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1、護理藥理學(xué)》課程作業(yè)評講 （3） 課程責(zé)任教師 王麗艷 一、強心苷類（以地高辛為例）對心臟的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及中毒的防治措施。 本題考核的知識點是強心苷的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用、體內(nèi)過程特點、主要不良反應(yīng)及其 防治。 答：治療心功能不全主要藥物有：①強心苷類：如地高辛；②擬交感神經(jīng)藥如多巴酚丁胺；③磷酸 二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)；④血管擴張藥如硝酸甘油；⑤利尿藥：如噻嗪類。 藥理作用： 主要是通過①正性肌力；②負(fù)性頻率；③房室結(jié)負(fù)性傳導(dǎo)；因正性肌力作用，可增加腎血 流量引發(fā)利尿。 作用機制： 抑制心肌細(xì)胞膜上的 Na+— K +—ATP 酶，使 Na+—K+轉(zhuǎn)運受阻，進

2、而抑制了 Na+—Ca2+交 換，心肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+增多，心肌收縮加強。 臨床應(yīng)用： （1）慢性心功能不全 強心苷治療慢性心功能不全的療效可因不同情況而有差異。對伴有 心房纖顫或心室率快的心功能不全療效最好。對風(fēng)濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴 大者引起的心功能不全，療效也好。對甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素 B 1 缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產(chǎn) 生障礙，強心苷的療效較差。對心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致的心功能不全，療效也差且易致中 毒。因為缺氧的心肌，除能量代謝障礙外，還可因兒茶酚胺釋放增加，提高浦氏纖維的興奮性。對伴有機 械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄

3、等也比較差，甚至無效或有害。 （ 2）某些心律失常 ①心房纖顫、心房撲動；②陣發(fā)性室上性心動過速。 不良反應(yīng)： 強心苷類藥物，治療安全范圍小。毒性反應(yīng)發(fā)生率高，約有 20 ％的用藥者發(fā)生不同程度的 毒性反應(yīng)。 （ 1）胃腸道反應(yīng)：厭食，惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，常為中毒先兆等。 （ 2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可有頭痛、頭暈、疲倦、失眠，譫妄等。此外，還可見視覺異常如黃視、綠視、 視物模糊等，可能與強心苷分布于視網(wǎng)膜有關(guān)。視覺異常亦為中毒先兆，也是停藥的指征之一。 （ 3）心臟反應(yīng)：是強心苷最危險的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常。①快速型心律失常： 主要表現(xiàn)為室性早搏，二聯(lián)律，三聯(lián)律和房

4、性、房室結(jié)性、室性心動過速，甚至危及生命的室顫。②房室 傳導(dǎo)阻滯。③竇性心動過緩：因強心苷降低竇房結(jié)的自律性而引起，若心率低于 60 次／分，為停藥指征。 強心苷中毒的防治措施包括： ①防止中毒的誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、心肌缺血、缺氧等；②發(fā)現(xiàn)停藥 指征時立即停藥；③出現(xiàn)快速型心律失常時可給鉀鹽、苯妥英鈉或利多卡因；④出現(xiàn)緩慢型心律失?；騻?導(dǎo)阻滯可用阿托品等。 同學(xué)們在回答問題時應(yīng)熟悉強心苷藥理作用，重點掌握強心苷的作用機制、不良反應(yīng)和中毒的防治措 施。 二、抗心絞痛藥分為哪幾類？各類舉一代表藥并簡述其主要的作用特點、臨床應(yīng)用、不良的反應(yīng)。 本題考核的知識點是抗心絞痛藥分類，硝酸甘油、普

5、萘洛爾及硝苯地平等藥物的作用特點、臨床應(yīng)用 和不良反應(yīng)。 答：抗心絞痛藥的分為三類： （1）硝酸酯類：常用有硝酸甘油、硝酸異山梨酯 （ 2） 受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 第 1頁 共3頁 3）鈣拮抗藥：有硝苯地平（心定痛） 、維拉帕米 作用特點 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng) 硝酸甘油 ①擴張小、靜動脈，降低心臟前、后 負(fù)荷。 ②擴張較大的冠脈血管和側(cè)枝血管， 增加缺血區(qū)的供血和供氧。 ③促進心肌血液重新分布，改善心內(nèi) 膜缺血區(qū)供血。 治療各類心絞痛； 急性心 肌梗塞； 急、慢性充血性 心力衰竭。 頭痛、 皮膚潮紅、 體位性 低血壓、 顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓 升高，連續(xù)應(yīng)用可出現(xiàn)耐

6、 受性。青光眼患者忌用。 大劑量可引起高鐵血紅 蛋白血癥。 普萘洛爾 阻斷心臟 β 受體，使心肌收縮力、心 率降低、減少心肌耗氧量，改善心肌 缺血區(qū)供血，用于穩(wěn)定型心絞痛。 用于穩(wěn)定型心絞痛， 尤其 對伴有心律失?；蚋哐?壓的患者更為適宜。 目前常以硝酸酯類與 β 受體阻斷藥合用治療心 絞痛。 消化道反應(yīng)： 如惡心、 嘔 吐或輕度腹瀉。 硝苯地平 使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸 出量減少。 外周血管松弛， 血壓下降， 心臟前后負(fù)荷減輕，使心肌耗氧量下 降。冠脈擴張，增加冠脈血流及對缺 血心肌細(xì)胞具有保護作用。 對變異型心絞痛最為有 效，對穩(wěn)定型心絞痛也有 效。 有眩暈、頭痛

7、、心悸、低 血壓、皮疹、踝部水腫等。 同學(xué)們在回答問題時可通過比較來掌握硝酸甘油、普萘洛爾及硝苯地平等藥物的作用特點、臨床應(yīng)用 和不良反應(yīng)。 三、簡述硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利的降壓機制、作用特點和臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。 本題考核的知識點是硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利的降壓機制、作用特點和臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。 答：（ 1）硝苯地平作用機制 ：高血壓時血管平滑肌細(xì)胞的 Ca2+內(nèi)流增加，鈣拮抗藥心痛定能阻滯的 Ca2+內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi) Ca2+量減少，舒張血管而降壓。對冠狀血管也有擴張作用。 降壓特點：①降壓作用快、較強，對高血壓者降壓明顯，對正常者無降壓作用。②對小動脈擴張遠(yuǎn)強 于小靜脈

8、。③降壓時伴有反射性心率加快、心輸出量及血漿腎素活性增加。 臨床應(yīng)用：可用于各型高血壓，舌下含服適用于治療高血壓危象。久可引起踝關(guān)節(jié)水腫。 不良反應(yīng)：有眩暈、頭痛、心悸、低血壓、皮疹、踝部水腫等。 （2）普萘洛爾的降壓機制： ①阻斷心臟的 1 受體，降低心肌收縮力、心率及心輸出量；②阻斷腎臟 受體，使腎素分泌減少；③阻斷交感突觸前 膜受體，減少去甲腎上腺素分泌；④阻斷中樞 受體，使外周 交感神經(jīng)張力降低，血壓下降。 作用特點：降壓作用溫和、緩慢，不引起體位性低血壓和水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性。 臨床上主要用于：①心輸出量及腎素活性偏高的高血壓患者，②高血壓伴有心絞痛、心動過速者；③ 高血壓

9、伴有腦血管疾病者。 （ 3）卡托普利的降壓機制： ①抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，使血管緊張素Ⅱ及醛固酮生成和分泌減少， 使血壓下降；②減少激肽降解，增高血中緩激肽濃度，增強了舒血管作用，使血管下降。 作用特點：①降壓作用快、強；②降壓時不引起水鈉潴留及心率加快。 第 2頁 共3頁 臨床應(yīng)用：適用于原發(fā)性和腎性高血壓，對高腎素型高血壓療效最好。 不良反應(yīng)：短期應(yīng)用不良反應(yīng)較少，長期應(yīng)用可致皮疹，味覺障礙，亦可引起粒細(xì)胞缺乏癥、刺激性 干咳等。 同學(xué)們在回答問題時應(yīng)分別掌握硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利藥物的降壓機制、臨床應(yīng)用和不良 反應(yīng)。 四、利尿藥分為哪幾類？簡述呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯蝶

10、啶的利尿作用特點、作用部位、臨床應(yīng)用及 不良反應(yīng)。 本題考核的知識點是利尿藥的分類及其主要代表藥。 答：根據(jù)藥物的作用部位及排鈉利尿作用強弱分為三類： ①高效利尿藥有呋塞米 （速尿）、依他尼酸及布美他尼 （最強 ），作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部； ②中效利尿藥有氫氯噻嗪，作用于遠(yuǎn)曲小管前段皮質(zhì)部； ③低效利尿藥（留鉀利尿藥）包括螺內(nèi)酯 （競爭拮抗醛固酮 ）和氨苯蝶啶 （抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的 K + —Na＋交換）及碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，后者主要作用于近曲小管，對碳酸酐酶抑制。 呋塞米 利尿作用特點是利尿作用強、快、維持時間短。作用機制是抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 的 Na+·

11、K+·2Cl—共用轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制 Na＋、 Cl—再吸收。降低腎臟的稀釋和濃縮功能。尿中排出大量 Na ＋、K＋、Cl—。 臨床應(yīng)用：用于各種嚴(yán)重水腫、急性肺水腫、腦水腫、急慢性腎功能衰竭及加速毒物排泄。 主要不良反應(yīng)：水和電解質(zhì)紊亂、耳毒性、高尿酸血癥及其它如胃腸道反應(yīng)等。 氫氯噻嗪 利尿作用特點：利尿作用溫和、持久。其作用機制是抑制遠(yuǎn)曲小管前段皮質(zhì)部 Na＋· Cl —共用轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，降低腎臟的尿稀釋功能，中等強度利尿，尿中排出 Na＋、 K ＋、C1—等離子。 臨床應(yīng)用：常用于各種原因引起的水腫、高血壓及尿崩癥。 不良反應(yīng)：①水、電解質(zhì)紊亂 如低血鈉、低血鉀和低血氯性堿中毒，可全用保鉀利尿藥防治。 ②高血糖癥 與抑制胰島素的分泌或抑制肝磷酸二酯酶，使糖原分解加強，糖尿病者慎用。 ③高尿酸血癥 誘發(fā)痛風(fēng)及胃腸道反應(yīng)， 痛風(fēng)者慎用。 ④過敏反應(yīng) 如光敏性皮炎、血小板減少等。 氨苯蝶啶 作用特點是利尿作用起效快、弱。其作用機制是直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管對 Na＋的再吸 收，減少 K＋的分泌。故為保鉀利尿藥，對切除腎上腺的動物仍有保鉀利尿作用。 臨床應(yīng)用：常與中效或強效利尿藥合用治療頑固性水腫，久用引起高血鉀。高血鉀者禁用。 同學(xué)們在回答問題時應(yīng)明確利尿藥的分類，以及主要的代表藥物。 第 3頁 共3頁