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1,感染病原體檢查的若干問題探討,2,為什么要送檢標本做病原微生物檢驗？,3,保護好我們自己醫(yī)院管理部門和醫(yī)保部門要求我們使用抗生素時必須有足夠的依據(jù)，病歷書寫也有相應(yīng)的要求，預(yù)防性用藥、治療性用藥時都要在病歷上有描述 建立我們自己的經(jīng)驗用藥包括社區(qū)內(nèi)感染（門診病人為主）和院內(nèi)感染（住院病人為主）,4,實際工作中存在三個問題,1、細菌培養(yǎng)結(jié)果回報太慢了 2、依據(jù)癥狀判斷有感染，回報結(jié)果是正常菌群，臨床需要的是感染菌及藥敏結(jié)果 3、結(jié)果報告的敏感藥物實際臨床療效不佳，而有時報告耐藥的藥物實際治療效果還不錯，是不是給臨床報告的細菌就是致病菌呢？,5,第一個問題,細菌培養(yǎng)工作有它的特點，而我們臨床工作時做好溝通，臨床提供患者的癥狀表現(xiàn)、流行病學情況，以及臨床的判斷、抗生素使用及療效情況，實驗室反饋培養(yǎng)藥敏工作的進展，一起分析判斷感染菌 我們可以先搞好流行病學統(tǒng)計工作，一起建立起各科的經(jīng)驗用藥，包括各科自己的抗生素三線管理,6,第二個問題,微生物學檢驗標本送檢要求很嚴格。我們關(guān)注一下送檢標本的質(zhì)量問題，送檢有效標本。使病原菌少漏檢，也減少非致病菌對標本的污染 有些項目在二級生物安全實驗室不能開展，所以臨床開醫(yī)囑時要明確目的 培養(yǎng)的陽性率是有限的，高度懷疑存在感染時，建議多次采樣送檢,7,第三個問題,原因很復(fù)雜 1、體外藥敏試驗和體內(nèi)用藥確實存在差異 2、感染部位因藥代動力學原因，起作用的藥物濃度不能達到治療效果。這點需要我們共同學習進步，共同提高 3、實驗室的問題：試劑的問題；致病菌的判斷失誤、病原菌漏檢等等 4、標本送檢有效性問題。病原菌會被雜菌的生長抑制，有些苛養(yǎng)菌、厭氧菌等會在檢驗前就已死亡,8,影響致病菌判斷的原因分析,患者早期抗生素的不規(guī)范使用，選藥和劑量以及不按時用藥，使感染性疾病表現(xiàn)不典型，一些致病菌生長特性表現(xiàn)不典型，菌群失調(diào)，條件致病菌掩蓋了原發(fā)病原菌 一些介入性治療手段（包括靜脈給藥），直接將條件致病菌植入體內(nèi)，從而引發(fā)感染，其中有一些菌從未在人體內(nèi)檢出過，用有限的手段不能準確鑒定,9,簡單的看看臨床的致病菌問題,10,感染的發(fā)生源于兩個方面,社區(qū)內(nèi)獲得性感染，多為傳統(tǒng)病原微生物感染 院內(nèi)感染，導(dǎo)致感染的病原微生物不好判斷，多重感染、多部位感染的情況多見，檢出的細菌耐藥率高，抗菌譜相互矛盾，臨床選藥很困難,11,病原體也可分為兩大部分,傳統(tǒng)致病菌：如有明顯特征性感染癥狀、微生物檢查會得到相應(yīng)的特征性的病原體檢查結(jié)果。如丹毒—A群鏈球菌（C群、G群少見）、蜂窩織炎--A群鏈球菌和金黃色葡萄球菌、布魯氏桿菌病—布氏桿菌、志賀氏菌、沙門氏菌、霍亂弧菌等 條件致病菌--一切皆有可能,12,確定是條件致病菌引起感染的前提條件,有基礎(chǔ)?。喝缪翰?、腫瘤、糖尿病、HIV患者等，機體抵抗力評價低 有糖皮質(zhì)激素長期使用史 廣譜抗生素長期使用 免疫抑制劑的使用 或者 有介入治療史，包括侵入性操作 如靜脈注射、手術(shù)等，把條件致病菌直接帶入人體無菌腔隙，引起植入性感染,13,人體各部位常見的正常菌群,14,人體正常無菌部位,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦脊液）、循環(huán)系統(tǒng)（血液）、胸腔、腹腔、腎臟、膀胱、后尿道、前列腺、子宮、鼻旁竇、氣管、支氣管、肺泡、內(nèi)耳、關(guān)節(jié)腔等 留取細菌學標本時，必須無菌操作、注意抗凝 標本檢驗時，也更要無菌操作,15,再看看感染的問題,全身性感染 局部感染,16,全身感染—感染過程,機體與病原菌相互作用中，由于機體的免疫功能薄弱，不能將病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周圍擴散，經(jīng)淋巴道或直接侵入血液，引起全身感染。 在全身感染過程中可能出現(xiàn)下列情況：,17,1、菌血癥（Bacteremia）病原菌自局部病灶不斷的侵入血流中，但由于受到體內(nèi)細胞免疫和體液免疫的作用，病原菌不能在血流中大量生長繁殖。如傷寒早期的菌血癥、布氏桿菌菌血癥。,18,2、毒血癥（Toxemia）這是病原菌在局部生長繁殖過程中，細菌不侵入血流，但其產(chǎn)生的毒素進入血流，引起獨特的中毒癥狀，如白喉、破傷風等,19,3、敗血癥（Septicemia）這是在機體的防御功能大為減弱的情況下，病原菌不斷侵入血流，并在血液中大量繁殖，釋放毒素，造成機體嚴重損傷，引起全身中毒癥狀，如不規(guī)則高熱，有時有皮膚、粘膜出血點，肝脾腫大等,20,4、膿毒血癥(Pyosepticemia)化膿性細菌引起敗血癥時，由于細菌隨血流擴散，在全身多個器官（如肝、肺、腎等）引起多發(fā)性化膿病灶。如金黃色葡萄球菌嚴重感染時引起的膿毒血癥。,21,為什么大力推行血培養(yǎng),觀念的改變2009年美國微生物專家介紹工作經(jīng)驗時，將工作量與中國各大醫(yī)院進行了對比，我們發(fā)現(xiàn)國內(nèi)各類標本和血培養(yǎng)標本的構(gòu)成比與美國相比正好相反，結(jié)果值得我們大家回味。 血培養(yǎng)較其他標本更容易標準化，結(jié)果準確，臨床意義更大，對臨床用藥的幫助更大,22,我們可以把血培養(yǎng)工作做得更好,儀器的引進，培養(yǎng)基營養(yǎng)成分豐富，陽性率提高了，陽性報告時間縮短了，一般陽性報告時間也就是3-4天，與其他標本檢驗時間大致相同； 雙瓶雙套的觀念實行可以解決： 污染菌報告問題 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷問題,23,懷疑患者有血流感染的癥狀有：,不明原因的發(fā)熱或體溫過低 休克，寒戰(zhàn)，僵直 嚴重的局部感染 心率異常加快 低血壓或高血壓 呼吸頻率加快,24,血培養(yǎng)的時間,臨床癥狀出現(xiàn)之后，應(yīng)該盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，我們應(yīng)該在下一次用藥之前采血培養(yǎng)。 通常我們推薦在最短時間（例如1小時內(nèi)）內(nèi)連續(xù)采血2至3套（2瓶/套）。留有時間間隔的采血（例如1-2小時分開采集）適合于連續(xù)監(jiān)測被懷疑有感染性心內(nèi)膜炎或其他的血管內(nèi)感染（導(dǎo)管相關(guān)性）菌血癥和真菌血癥的患者。,25,在不同的臨床癥狀情況下，關(guān)于血培養(yǎng)時間的介紹,26,增加厭氧血瓶的意義（雙瓶）,覆蓋了厭氧菌培養(yǎng)的需要 增加了總檢測血量，提高陽性率 厭氧血瓶內(nèi)營養(yǎng)成分高，有利于草綠色溶血鏈球菌以及苛養(yǎng)菌（肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血桿菌等）、布氏桿菌等的檢出 實際工作中發(fā)現(xiàn)，有一些苛養(yǎng)菌、鏈球菌，乃至腸桿菌是在厭氧瓶中發(fā)現(xiàn)的，需氧瓶中未生長 每套血培養(yǎng)將血樣分為兩個部分，可提示采血時污染的發(fā)生,27,無法回避的問題,通過嚴格遵守手衛(wèi)生條例和遵循正確的血液采集步驟（特別是在皮膚消毒，靜脈穿刺和血標本加入血培養(yǎng)瓶幾個步驟中），污染率能有效的降低。 然而，即使遵循正確的血液采集步驟，2%的污染率還是不可能避免的。,28,血培養(yǎng)結(jié)果的解釋規(guī)則,29,拿到血培養(yǎng)陽性報告我們要做些什么？,判斷致病菌是否和臨床癥狀符合，如布氏桿菌病，傷寒等 分析致病菌的來源，也就是原發(fā)感染病灶盡量要搞清，瓣膜贅生物、膿腫等的發(fā)現(xiàn)、去除直接影響到感染的治療 根據(jù)原發(fā)病灶、藥代動力學，選取敏感抗生素進行足量足療程的治療 密切關(guān)注治療效果，必要時復(fù)查血培養(yǎng),30,利用血瓶我們還可以做些什么？,閉合腔隙的標本，我們可以直接注入血瓶送檢。厭氧瓶可以有效的幫助厭氧菌的檢出。如胸水、腹水、關(guān)節(jié)腔液、腦脊液等 厭氧瓶可臨時作為厭氧培養(yǎng)標本的轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基使用,31,大家關(guān)注的多重耐藥菌問題,觀念要轉(zhuǎn)變多重耐藥菌主要是院感的問題，治療方面以隔離處理排第一位，搞好護理工作、提高患者自身抵抗力為主，抗生素治療作為輔助治療。尤其是多重肺部感染，注意一種抗生素往往不能同時治療幾種菌，需要多種聯(lián)合用藥，同時有血流感染時，以血培養(yǎng)病原菌為主。 關(guān)鍵是要搞好手衛(wèi)生，預(yù)防院內(nèi)流行株范圍擴散 抗生素治療不可能徹底消滅院內(nèi)流行株，而徹底的環(huán)境消毒會讓院內(nèi)流行株消失,32,抑制院內(nèi)流行株要注意到,各醫(yī)院、各科室有各自特有的院內(nèi)流行株 所以轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的患者，最好是創(chuàng)造條件進行隔離治療。希望院方提供條件、形成制度，積極實施，保護好我們的醫(yī)療環(huán)境,33,定植菌和致病菌的區(qū)分,患者癥狀為主，有發(fā)熱、白細胞計數(shù)和分類等指標改變 真菌感染應(yīng)首先考慮到患者機體抵抗力水平，是否有基礎(chǔ)病，激素長期使用，廣譜抗生素長期使用；其次，以影像學表現(xiàn)為準；最后，細菌學結(jié)果只是確定真菌種屬以及藥敏結(jié)果。否則，只能說明有真菌定植,34,清楚地看待臨床感染問題,1、患者是否存在感染？預(yù)防用藥還是治療用藥？ 2、局部感染還是全身性感染？窄譜藥還是選擇廣譜藥？療程預(yù)計多長？ 3、社區(qū)內(nèi)獲得性感染還是院內(nèi)感染？ 4、血培養(yǎng)陽性時，病原菌的來源在哪？原發(fā)病灶在哪？,35,濫用廣譜抗生素的惡果,掩蓋原發(fā)病灶，掩蓋原發(fā)病原菌 患者正常菌群遭到毀滅性打擊，抑制了患者機體抵抗力，高耐藥的條件致病菌、真菌（包括酵母樣真菌和絲狀真菌等）定植乃至引起繼發(fā)感染成為可能 原發(fā)的局限性感染變成多系統(tǒng)多重混合性感染，增加了治療難度，延長了治療時間，影響了整體治療效果,36,快速檢測的方法簡介,降鈣素原 革蘭氏陰性菌脂多糖LPS 1,3——β葡聚糖（G試驗）--含曲霉和念珠菌在內(nèi)的多種真菌，屬非特異性試驗，不能檢測出菌屬和菌種，也不能檢測隱球菌和結(jié)合菌，可用于系統(tǒng)性真菌病的診斷篩查 GM試驗（半乳甘露聚糖）--血清曲霉特異性抗原,