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1,ACEI,糖尿病患者心臟保護(hù)及降壓治療的 優(yōu)選用藥,2,中國(guó)糖尿病及糖尿病增長(zhǎng)的患病率,中國(guó),,糖尿病： 2003 23百萬(wàn) (3%) 2025 46百萬(wàn) (4%),糖尿病前期： 2003 33百萬(wàn) (4%) 2025 54百萬(wàn) (5%),2006 IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org.,3,80%的2型糖尿病患者將合并CVD,Circulation 2007;115;114-126;,4,為什么糖尿病患者常并發(fā) 冠心?。?5,胰島素抵抗是2型糖尿病并發(fā)冠心病的 主要發(fā)病機(jī)制,6,Brownlee, Diabetes,2005,54(6):1615-1625.,高血糖是2型糖尿病并發(fā)冠心病的 主要發(fā)病機(jī)制,7,合并 CVD延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),Diabetes Care 31:1–20, 2008,,8,糖尿病合并冠心病患者應(yīng)被定義為 極高危人群,糖尿病患者的冠心病死亡率較非糖尿病人群有實(shí)質(zhì)性的升高 總死亡率和有冠心病史的非糖尿病人相似而糖尿病合并冠心病患者應(yīng)被定義為極高危人群,Lotufo PA, et al. Arch Intern Med. 2001;22;161(2):242-7.,9,心血管死亡是糖尿病患者首要致死原因,糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病人群的2.6倍,Tierney EF, et al. Am J Public Health. 2001;91(1):84-92.,10,糖尿病合并冠心病的危害,延長(zhǎng)住院時(shí)間 增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 降低生活質(zhì)量 提高死亡率,,及早預(yù)防、有效治療、全面干預(yù),11,ADA/AHA共同推薦 糖尿病患者CVD的一級(jí)預(yù)防措施,生活方式干預(yù) 減重 醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療 體格鍛煉 降壓 血壓目標(biāo)值：80/130mmHg 所有伴高血壓的糖尿病患者均應(yīng)接受包括ACEI或ARB在內(nèi)的治療方鞍，若一種藥物不能耐受，另一種藥物可替代 調(diào)脂 戒煙 抗血小板制劑 控制血糖：HbA1c的目標(biāo)值通常7%，并在無(wú)導(dǎo)致明顯低血糖的情況下盡量接近正常（6%）,Circulation 2007;115;114-126;,12,ADA糖尿病和CVD治療指南中 推薦的治療措施,血運(yùn)重建 抗缺血藥物 抗血小板制劑 抗凝血酶制劑,二級(jí)預(yù)防的手段 生活方式干預(yù)，包括飲食和體格鍛煉 戒煙 阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(ACEI) 控制血壓 調(diào)脂藥物 控制血糖,13,為什么ACEI在糖尿病患者的CVD預(yù)防和治療中具有如此重要的地位？,14,調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的機(jī)制 ——改善胰島素抵抗,Jandeleit-Dahm KAM et al. J Hypertens. 2005;23:463-73.,15,接受哌道普利治療的ZDF大鼠，其胰島切片中增殖細(xì)胞核抗原染色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)目增加,Tikellis C, et al.Diabetes 2004 53: 989-997.,16,ACEI的潛在作用機(jī)制——控制血糖,Henriksen EJ,et al. Obes Metab,2003,5:214-222,17,DREAM研究： ACEI顯著降低餐后2小時(shí)血糖,DREAM Trial Investigators, NEJM;2006;355:1551-62,18,ACEI抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,Brown et al., Circulation 97 (1998),PAI =纖溶酶原激活物抑制劑 t-PA =組織－纖溶酶原活化因子,19,脈管系統(tǒng)中ACEI的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,“斑塊失活”方案:,,20,PHYLLIS研究顯示，ACEI可有效逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）達(dá)0.002mm/年,Zanchetti A,Crepaldi G,Bond G,et al. Journal of Hypertension 2001, 19:79-88.,21,ACEI對(duì)糖尿病患者的心血管保護(hù)作用具有確鑿的循證證據(jù),22,ABCD試驗(yàn)顯示，ACEI可預(yù)防伴高血壓的糖尿病患者的CVD事件及降低死亡率,Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652. Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.,預(yù) 防,23,MICRO-HOPE研究證明，ACEI顯著而廣泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件達(dá)25%-30%,MICRO-HOPE研究入選了3577名年齡≥55歲的同時(shí)伴有心血管病史或至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，隨機(jī)分組，分別接受ACEI（雷米普利 10mg/天）+安慰劑或維生素E+安慰劑治療，平均隨訪4.5年。 *復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 253–59.,預(yù)防和治療,24,ADVANCE研究證明，包含ACEI的治療方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率,預(yù)防和治療,N=11140伴有心血管病史或至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者,Lancet 2007; 370: 829–40,25,PERSUADE亞組研究顯示，ACEI治療合并冠脈病的糖尿病患者，可降低主要CVD事件,European Heart Journal (2005) 26, 1369–1378,治 療,26,Trace研究證明：ACEI可顯著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低進(jìn)展至重度心衰的風(fēng)險(xiǎn),Gustafsson I, et al.J Am Coll Cardiol. 1999;34(1):83-9.,治 療,27,IDF指南認(rèn)證 降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，ACEI是基石,28,ACEI在ABCD, CAPPP和FACET研究中 降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.,29,降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組2007年最新薈萃分析：ACEI獨(dú)立于血壓因素之外顯著降低冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9%,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951–958,30,ACEI心血管事件鏈保護(hù)證據(jù)確切,31,ACEI對(duì)于糖尿病患者除了心血管保護(hù)作用外，還可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,32,終末期腎病在接受ACEI治療的2型糖尿病中,33,雙重阻斷 RAS – COOPERATE 研究,263 例血清肌酐為133-398 umol/l的非糖尿病患者，隨訪3年 ESRD/血清肌酐雙倍作為研究終點(diǎn) C=11% ACEI=23% ARB=23%,Nakao N et al Lancet 2003.361(9352):117-24,高風(fēng)患者數(shù)： 氯沙坦 89 88 84 79 65 59 41 群多普利 86 85 83 75 72 63 53 聯(lián)合治療 88 87 86 83 76 73 61,34,ACEI倍受權(quán)威指南的推薦,35,ACEI在糖尿病治療中的地位日益重要， 被同時(shí)推薦作為1型和2型糖尿病患者一線用藥,,,,,,,,,,36,2008年ADA糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指出：,37,2007年ESH/ESC高血壓指南指出(1),降壓治療目的應(yīng)為降壓達(dá)標(biāo)以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn); 糖尿病合并高血壓患者是心血管高危人群,降壓治療應(yīng)遵循的原則: 嚴(yán)格降壓：血壓目標(biāo)值應(yīng)130/80mmHg，且當(dāng)血壓在正常值高限以前即應(yīng)接受降壓治療；降低心血管事件：治療策略應(yīng)考慮全面抗擊心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)手段，包括使用他汀;,Goal BP should be 130/80mmHg and antihypertensive drug treatment may be started already when BP is in the high normal range.,Treatment strategies should consider an intervention against all cardiovascular risk factors, including a statin.,38,2007年ESH/ESC高血壓指南指出(2),延緩腎臟受損：當(dāng)微量蛋白尿出現(xiàn)且初始血壓在正常值高限時(shí)，提示應(yīng)接受降壓治療。RAS阻斷劑具有顯著的抗尿蛋白效應(yīng)，應(yīng)被優(yōu)先選用。,Microalbuminuria should prompt the use of antihypertensive drug treatment also when initial BP is in the high normal range. Blockers of the renin-angiotensin system have a pronounced antiproteinuric effect and their use should be preferred.,ESH/ESC高血壓治療指南推薦：腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，而當(dāng)單藥治療充分時(shí)則作為首選,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,39,K/DOQI臨床實(shí)踐指南建議,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,40,中國(guó)ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用的專家共識(shí),ACEI在腎臟病中應(yīng)用的適應(yīng)證： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排泄 延緩腎損害進(jìn)展 ACEI對(duì)于減少尿蛋白排泄和延緩腎損害進(jìn)展的療效，部分是非血壓依賴性效應(yīng)，因此，這2個(gè)適應(yīng)證對(duì)于無(wú)高血壓的腎臟病患者也適用。 糖尿病患者（包括1型和2型）應(yīng)從尿蛋白排泄率增高開(kāi)始即應(yīng)用ACEI,《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用》專家協(xié)會(huì)組. 中華腎臟病雜志.2006;22(1):57－8.,41,ACEI年治療費(fèi)用低，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),良好的療效，更低的價(jià)格：每100名患者使用蒙諾可較使用品牌ARB節(jié)省費(fèi)用達(dá)71700-168700元/年,42,蒙諾在糖尿病中應(yīng)用的 循證證據(jù),43,蒙諾平穩(wěn)降壓同時(shí)有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),FACET研究證明，蒙諾降壓療效與氨氯地平相似,一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性、平行分組試驗(yàn)，對(duì)比高血壓伴2型糖尿病患者應(yīng)用福辛普利和氨氯地平對(duì)血脂和血糖控制的影響。研究納入380名高血壓伴2型糖尿病患者，189人服用福辛普利20mg/天， 191人服用氨氯地平10mg/天。,44,蒙諾平穩(wěn)降壓同時(shí)有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),FACET 研究：對(duì)于伴高血壓的2型糖尿病患者，蒙諾比氨氯地平顯著降低中風(fēng)、急性心梗和心絞痛住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%,Tatti P, et al. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603.,45,蒙諾較氨氯地平更早、更多降低高血壓2型糖尿病患者的尿蛋白排泄率,一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、前瞻性、平行試驗(yàn)，試驗(yàn)納入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血壓患者，隨機(jī)分組接受氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治療。,Fogari R et al. AJH. 2002;15:1042-1049.,46,蒙諾對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者效果同樣顯著,一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)納入38名伴中度腎功能不全的2型糖尿病中國(guó)患者，隨機(jī)分組接受福辛普利20mg/天，或安慰劑治療。比較兩組的24小時(shí)尿蛋白排泄率和肌酐清除率,Tong PC, et al. Diabetes Obes Metab. 2006 May;8(3):342-7.,47,蒙諾獨(dú)特的藥理學(xué)特性,48,63.9%的中國(guó)糖尿病人群伴CKD,Journal of Diabetes and Its Complications 22 (2008) 96–103,n =1009,49,蒙諾：24小時(shí)平穩(wěn)降壓，真正一天一次的ACEI,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志2007年2月35卷2期：P97－106. Zannad F, et al. Am J Hypertens. 1996;9(7):633-43.,FDA對(duì)每日一次降壓藥物的要求：谷峰比值50%,50,最新中國(guó)ACEI專家共識(shí)推薦：蒙諾是真正肝腎雙通道代償排泄的ACEI,Hui KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(1): 9-15.,51,腎功能不全患者使用蒙諾極少引起藥物蓄積,Weber M. Drug Investigation 1991; 3 (Suppl. 4): 3–11. Kaiser G, et al. Amerucan Journal of Hypertension. 1989;117(3):746-750. Perindopril(Coversyl) product monograph. Adis Press19,1989.,52,總 結(jié),心血管疾病是2型糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和最主要的致死原因 胰島素抵抗和高血糖是2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病的主要發(fā)病機(jī)制 ACEI全面針對(duì)心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，改善胰島素抵抗、控制血糖，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化 循證醫(yī)學(xué)證明，ACEI可有效預(yù)防和治療2型糖尿病患者的心血管并發(fā)癥 蒙諾具有確切的證據(jù)，獨(dú)特的藥物學(xué)特點(diǎn)，是2型糖尿病患者心臟保護(hù)及降壓治療的優(yōu)選用藥,