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2018 年醫(yī)院院長(zhǎng)工作總結(jié)與 2018 年醫(yī)院工作總結(jié)范文根據(jù) 20XX 年 3 季度質(zhì)控計(jì)劃及新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，護(hù)理部針對(duì)病案質(zhì)量、消毒隔離、護(hù)理文書等進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將存在問(wèn)題進(jìn)行以下匯報(bào)：一、病案質(zhì)量1：長(zhǎng)期醫(yī)囑有勾抹現(xiàn)象發(fā)生，首頁(yè)涂改現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。2：首頁(yè)地址填寫不夠詳細(xì)，有空項(xiàng)。3：體溫單繪畫不準(zhǔn)確(個(gè)別體溫單未繪畫曲線)4：長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象發(fā)生，有刮痕。5：醫(yī)囑中，護(hù)士未能及時(shí)簽字二：消毒隔離1：處置臺(tái)上放有污物2：有菌物品與無(wú)菌物品混放3：銳器盒未按規(guī)定使用4：棉簽袋過(guò)期未及時(shí)更換5：消毒液配置過(guò)后未及時(shí)登記6：強(qiáng)力碘無(wú)開啟時(shí)間三：護(hù)理文書1：體溫單繪制與三檢本不符2：護(hù)理交接班過(guò)簡(jiǎn)3：毀型登記有涂改4：交接班字跡不清，字跡潦草5：個(gè)別體溫單無(wú)出院標(biāo)識(shí)原因分析:1:部分科室患者量較大，護(hù)士工作量增加，疏于病案整理工作。2:新上崗護(hù)士較多，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，雖然已經(jīng)進(jìn)行了整體培訓(xùn)，但是消毒隔離意識(shí)仍然不夠。 3：護(hù)士主觀學(xué)習(xí)的能動(dòng)性較差，不能夠自覺(jué)更新業(yè)務(wù)知識(shí)，停留于較低層次。字跡潦草，所以自身整體素質(zhì)也有待提高。4：部分責(zé)任護(hù)士責(zé)任心不夠，存在馬虎心理。5：個(gè)別護(hù)士長(zhǎng)疏于科室的質(zhì)量管理。整改措施：1：加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，督促護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的管理工作，各科室派專人整理護(hù)理病案，爭(zhēng)取做到無(wú)涂抹，無(wú)刮痕，無(wú)漏項(xiàng)。2：在護(hù)理部對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)的同時(shí)，各科室開展對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)工作，增強(qiáng)護(hù)士的消毒隔離意識(shí)，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。3：對(duì)責(zé)任心較差的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育，限期整改，并下達(dá)一系列整改措施，護(hù)理部并定期對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行抽查。此外，在本季度中護(hù)士的護(hù)理操作有較大進(jìn)步，特此值得表?yè)P(yáng)!但是在護(hù)理不良事件中個(gè)別護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其理解有誤差，誤將護(hù)理缺陷報(bào)稱護(hù)理不良事件。且到月末和工作量統(tǒng)計(jì)一起上報(bào)，這是錯(cuò)誤的行為，我們應(yīng)該做到發(fā)生護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)。希望各科室護(hù)士長(zhǎng)能夠及時(shí)改正。下季度護(hù)理工作檢查的重點(diǎn)將是優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、病案質(zhì)量、及環(huán)境衛(wèi)生三項(xiàng)，望各科室做好平時(shí)護(hù)理的整體工作，以正確的工作態(tài)度來(lái)迎接下一季度的護(hù)理工作檢查!2018 年醫(yī)院工作總結(jié)范文一、醫(yī)療質(zhì)量部分：1、病歷質(zhì)量情況xxxx 年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷 142 份，通過(guò)抽查病歷，甲級(jí)病歷 103 份，乙級(jí)病歷 39 份，甲級(jí)率為 72.5 %，丙級(jí)病歷 1 份。第三季度病歷書寫排名情況，分別是兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、外科。2、全院病歷書寫普遍存在共性的問(wèn)題：⑴個(gè)別病歷首頁(yè)填寫存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、搶救次數(shù)填寫錯(cuò)誤、過(guò)敏藥物漏填、患者身份證號(hào)漏填或者與出生日期不相符、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。⑵主訴書寫不規(guī)范，骨科、外科較為明顯，現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對(duì)一些陽(yáng)性體征漏填或陽(yáng)性體征與專科情況描寫不一致。尤其是在危重患者的病歷書寫，如昏迷患者，前后出現(xiàn)不一致書寫常見(jiàn)，臆斷病歷較多(昏迷患者的語(yǔ)顫、腹部觸診、聽(tīng)力、嗅覺(jué)、感覺(jué)系統(tǒng)等查體)，確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出;診斷依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范(如“病史明確”、“診斷明確”等術(shù)語(yǔ)明顯增多。)。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄三級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容無(wú)內(nèi)涵，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對(duì)于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。⑷病情評(píng)估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評(píng)估，但個(gè)別醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，報(bào)病重病人應(yīng) 3 天進(jìn)行 1 次病情評(píng)估，個(gè)別醫(yī)師病情評(píng)估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。⑸三級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒(méi)有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見(jiàn))。個(gè)別科室醫(yī)師記錄大查房時(shí)，標(biāo)題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時(shí)，未注明上級(jí)醫(yī)師的職稱。⑹上級(jí)審核把關(guān)：仍有部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病歷中缺少會(huì)診單等?！妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名;會(huì)診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。(7)各種同意書的書寫問(wèn)題：①醫(yī)患溝通記錄：內(nèi)容繁多，無(wú)重點(diǎn);②委托書：患者欄代簽較多，病歷中出現(xiàn)不適代理人簽字現(xiàn)象。③手術(shù)同意書：書寫無(wú)針對(duì)性，大部分手術(shù)同意書一樣。④轉(zhuǎn)院及自動(dòng)離院告知書：模版未修改，內(nèi)容不完善。⑤輸血四聯(lián)單：填寫不全;輸血種類不符;無(wú)醫(yī)師簽字。(8)運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病程記錄不能及時(shí)書寫，有缺漏現(xiàn)象，3、臨床路徑運(yùn)行情況第三季度臨床路徑運(yùn)行 122 例，入組 121 例，入組率 99%，完成 74 例，完成率 61%。主要審核 9 月份臨床路徑，主要問(wèn)題如下：(1)、醫(yī)囑時(shí)間與路徑不相符;(2)、護(hù)理級(jí)別不符(3)、用藥混亂與路徑無(wú)關(guān)(4)、各種處理不安路徑要求，隨意添加。(5)、各種變異無(wú)記錄(6)、疾病與路徑不符合，(第一診斷不是路徑名稱)4、處方分析(1)疾病名稱未填(2)藥物作用于疾病不相符(3)書寫格式錯(cuò)誤5、住院病歷抗菌藥物點(diǎn)評(píng)情況在住院患者一類切口預(yù)防性使用抗生素 100%，超范圍使用抗生素問(wèn)題普遍，越級(jí)使用抗生素?zé)o審批及說(shuō)明。6、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位，未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。二、部門規(guī)章制度及核心制度部分大部分科室都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會(huì)診制度執(zhí)行的不到位，科室間會(huì)診在會(huì)診單發(fā)出去后，并在反復(fù)催促下才來(lái)會(huì)診，而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現(xiàn)象。三、建議1、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì) 2010 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、各科主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。下一季度的護(hù)理工作檢查!