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輸血及輸血反應(yīng)的護(hù)理 血液科 郝迎春 輸血的發(fā)展史 古人把血液和生命相聯(lián)系 視血液為一種賦予生命的力量 早在1665年英國牛津大學(xué)醫(yī)生Lower首先將一條瀕于死亡的狗靜脈與另一條健康狗的動(dòng)脈連接起來 受血狗竟奇跡般的起死回生 這一實(shí)驗(yàn)證明了輸血能夠救命 英國醫(yī)生Blundell首先開創(chuàng)了直接輸血法 并第一個(gè)把人血輸給了人 早期輸血不是建立在理性基礎(chǔ)上 也不是用于失血或貧血的治療 而是帶有濃厚的宗教或迷信的色彩 以為輸血可能改變行為或使人返老還童 輸血的發(fā)展史 至19世紀(jì)末之前 由于沒有血型方面的知識(shí) 輸血中出現(xiàn)致命的事故 歸因于血管內(nèi)凝血 當(dāng)時(shí)輸血既不安全 也難以獲得應(yīng)有的效果 輸血醫(yī)學(xué)以一項(xiàng)真正的 里程碑式的發(fā)現(xiàn)開始進(jìn)入20世紀(jì) 1900年維也納大學(xué)助教Landsteiner 藍(lán)迪特爾 發(fā)現(xiàn)了ABO血型 此后他又相繼發(fā)現(xiàn)了M N P Rh血型系統(tǒng) 使人類輸血得以建立在一定的科學(xué)基礎(chǔ)之上 輸血技術(shù)開始成為臨床治療不可替代的有效手段 輸血的發(fā)展史 隨著輸血實(shí)踐的增多 輸血一方面在治療中特別是對失血性疾病的救治發(fā)揮了前所未有的作用 另一方面也出現(xiàn)了不少不良反應(yīng)和致命的事故 這對輸血技術(shù)的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn) 推動(dòng)了輸血醫(yī)學(xué)奇跡般的創(chuàng)新 首先是血型學(xué) 血液免疫學(xué)和輸血相關(guān)病毒學(xué)的深入發(fā)展 把輸血置于更加安全的軌道 從輸全血向成分輸血的過度 替補(bǔ)性輸血向治療性輸血的邁進(jìn) 各種血液代用品和生長因子的出現(xiàn) 使輸天然血難以根除的免疫問題和嚴(yán)重傳染病的困擾從根本上得以解決和緩解 輸血的發(fā)展史 1998年10月1日頒布了 中華人民共和國獻(xiàn)血法 第十六條明確指出 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃 遵循合理 科學(xué)的原則 不得浪費(fèi)和濫用血液 輸血的相關(guān)知識(shí) 血液制品的種類全血 新鮮血 庫存血成分血 血漿 紅細(xì)胞 濃縮紅 洗滌紅 紅細(xì)胞懸液 白細(xì)胞濃縮懸液 血小板濃縮懸液 各種凝血制劑 凝血酶原復(fù)合物等 其他血液制品 白蛋白 纖維蛋白原 抗血友病球蛋白濃縮制劑 輸血的相關(guān)知識(shí) 血液的保存保存要求 防止凝固 保證細(xì)胞新陳代謝所需的營養(yǎng) 延長體外的壽命 保證功能 加入抗凝劑 細(xì)胞新陳代謝所需的營養(yǎng) 溫度控制在一定的范圍內(nèi)等 保存期 溫度 全血和紅細(xì)胞 4 2 35天 血小板特制袋內(nèi)22 2 并不斷振蕩 5天 新鮮冰凍血漿 20 1年 我國發(fā)明血液長期保存新技術(shù)紅細(xì)胞的存活率是血液保存期的衡量指標(biāo) 深低溫 80 或液氨能將細(xì)胞保存數(shù)十年 費(fèi)用昂貴 主要用來保存臍帶血 冷凍干燥低溫真空干燥 將細(xì)胞內(nèi)外水分抽走 干4 或室溫此種方法不需要大型設(shè)備 貯存方便 成本低 易運(yùn)輸 復(fù)水迅速 成為深低溫保存之后的一個(gè)新的研究熱點(diǎn) 輸血前的準(zhǔn)備 概念 交叉相容配血實(shí)驗(yàn)直接交叉相容配血實(shí)驗(yàn) 受血者的血清供血者的紅細(xì)胞結(jié)果絕對不可有凝集或溶血現(xiàn)象 間接交叉相容配血實(shí)驗(yàn) 供血者的血清受血者的紅細(xì)胞檢查輸入血液的血漿中有無能破換受血者紅細(xì)胞的抗體 備血 血標(biāo)本 填好輸血申請單一起送血庫 做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn) 取血 三查 血的有效期 血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好 八對 姓名 床號(hào) 住院號(hào) 血瓶 袋 號(hào) 血型 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 血液的種類和質(zhì)量 取血后 勿劇烈震蕩 以免紅細(xì)胞大量破壞引起溶血 不能加溫 防止血漿蛋白凝固變性引起反應(yīng) 在室溫下放15 20min后再輸入 輸血前須與另一名護(hù)士再次核對確定無誤方可輸入 輸血反應(yīng)及處理 概念 輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或之后 受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病 包括溶血性和非溶血性兩大類 輸血反應(yīng)及處理 一 溶血性反應(yīng) 一 急性輸血相關(guān)性溶血 二 慢性輸血相關(guān)性溶血二 非溶血性不良反應(yīng) 一 發(fā)熱反應(yīng) 二 過敏反應(yīng) 三 細(xì)菌污染反應(yīng) 四 大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥 輸血反應(yīng)及處理 一 溶血性反應(yīng) 它是輸血中最嚴(yán)重的一種反應(yīng) 由于病人血漿中凝集素和輸入血內(nèi)的紅細(xì)胞中凝集原發(fā)生凝集反應(yīng) 而后凝集細(xì)胞又被吞噬細(xì)胞所吞噬而溶血 導(dǎo)致大量游離血紅蛋白散布到血漿中 而使機(jī)體發(fā)生一系列反應(yīng) 通常輸入10 15ml血后即可出現(xiàn)反應(yīng) 一 急性輸血相關(guān)性溶血指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的溶血 癥狀開始階段 紅細(xì)胞凝集 阻塞部分小血管 四肢麻木 頭脹痛 胸悶 腰背劇痛 惡心嘔吐等 中間階段 紅細(xì)胞溶解 血紅蛋白散布到血漿 黃疸 血紅蛋白尿 醬油色 伴有寒戰(zhàn) 發(fā)熱 呼吸困難 血壓下降 最后階段 血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管變成結(jié)晶體 臨床出現(xiàn)急性腎功能衰竭癥狀 嚴(yán)重者可致死亡 原因 供 受血者血型不合 血液保存 運(yùn)輸或處理不當(dāng) 受血者患溶血性疾病防治方法 1 認(rèn)真做好血型簽定 交叉配血試驗(yàn)及輸血前的核對工作 避免發(fā)生差錯(cuò) 嚴(yán)格執(zhí)行血液保存要求 2 立即停止輸血 給予氧氣吸入 并通知醫(yī)生 3 皮下或肌肉注射0 1 腎上腺素0 5 1ml 緊急情況可靜脈注射 4 低分子右旋糖酐 706代血漿 地塞米松 血壓下降者靜滴多巴胺或間羥胺 5 保護(hù)腎臟 雙側(cè)腰封或腎區(qū)熱敷 記每小時(shí)尿量 測定尿血紅蛋白 觀察尿色 輸血的反應(yīng)及處理 6 密切觀 血壓 尿量 出現(xiàn)尿少 尿閉者 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素 堿化尿液 利尿 保證血容量和水電解質(zhì)平衡 糾正低血壓 防治腎衰竭和DIC 必要時(shí)行透析 血漿置換或換血療法等 二 慢性輸血相關(guān)性溶血又稱遲發(fā)性輸血相關(guān)性溶血 常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后出現(xiàn)黃疸 網(wǎng)織紅細(xì)胞升高等 多見于稀有血型不合 首次輸血后致敏產(chǎn)生同種抗體 再次輸該供者紅細(xì)胞后發(fā)生同種免疫性溶血 處理基本同急性輸血相關(guān)性溶血 二 非溶血性不良反應(yīng) 一 發(fā)熱反應(yīng)1 原因 1 主要由致熱原引起 當(dāng)保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染 輸血后即可發(fā)生發(fā)熱反應(yīng) 2 病人原有疾病 輸血后血液循環(huán)改善 導(dǎo)致病灶毒素?cái)U(kuò)散而發(fā)生發(fā)熱反應(yīng) 3 多次輸血后 病人血液中產(chǎn)生一種白細(xì)胞抗體和血小板抗體 這兩種不完全抗體易引起發(fā)熱反應(yīng) 4 快速輸入低溫的庫存血 2 癥狀多發(fā)生在輸血后1 2小時(shí)內(nèi)患者有發(fā)冷或寒戰(zhàn) 繼而發(fā)熱 體溫可達(dá)39 40 以上 伴有頭痛 惡心嘔吐等 3 防治方法 1 除去致熱原嚴(yán)格清潔和消毒采血 輸血用具 2 反應(yīng)輕者減慢輸血速度 嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血 寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖 給熱飲料 加蓋被 高熱時(shí)給物理降溫 也可用解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿斯匹林 反應(yīng)嚴(yán)重者用腎上腺皮質(zhì)激素 并嚴(yán)密觀察病情 二 過敏反應(yīng) 1 原因 1 病人為過敏體質(zhì) 平時(shí)對某些物質(zhì)易引起過敏 血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機(jī)體的組織細(xì)胞 蛋白質(zhì) 結(jié)合 形成完全抗原而致敏 2 輸入血液中含有致敏物質(zhì) 如供血者在獻(xiàn)血前用過可致敏的藥物或食物 3 多次輸血產(chǎn)生過敏性抗體 當(dāng)再次輸血時(shí) 這種抗體和抗原相互作用而發(fā)生過敏反應(yīng) 2 癥狀其表現(xiàn)輕重不一 輕者為皮膚瘙癢 局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹 重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫 多見于顏面 如眼瞼 口唇高度水腫 喉頭水腫 支氣管痙攣 嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克 3 防治方法 1 為防止過敏反應(yīng)的發(fā)生 可在輸血前給予口服抗組織胺類藥物預(yù)防反應(yīng) 2 不選用有過敏史的獻(xiàn)血者 3 獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的食物 可飲糖水或用少量清淡飲食 以免血中含有致敏物質(zhì) 4 一旦發(fā)生過敏反應(yīng) 應(yīng)立即暫停輸血 根據(jù)醫(yī)囑皮下或靜脈注射腎上腺素0 5 1ml 5 抗過敏治療 可選用抗過敏藥物如苯海拉明 撲爾敏 氫化可的松和地塞米松等治療 6 有循環(huán)衰竭時(shí)用抗休克治療 7 喉頭水腫伴有嚴(yán)重呼吸困難者 需作氣管切開 三 細(xì)菌污染反應(yīng) 1 原因不遵守?zé)o菌操作規(guī)程采血或輸血全過程2 癥狀反應(yīng)的程度 隨細(xì)菌種類 毒性 輸入量和受血者機(jī)體抵抗力不同而異 毒性小的細(xì)菌如輸入量不多 病人可不發(fā)生反應(yīng)或只發(fā)生發(fā)熱反應(yīng) 如輸入的細(xì)菌量多 毒性大 即可突然發(fā)生寒戰(zhàn) 高熱 氣促 紫紺等 也可有惡心 嘔吐等癥狀 或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血癥狀或發(fā)生中毒性休克 3 防治方法 1 立即停止輸血 通知醫(yī)生 根據(jù)病情采取必要急救措施 并迅速檢查原因 以供搶救措施之參考 2 將未輸完的庫血和病人的血標(biāo)本送化驗(yàn)室 作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 3 嚴(yán)密觀察病情變化 定時(shí)測量體溫 脈搏 呼吸和血壓 以利早期發(fā)現(xiàn)休克的先兆 4 抗休克和抗感染治療 5 高熱者給予物理降溫 6 留置導(dǎo)尿管 并記錄出入液量 四 大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥 1 心臟負(fù)荷過重心臟代償功能減退的病人 如心臟病人 老年或小兒輸血量過多或速度過快 都可增加心臟負(fù)擔(dān) 甚至引起心力衰竭 其臨床表現(xiàn) 早期自覺胸部緊迫感 呼吸增快 靜脈壓增高 頸靜脈怒張 脈搏增快 血壓下降 以致出現(xiàn)紫紺 肺水腫 須立即停止輸血 并按肺水腫處理 2 出血傾向因大量失血者在短時(shí)間內(nèi)大量快速輸血 當(dāng)輸血量相當(dāng)于病人的一個(gè)血容量時(shí) 則同時(shí)有大量的枸櫞酸鈉輸入體內(nèi) 以致來不及氧化 即與血液中的游離鈣結(jié)合 使血鈣下降 毛細(xì)血管張力減低 血管收縮不良 加之庫血中的血小板數(shù)量和活性均減低 凝血因子不足 均可導(dǎo)致出血 其臨床表現(xiàn)為皮膚出血 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查 針對原因予以相應(yīng)處理 大量輸血時(shí)應(yīng)間隔輸入一個(gè)單位新鮮血液 輸血在1000ml以上時(shí) 可加用10 葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射 3 枸櫞酸中毒 低血鈣 高血鉀正常情況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉 故緩慢輸入不致引起中毒 但大量輸入時(shí) 枸櫞酸鈉可與鈣結(jié)合 導(dǎo)致血鈣下降而抑制循環(huán) 出現(xiàn)脈壓小 血壓下降及低血鈣所致的手足抽搐 所以每輸1000ml血時(shí) 常規(guī)給鈣劑1g預(yù)防發(fā)生高血鉀 4 酸堿失衡需大量輸血者常有休克及代謝性酸中毒 大量輸血可加重酸血癥 可考慮每輸血500ml加入5 碳酸氫鈉35 70ml 5 體溫過低大量輸入冷藏的庫血 使病人體溫迅速下降 而發(fā)生心室纖顫 特別在低鈣高鉀的情況下更易發(fā)生 故大量輸血前將庫血在室溫下放置片刻 使其自然升溫 一般主張溫度20 左右再行輸入 五 其它 如空氣栓塞 微血管栓塞 氨中毒 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 TA GVHD 血小板無效輸注等也應(yīng)注意防止 遠(yuǎn)期觀察是必要的 有因輸血而傳染乙型肝炎 瘧疾等疾病 如發(fā)現(xiàn)癥狀 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療 因此必須對供血者進(jìn)行嚴(yán)格的體檢 不合格者不得供血 此外 患有絲蟲病 黑熱病 回歸熱 布氏桿菌病等也可通過輸血傳播 應(yīng)引起注意 補(bǔ)充 1 為什么不提倡輸親屬的血 輸親屬的血發(fā)生輸血相關(guān)的移植物抗宿主病 TA GVHD 的可能性大 輸血所致移植物抗宿主反應(yīng) GVHR 發(fā)病快 療效差 死亡率高達(dá)90 此病是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞 主要是T細(xì)胞 的血液 或成分 后 淋巴細(xì)胞大量增殖 然后向宿主發(fā)起攻擊 導(dǎo)致宿主遭受嚴(yán)重病理損害甚至死亡 這是一種致命的輸血并發(fā)癥 過去認(rèn)為這種并發(fā)癥少見 但隨著對移植物抗宿主病的不斷認(rèn)識(shí) 近年文獻(xiàn)報(bào)告的病例增多 美國血庫協(xié)會(huì) AABB 1990年的調(diào)查報(bào)告就有12例 日本的高發(fā)病率 心臟手術(shù)后發(fā)病率為1 660 更引人關(guān)注 國內(nèi)報(bào)道較少 因移植物抗宿主病不易診斷 發(fā)病后迅速惡化致死 故實(shí)際患病人數(shù)可能要比已知病人更多 對于移植物抗宿主病確切的發(fā)病機(jī)理 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 發(fā)病主要與受者的免疫狀態(tài)和供者的HLA抗原相關(guān) 近年來 有許多非免疫損害病人發(fā)生移植物抗宿主病的報(bào)告已被公認(rèn) HLA定型調(diào)查表明 此類患者大多是HLA單倍型雜合子 R ab 而供者是HLA 人類白細(xì)胞抗原 單倍型純合子 D aa 并與患者的一個(gè)單倍型相同 當(dāng)供者的單倍型與受者 R ab D aa 相同時(shí)干擾阻礙了受者的免疫系統(tǒng) 使其不能識(shí)別供者的細(xì)胞為外來物 也就不排斥 供者細(xì)胞得以在受者體內(nèi)增殖 但移植物卻視宿主細(xì)胞為外來物 對受血者組織抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng) 大量破壞受者體內(nèi)造血系統(tǒng) 消化系統(tǒng)等組織細(xì)胞 產(chǎn)生致命的抗宿主反應(yīng) 已報(bào)告的移植物抗宿主病的病例 由親屬供血者引發(fā)者居多 因供者若是受者的親屬 單倍型相同 R ab D aa 的可能性明顯增大 Petz等統(tǒng)計(jì)15例移植物抗宿主病 7例是親屬供者 13例為單倍型純合子 有人認(rèn)為 日本的高發(fā)病率 與用親屬作供者基因同質(zhì)性較高有關(guān) 有關(guān)專家通過進(jìn)一步研究證明 第二代血親供者 如 外 祖父母 外 孫子女等 比第一代血親供者 兄 弟 姐 妹 危險(xiǎn)更大 獻(xiàn)血法第十五條規(guī)定 為保障公民臨床急救用血的需要 國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者儲(chǔ)血 動(dòng)員家庭 親友所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血 目前 由于移植物抗宿主病無有效療法 故強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主 而輸親屬的血發(fā)生移植物抗宿主病可能性大 為了保險(xiǎn)起見 應(yīng)減少或避免使用親屬供者的血 這與獻(xiàn)血法的規(guī)定并無矛盾 親屬獻(xiàn)的血可輸給其他人 患者可輸注其他人獻(xiàn)的血 補(bǔ)充 2 為什么盡量不輸新鮮血 眾多學(xué)者認(rèn)為 輸新鮮血 4天內(nèi) 因其含有大量存活淋巴細(xì)胞 增加發(fā)生移植物抗宿主病 TA GVHD 的危險(xiǎn) Takahashi等總結(jié)了51例移植物抗宿主病病人 發(fā)現(xiàn)在46例輸注96小時(shí)的血液 其中38例輸注的血液24小時(shí) 日本31例中29例 94 使用了新鮮血 慣用新鮮血 可能是日本高發(fā)病率的促發(fā)因素之一 而輸3天以內(nèi)的血 還有傳染梅毒的可能 因?yàn)槊范韭菪w在體外4 可生存48 72小時(shí) 目前 對新鮮全血缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)輸血的目的不同 新鮮全血的含義也不同 如果輸血的目的是糾正血液運(yùn)氧能力不足和補(bǔ)充血容量 可用保存期內(nèi)任何一天的紅細(xì)胞及血容量擴(kuò)充劑就能滿足 如果輸血的目的是為了補(bǔ)充血小板和粒細(xì)胞 則8 12小時(shí)之內(nèi)的離體血才算新鮮 但所含血小板和粒細(xì)胞不純不濃 達(dá)不到治療作用 補(bǔ)充 3 輸什么血液 或成分 至今還未見引起移植物抗宿主病的報(bào)告 臨床輸注新鮮全血 紅細(xì)胞 血小板 粒細(xì)胞 新鮮血漿發(fā)生移植物抗宿主病 TA GVHD 均已有病例報(bào)告 目前唯輸注新鮮冰凍血漿 FFP 冷沉淀未見引起移植物抗宿主病的報(bào)告 這可能與新鮮冰凍血漿經(jīng)冷凍后淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少有關(guān) 血液 或成分 導(dǎo)致移植物抗宿主病的危險(xiǎn) 與其含存活淋巴細(xì)胞數(shù)目相關(guān) 謝謝 祝大家身體健康