《對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考ppt課件（85頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1,對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 胡大一,2,患者等癥狀如果一個患者等到哪天有胸痛再去看病這是非常遺憾的結(jié)局醫(yī)生等患者如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生”等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓、 搭橋，這是醫(yī)生的無奈,心血管疾病不能消極等待,3,心血管疾病治療應(yīng)以預(yù)防為主,,4,,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,膽固醇升高 77%,,,,,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加， 77%歸因于膽固醇的增加,,5,6,7,,心血管疾病可防可控 90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測,---血脂異常 ---腹型肥胖 ---吸煙 ---缺乏運(yùn)動 ---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果 ---高血壓 ---緊張堅持少量飲酒（保護(hù)因素）,Interheart Study,8,,動脈粥樣硬化血栓形成,Interheart Study,10個心肌梗死，9個可被預(yù)測 6個心肌梗死，5個可被預(yù)防,可防可控!!!,美國近30年來人均壽命延長6年 其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防,9,血 脂 控 制,10,11,中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查,1.6億 1.6億 2000萬 2000萬 6000萬 2億 3.5億 9億,高血壓患病率 血脂異常 糖尿病空腹血糖受損 肥胖超重 煙民被動吸煙,,12,2007年中國血脂異常防治指南,多學(xué)科合作參與 適合我國國情 血脂水平分層切點(diǎn)不同 危險因素中特別提出高血壓的重要性 極高危定義簡化 LDL-C目標(biāo)值與ATP-III不同 重視血脂治療的安全性 “十年百項(xiàng)”膽固醇教育計劃(衛(wèi)生部科技司),13,學(xué)習(xí)指南 領(lǐng)會指南 掌握指南 貫徹指南,14,TNT研究：立普妥積極將LDL-C降至77mg/dL 進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件,*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％,時間(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,,,,,,,,RR22%,,0.06,15,TNT研究：立普妥積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風(fēng)險進(jìn)一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累積發(fā)生率,0,0.02,0.01,,,,,,P=0.02,,,,,,,,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),,,RR 25%,0.03,0.04,時間(年),,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,16,研究者認(rèn)為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因 （總計5個病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢?AE = 不良反應(yīng); AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ULN = 正常上限,TNT研究：立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時，不增加安全性方面的風(fēng)險,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,17,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ， 仍能確保冠心病患者的療效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亞組，共計僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）,?4-10 天內(nèi)監(jiān)測2次,AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限,LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,低 LDL-C時的終點(diǎn),18,2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL,動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,19,穩(wěn)定性冠心病 ＝ 斑塊穩(wěn)定,,20,多項(xiàng)研究顯示： 穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%,均用IVUS檢測，冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率：30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;108:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,21,穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個不穩(wěn)定斑塊,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。,22,穩(wěn)定性心絞痛患者的 不穩(wěn)定斑塊成分與ACS患者相似,Chin Med J 2008;121(6):534-539,ACS (n=87)和穩(wěn)定性心絞痛患者 (n=52) 檢測手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué),,*,*,*,*,*P0.05,ACS,,穩(wěn)定性心絞痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,纖維,纖維脂質(zhì),鈣化,壞死核心,％,,23,ESTABLISH研究： 立普妥20mg治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),Circulation. 2004;110:1061-1068,,,,,,,,,,,立普妥 n=24,-13.1,與基線比顯著逆轉(zhuǎn) P＜0.0001,,,常規(guī)治療組 n=24,與基線比顯著進(jìn)展 P=0.0276,8.7,p＜0.0001,,,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆轉(zhuǎn),斑塊體積變化百分比（%）,進(jìn)展,,24,TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析： 冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要?！狣r. John La Rosa (紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授),,,,,,,,,,,,,,,,,首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,25,小結(jié)：,高?；颊叻e極降脂必要、安全 穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊 堅持他汀治療長期獲益,26,吸煙與心血管疾病,,27,,,,,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病的相關(guān)性,10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000),血清膽固醇 (mg/dl),總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危險因素干預(yù)試驗(yàn) (MRFIT) (n=361,662),≤204,205-234,235-264,265-294,≥295,,,,,,,,,,,,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%,1=2的故事,28,血壓與心血管疾病,29,Lancet. 2004;364:937-52,吸煙與心肌梗死,每日吸煙的數(shù)量,心肌梗死的風(fēng)險,0吸煙,30,吸煙促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的機(jī)制,內(nèi)皮功能受損前血栓傾向炎癥因子增加氧化應(yīng)激增加NO失活增加,31,戒煙是改善遠(yuǎn)期預(yù)后最有效的醫(yī)療干預(yù)之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,,,32,戒煙 $ 2,000 – 6,000 降血壓藥物 $ 9,000 – 26,000 降血脂藥物 $ 50,000 – 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒煙是降低整個心血管風(fēng)險的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式,,,,,33,NCCP公布前三位有效的臨床預(yù)防措施,高危人群服用阿司匹林兒童疫苗接種戒煙,3,2,1,1,2,3,Michael V. et al.Am J Prev Med 2006,34,英國醫(yī)生與居民吸煙率變化,發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率持續(xù)下降,,,35,中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn),中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下,,36,中國醫(yī)生的力量,190 萬臨床醫(yī)生 每人每天幫助10個病人戒煙 如果有一個能戒煙成功 190 萬吸煙人戒煙 近100 萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病哪一項(xiàng)臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果,37,將戒煙融入慢病管理模式,戒煙生活方式改變 阿司匹林 他汀 Β受體阻滯劑 ACEI,,,將戒煙指導(dǎo)作為冠心病、高血壓、糖尿病門診的必要組分,,,38,血 壓 控 制,,39,抗高血壓藥物的循證歷程,傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓 10-12mmHg 舒張壓 5-6mmHg 腦卒中的發(fā)生率 40％ （與預(yù)期相等） 心肌梗死的發(fā)生率 16％ （僅為預(yù)期的一半） 心衰的發(fā)生率 50％ 難治性高血壓 94%未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率,,,,,,,,,如何解決心肌梗死預(yù)防中，未達(dá)到預(yù)期的另一半呢？,,40,理想的高血壓綜合危險控制策略,發(fā)生率/1000病人年,提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略,41,此外，他汀干預(yù)可使心梗猝死、復(fù)發(fā)降低1/3,ASCOT研究：證實(shí)降壓+他汀的協(xié)同作用,降壓治療,阿托伐他汀10mg 降脂治療,,,40% 腦卒中,16% 冠心病,,27% 腦卒中,,36% 冠心病,42,固定劑量降壓藥物,協(xié)同作用，減少藥物劑量 患者依從性好 降壓幅度增加 副作用減少 心血管病風(fēng)險降低,43,,2000年中國心腦血管病的死亡人數(shù),（1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）,,44,降壓治療以收縮壓為目標(biāo),收縮壓高比舒張壓高多見 收縮壓比舒張壓更難降 收縮壓對心血管致病作用隨年齡增加而增加 舒張壓低至55mmHg時給予降壓治療沒有增加心血管事件 年輕患者舒張壓高時，在降壓治療同時應(yīng)進(jìn)行生活方式改變,45,46,47,48,49,50,51,52,提倡健康文明的生活方式,中國營養(yǎng)飲食指南 從醫(yī)生做起,53,Know your risk,World heart day 2008-9-28,54,1.選擇表格（男女） 2.選擇年齡段 3.是否有糖尿病 4.是否吸煙 選出對應(yīng)方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,55,1.男性 2.48歲 3.無糖尿病 4. 吸煙 選中方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,,,56,1. 收縮壓150mmHg 2.總膽固醇260mg/dl 3.選中小方塊顏色為橙色～紅色 ——10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險為同齡男性的3倍左右,,,,57,心血管醫(yī)生的表率作用 ---預(yù)防從自身做起,關(guān)注自身心血管疾病 風(fēng)險，早期預(yù)防心血 管疾病,健康生活,了解自身 危險因素,Care Your Risk,Reduce Risk,,,,,Know Your Risk,以自身為表率 向患者推廣 “預(yù)防”理念， 促進(jìn)全民健康,58,,,,,,,,,,,,,中國醫(yī)師心血管風(fēng)險評估,China Physicians’ CArdiovascular Risk Evaluation,China CARE 項(xiàng)目介紹,59,China CARE ----中國醫(yī)師心血管風(fēng)險評估,中國醫(yī)師協(xié)會 循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,主辦,中國醫(yī)師協(xié)會 心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,,協(xié)辦,,60,40歲以上男性心血管醫(yī)生 健康狀況堪憂！,,國人量表評估10年冠心病危險 與平均水平的相對比,年齡組（歲）,,10年冠心病風(fēng)險 遠(yuǎn)大于 平均水平,平均水平,61,女性醫(yī)生健康狀況“不太理想”,,40歲以上女醫(yī)生風(fēng)險均大于同年齡同性別健康人群,年齡組（歲）,,國人量表評估10年冠心病危險 與健康人群的相對比,,62,肥胖、血脂異常是男女醫(yī)生都 面臨的主要危險因素,男性危險因素發(fā)生率均高于女性，吸煙和肥胖尤為突出,,,吸煙及疾病史,異常檢測指標(biāo),高血糖,空腹血 糖受損,TC升高,LDL-C升高,0.2,29.8,3.0,1.5,12.9,10.1,16.7,6.3,33.5,11.0,2.5,1.3,4.9,2.7,9.6,4.3,14.5,9.7,13.4,8.4,22.8,10.5,,,男性,女性,63,,心血管內(nèi)科醫(yī)生對“AHA/ASA2006 指南”的認(rèn)同程度,部分同意,完全同意,不同意,94.3%,5.5%,0.2%,10年心腦血管風(fēng)險≥6%~10%的 人群推薦使用阿司匹林,,對于心腦血管事件中、高危風(fēng)險的人群（10年心腦血管事件危險≥6%~10%）,推薦長期服用阿司匹75~160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。-----AHA/ASA 2006,完全認(rèn)同度高達(dá)94.3%,64,阿司匹林一級預(yù)防簡易評估法 認(rèn)同度高,,,醫(yī)生對該評估法的同意度達(dá) 99.7%,65,心血管醫(yī)生高危人群 自身阿司匹林使用情況,,中國心血管醫(yī)生10年風(fēng)險 10%人群,美國40歲 以上人群,阿司匹林使用率（%）,30.3,41,IMS: diary in Shanghai in 2003 Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407,中國糖尿病患者（一、二級預(yù)防）,27.7,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國患者，明顯低于美國普通人群,中國高血壓患者（一、二級預(yù)防）,28,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(7):111,66,,醫(yī)生未處方是患者未使用 阿司匹林的主要原因,38.8% 醫(yī)生未處方,1.2% 經(jīng)濟(jì)困難,1.2% 已用同類藥,8.5% 忘記服藥,17.4% 認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)停藥,23.9% 出現(xiàn)副作用,2.1% 其他,3.1% 原因不明,67,68,69,現(xiàn)場即時檢驗(yàn)技術(shù) (POCT),70,Cholestech L.D.X 即時，面對面的監(jiān)測,一滴血測膽固醇,71,用手指血完成檢測 結(jié)果可靠，準(zhǔn)確 5分鐘檢測過程 可對冠心病做出風(fēng)險評估CRMLN1 –確認(rèn)該儀器符合準(zhǔn)確性和重復(fù)性的金標(biāo)要求，該金標(biāo)準(zhǔn)是由CDC2制定，與 NCEP3 分析目標(biāo)一致。 CRMLN－膽固醇參考方法實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)認(rèn)證,Cholesterol Reference Method Laboratory Network. Centres for Disease Control and Prevention National Cholesterol Education Program,一滴血測膽固醇,72,一滴血測INR,73,2分鐘內(nèi)屏幕顯示結(jié)果,74,操作簡便，醫(yī)患共用 指血檢測，減少患者痛苦 結(jié)果快速可靠 增加患者依從性 有助于維持抗凝效果，減少出血并發(fā)癥,一滴血測INR,75,關(guān)注女性心血管健康,每年有1750萬人死于心臟病和腦中風(fēng)，大約一半為女性 世界上平均每1分鐘就有16個女性死于心腦血管疾病 心腦血管疾病是我國女性最大殺手 女性癥狀不典型，易誤診誤治 WHF倡導(dǎo)“Go Red for Women”,76,關(guān)注雙心醫(yī)學(xué),心血管疾病與心理疾病共病問題 單純精神心理問題 醫(yī)源性心理障礙,77,關(guān)注成人先心病的隨訪和管理,成人先心病關(guān)注程度不夠 治療不及時 多數(shù)合并肺動脈高壓 術(shù)后的隨訪和管理不到位,78,數(shù)字 數(shù)據(jù) data-based,,,79,,,,,,,公益 規(guī)范 預(yù)防,四 面 旗 幟,,,創(chuàng)新,80,醫(yī)學(xué)的回歸,回歸人文 回歸臨床 回歸基本功,81,,To make the world free ofcardiovascular diseases and stroke!,You,cardiologists shouldbe citizen leaders!,82,變由心生，推動轉(zhuǎn)折 實(shí)現(xiàn)五個轉(zhuǎn)折,1.終末期干預(yù) 早期預(yù)防 （前移） 2.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) （科學(xué)） 3.大醫(yī)院為中心 社區(qū) - 農(nóng)村（下移） 4.鐵路警察各管一段 多學(xué)科聯(lián)盟 （策略） 5.針對疾病 重視健康 （戰(zhàn)略）,,,,,,83,第三次解放思想 第二次創(chuàng)業(yè),人生常青機(jī)制,Time to Change!,Can We? Yes ,We Can!,84,三十而立 四十不惑 五十知天命 六十著書立說 七十回憶人生 八十游山玩水 九十活不過，那是你的錯,85,謝謝！,