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1、1呼吸衰竭患者的護理21概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概 述13COPD等病因等病因通氣障礙通氣障礙換氣障礙換氣障礙缺氧和（或）缺氧和（或）二氧化碳潴留二氧化碳潴留病理生理病理生理紊亂的綜合征紊亂的綜合征或或概念4原發(fā)病原發(fā)病表現(xiàn)表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺發(fā)紺 急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。 臨床表現(xiàn)5病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變肺血管病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變肺

2、組織病變肺組織病變胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變病因病因61 1肺通氣不足2 2彌散障礙3 3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制7血氣標(biāo)準(zhǔn)血氣標(biāo)準(zhǔn)PaO260mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg除外情況除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)8 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血氣分析分型按血氣分析分型9急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)

3、重點介紹按病程分型105健康史身體狀況輔助檢查治療要點治療要點心理-社會狀況護理評估211病因誘因 COPDCOPD（最常見）（最常見）重癥哮喘重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力重癥肌無力呼吸道感染（最常見）呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧高濃度吸氧手術(shù)手術(shù)外傷外傷麻醉麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況健康史12 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān) O2 2 和和COCO2 2潴留引起的多臟器功能障礙潴留引起的多臟器功能障礙1.1.癥狀癥狀2.2.體征體征各臟器損害體征各臟器損害體征身體狀況身體狀況13（1 1）呼吸困難）

4、呼吸困難： 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、嚴(yán)重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時，出時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。呼吸。1.1.癥狀癥狀14（2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。及心功能狀態(tài)的影響。15口唇及指甲發(fā)紺16（3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神

5、經(jīng)癥狀 輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和迷等，這種由缺氧和COCO2 2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┱系K癥候群，稱肺性腦?。?7精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀18（4 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、

6、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。 19（5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。20上消化道出血21 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.2.體

7、征體征22球結(jié)膜充血水腫23 血氣分析 是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。 血pH電解質(zhì)測定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查24動脈采血進行動脈血氣分析25 呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況 隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。 部分病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折

8、磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。26治療要點 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥 1.在保持呼吸道通暢的前提下 27 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、 意識障礙或人工氣道有關(guān)。意識障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。系統(tǒng)抑制有關(guān)。 慢性意識障礙慢性意識障礙 與氣管插管、氣管切開有關(guān)。與氣管插管、氣管切開有關(guān)。言語溝通障礙言語溝

9、通障礙 氣體交換受損氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、道出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥護理問題3281.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標(biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn) 護理目標(biāo)429一般護理一般護理 對癥護理對癥護理 病情觀察病情觀察 治療配合治療配合 并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 心理護理心理護理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 護理措施5301休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護理一

10、般護理31呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位322飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 333氧療護理 重要治療措施 （1 1）氧療適應(yīng)證）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。34（2 2）氧療的方法）氧療的方法： 臨床臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。，還有面罩、氣管內(nèi)

11、和呼吸機給氧法。缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺缺O(jiān) O2 2嚴(yán)重而無嚴(yán)重而無COCO2 2潴留者，可用面罩給氧。潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（度（% %）=21+=21+氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。35鼻塞法 鼻導(dǎo)管36面罩吸氧37（3 3）氧療的原則）氧療的原則： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（應(yīng)給予較高濃度（35%35%吸氧濃度吸氧濃度50%50%）或）或高濃度（高濃度（50%50%）氧氣吸入。急

12、性呼吸衰竭，）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后通常要求氧療后PaOPaO2 2維持在接近正常范圍。維持在接近正常范圍。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量（給予低流量（1 12 2L/minL/min）、）、低濃度（低濃度（35%35%）持續(xù)吸氧。）持續(xù)吸氧。慢慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaOPaO2 2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。38（4 4）氧療療效的觀察）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，尿量增多、神志清

13、醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療提示氧療有效。有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考慮終止氧考慮終止氧療療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。停止氧療。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。39吸氧及停止的護理記錄40 1.觀察呼吸困難的程度

14、、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察病情觀察 41（1）清除呼吸道分泌物 指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識不清病人，應(yīng)及時吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。 對癥護理對癥護理 （2）建立人工氣道 對于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的

15、病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時建立人工氣道和機械通氣支持。42根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度43呼吸機人工氣道和機械通氣44 治療配合治療配合 藥物護理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 45 治療配合治療配合 藥物護理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。 對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 46 治療配合治療配合 機機械械通通氣氣病病人人的的護護理理 做好術(shù)前

16、準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機導(dǎo)管 加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。 停用呼吸機前后做好撤機護理。47 并發(fā)癥護理并發(fā)癥護理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標(biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補鉀。2上消化道出血 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食。 48 心理護理心理護理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。49 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1 1疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項。 2 2疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。50 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 3 3生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結(jié)合，以維護心、肺功能狀態(tài) 4 4用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應(yīng)等。