(zhì)，估算事件的危害波及范圍和危險程度，查明人員傷害情況，做好事故調(diào)查處理工作。 13、對已受損害的接觸者可視情況調(diào)整工作崗位，并予以合理的治療，促進(jìn)職工康復(fù)。 30